KESIAPAN

MENUJU IMPLEMENTASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Dr. UMBU MARISI, MPH

PT ASKES (Persero)
 AGENDA

Kondisi dan permasalahan

Konsep penyelenggaraan
jaminan kesehatan nasional

Komitmen

2
2
 KONDISI MASYARAKAT
1. Peningkatan umur harapan hidup  Komposisi usia
peserta Askes: 57% berada diatas 40 th
2. Meningkatnya jumlah penderita penyakit kronis dan
degeneratif  Indonesia negara ke 4 terbesar penderita
DM
3. Pola hidup masyarakat berubah  fastfood
4. Tren biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat
5. Pengetahuan dan kemandirian pasien kaitan dengan
keterlibatan dalam upaya penyembuhan penyakitnya masih
rendah
6. Kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan
kesehatan masih terbatas  aspek pembiayaan

3
3
PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK
UMUR

JUMLAH
JUMLAH PESERTA
PESERTA ASKES
ASKES :: 16.528.430
16.528.430 JIWA
JIWA
 USIA ≥ 40 TAHUN
 USIA ≥ 40 TAHUN :: 9.507.098
9.507.098 JIWA (57.41 %)
JIWA (57.41 %)
4
4
 KONDISI PELAYANAN
1. KESEHATAN
Distribusi fasilitas kesehatan tidak merata
2. Distribusi tenaga dokter yang tidak merata
3. Peningkatan status RS yang menyebabkan struktur
pelayanan kesehatan berjenjang menjadi tidak optimal
4. Pemanfaatan standar dalam pelayanan kesehatan belum
menjadi acuan secara optimal
5. Perilaku pelayanan kesehatan masih berorietansi pada
upaya kuratif
6. Pelayanan dasar belum berjalan optimal terutama aspek
promotif dan preventif
7. Penetapan tarip pelayanan kesehatan yang beragam

5
5
PERJALANAN PANJANG ASKES
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy
Cita-cita: Asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
BPJS
KESEHATAN

Tahun 1992
PP 69/1991 dan PP 6/1992 Tahun 2014
BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun UU 24 tahun 2011
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Peserta : Peserta Askes,
dan Badan Usaha Lainnya Jamkesmas, TNI/POLRI,
Sistem : Managed Care PT ASKES Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care

Tahun 1968
Keppres 230/1968 PHB
Peserta : PNS, P Pensiun
Sistem : Reimbursement Tahun 1984
PP 23/1984
Peserta : PNS, Penerima Pensiun
BPDPK Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Sistem: Managed Care
6
6
 TRANSFORMASI PT ASKES
AUDIT:
Tahun 2013 dilakukan audit terhadap PT Askes oleh auditor
independen

PEMBUBARAN:
Tanggal 31 Desember 2013 dilakukan RUPS Luar Biasa
untuk membubarkan PT Askes tanpa likuidasi

PEMBENTUKAN:
Tanggal 1 Januari 2014 dilakukan Pembentukan BPJS Kesehatan dan
penetapan modal awal BPJS oleh Menteri Keuangan

MODAL AWAL:
Pemerintah menyerahkan penyertaan modal Pemerintah
paling banyak Rp 2 T

7
7
 TRANSFORMASI PT ASKES
ORGANISASI:
Perubahan struktur organisasi dan pemantapan organisasi
pada tingkat kabupaten / kota

SDM:
Penambahan jumlah dan peningkatan kompetensi serta
kualitas SDM

KEBIJAKAN:
Penetapan kebijakan dalam aspek manajemen kepesertaan,
pelayanan kesehatan dan keuangan

SISTEM INFORMASI:
pemantapan aplikasi dan perluasan jaringan sistem
informasi

8
8
 TRANSFORMASI
PROGRAM 2019
?
2016
201 U
5 C
201
SWASTA,
4 UMUM
BUMN/BUMD
201 SWASTA,
3 JAMSOSTEK, JAMKESDA
TNI/POLRI UMUM
AKTIF,
201 SWASTA ,
2 JAMKES UMUM
MAS
ASKES PNS,
PENSIUNA
N
PNS/TNI/PO
LRI
VETERAN

9
3
9
 TUGAS BPJS KESEHATAN

Menyelenggarakan program jaminan

kesehatan secara komprehensif sesuai
kebutuhan medis bagi seluruh rakyat
Indonesia termasuk orang asing yang
berdomisili di Indonesia lebih dari 6
bulan

10
10
 FILOSOFI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial
di bidang kesehatan untuk menjamin
pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang
layak melalui penerapan sistem kendali biaya
dan kendali mutu, dan diselenggarakan
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan
ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah
Republik Indonesia
(Kemkes
RI)

11
11
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif meliputi
promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahan penyakit),
kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif (pemulihan
kesehatan)
• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar di
Puskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakit
rujukan tertinggi
• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhan medis
termasuk cuci darah dan operasi jantung

12
13
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
• Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep
“Managed Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan
yang mengacu pada azas “kendali mutu dan kendali biaya”

• Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan

pelayanan kesehatan yang rasional dan effisien

13
14
 MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PELAYANAN Pelayanan berbasis

Skrining kesehatan
PROMOTIF Kedokteran Keluarga
Paguyuban Risiko Tinggi terutama Promotif
& &Preventif
Penyakit Kronis
PREVENTIF
Media Promosi Kesehatan Imunisasi

KUALITAS HIDUP YANG

LEBIH BAIK

Pelayanan Kesehatan PELAYANAN Pelayanan Pemulihan

di PPK KURATIF Kesehatan di PPK
&
REHABILITATIF

14
15
 HUBUNGAN ANTAR
PIHAK
PESE
RTA
Pembayaran premi Taat prosedur dan
ketentuan
BPJS
KES

- Pengelolaan Premi
MANAGED
- Pelayanan peserta CARE - Doctor-patient Relationship
Penanganan Keluhan - Pelayanan komprehensif

PROV
Pembiayaan prabayar, IDER
Pelayanan bermutu dan
paket terkendali

15
16
 MANAGED CARE DALAM
JKN
Efisi
…Asas manfaat merupakan
en asas yang bersifat operasional,
menggambarkan pengelolaan
Efek
tif yang efisien dan efektif.

(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)

Sustainabilitas Keberlangsungan
Program Jaminan Kesehatan
Azas kendali mutu
dan kendali biaya

16
17
 MANAGED CARE DALAM
 JKN
Fasilitas kesehatan adalah fasilitas kesehatan
milik Pemerintah / swasta yang bekerjasama
BPJS  perlu dilakukan seleksi provider
mengacu pada standar credentialling dan
standar mutu
 Pelayanan dasar berbasis kedokteran keluarga
dengan melaksanakan konsep gatekeeper
mengutamakan upaya promotif & preventif;
 Sistem pelayanan terstruktur berjenjang dengan
pola rujukan dan rujuk balik (referral system)

17
18
 MANAGED CARE DALAM
 JKN
Daftar dan Plafon Harga Obat yang dijamin
BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan
perundangan
 Pembiayaan berdasarkan “prospective
payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs
 BPJS melakukan Utilization Review secara
berkala
 BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan Medik

18
19
 PELAYANAN TERSTRUKTUR
BERJENJANG d
red ure
ctu re uc
t
stru y Ca S tr
Un Pri mar Tertiary
Ca dary

Secondary
Sel
on
re

f
Car
Sec

Primary Care
PEL BERBASIS KED
Tertiary Care KELUARGA
Self Care

19
20
19
 KONSEP GATEKEEPER
Gatekeeper concept dalam managed care dapat
didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter pada
pelayanan dasar yang berwenang mengatur
pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus
bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan
kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.
• Pelayanan sesuai kebutuhan
Dokter Keluarga medik peserta dan holistik
sebagai • Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini
Gatekeeper • Personalisasi layanan  hubungan dokter
– pasien/keluarga

20
20
21
 PELAYANAN DASAR
BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA

●
Meningkatkan pelayanan kepada peserta
secara komprehensif dengan penekanan
pada upaya promotif dan preventif
●
Meningkatkan hubungan dokter dan pasien
menjadi lebih optimal  kendali mutu
●
Meningkatkan peranan dan tanggungjawab
Dokter Keluarga dan Puskesmas sebagai
Gate – keeper  kendali biaya
●
Meningkatkan kepuasan peserta

21
22
PELAYANAN LANJUTAN

●
Meningkatkan pelayanan spesialistik dan sub
spesialistik secara berjenjang termasuk rujuk
balik
●
Meningkatkan pelayanan sesuai standar yang
ditetapkan
●
Meningkatkan upaya pelaksanaan “patient
safety”
●
Meningkatkan rasionalisasi pelayanan
kesehatan
●
Meningkatkan kepuasan peserta

22
22
 PEMBIAYAAN
1. BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi fasiltias kesehatan
2. Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan medis peserta, BPJS memberikan kompensasi
3. Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards
dapat dikenakan urun biaya
4. Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapat melalui
asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih
5. Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai yang
dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturan perundangan

23
23
 PEMBIAYAAN
●
RJTP: Kapitasi
PEL DASAR ●
RITP: CBGs

●
RJTL: CBGs
PEL SEKUNDER ●
RITL: CBGs

●
CBGs
PEL TERTIER ●
CBGs

24
24
 FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN
1. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentingan
untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional dengan konsep managed care
2. Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan
3. Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan dan SDM
4. Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan kesehatan
terstruktur (sistem rujukan) terutama menyangkut kepentingan
dan kebutuhan medis pasien
5. Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatan
dengan seluruh stakeholders

25
25
TERIMA KASIH