Chronic Kidney Disease on

Hemodialisis
Anemia
DPJP : dr. Sang Ayu, Sp. PD

Disusun oleh : dr. Lingkan Bimoro

Identitas Pasien
• Nama : Tn. IM
• Usia : 63 tahun
• Tanggal lahir : 12 Februari 1955
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Sudimara Selatan, Ciledug, Tangerang.
• No. RM : 000246xx
• Pekerjaan : pensiun
Anamnesis

Keluhan Utama

• Lemas sejak satu minggu SMRS.

RPS

• Lemas dirasakan sejak satu minggu SMRS, dirasakan perlahan-lahan, pucat,

seperti mau pingsan. Lemas disertai mata berkunang-kunang dan kepala
pusing. Lemas dirasakan di seluruh tubuh, tidak ada lumpuh sebelah anggota
gerak badan secara tiba-tiba. Sebelumnya pasien makan secara teratur, tidak
puasa maupun membatasi makan. BAB hitam disangkal dan BAK tidak ada
keluhan, serta tidak ada keluhan keluar darah dari tubuhnya.
• Pasien mengeluh mual namun tidak muntah. Keluhan sesak disangkal, bengkak
pada tubuh disangkal, nyeri pada anggota gerak disangkal, gatal disangkal,
maupun penurunan kesadaran disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat DM (+) sejak tahun 2013

• Riwayat kaki diabetic tahun 2013
• Riwayat hipertensi (+) sejak satu tahun yang lalu
• Riwayat penyakit ginjal (+) sejak satu tahun yang
lalu
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat asma, TB paru, sakit maag (-)
Riwayat Pengobatan

• Pengobatan DM dimulai sejak tahun 2013, dulu pernah dengan

insulin namun sekarang dengan obat-obatan saja, Metformin
3x500 mg, Gliquidone 2x30mg
• Kaki pasien pernah dibersihkan dari luka akibat DM, disarankan
untuk amputasi namun pasien menolak. Sekarang luka sudah
membaik, kulit terasa kering dan dapat digerakkan.
• Pengobatan hipertensi sejak satu tahun yang lalu dengan
Amlodipin 1x10 mg, Candesartan 1x16 mg.
• Pengobatan penyakit ginjal dengan Furosemide 3x1, Asam folat
1x1, Natrium bikarbonat 3x500mg , Clonidine 3x0,5mg, Calporosis
D 3x1 tab. Pasien juga rutin melaksanakan hemodialisa di Klinik
Avio, Ciledug, setiap hari Senin dan Kamis.
Riwayat Keluarga

• Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat DM,
HT, Asma pada keluarga disangkal.

Riwayat Pekerjaan dan Lingkungan

• Pasien sudah tidak bekerja. Sekarang hanya rutin HD di Ciledug

diantar keluarganya.

Riwayat Kebiasaan

• Kebiasaan merokok disangkal, minum alkohol disangkal, minum

kopi disangkal, minum obat-obat pegal linu atau obat warung
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
KU
• KU tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis

Tanda vital :
• TD : 145/80 mmHg
• HR 88 x/menit
• Suhu : 36,8ºC
• RR : 22x/menit

Status generalisata :
• Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Leher : KGB tidak membesar
• Jantung : BJ I/II regular, murmur (-) gallop (-)
• Paru : vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : supel, BU (+), normal, nyeri tekan epigastrium (-)
• Ekstremitas : akral hangat, oedem tungkai -/-, ulkus (-), kulit kaki tampak hiperpigmentasi dan kering
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 11 Juli 2018
Darah Lengkap   Hitung Jenis  
Hemoglobin 5.8 Basofil 0
Hematokrit 16 Eosinofil 5
Neutrofil Segmen 57
Eritrosit 1.87
Limfosit 31
Leukosit 5.600
Monosit 7
Trombosit 208.000
Elektrolit  
Laju Endap Darah 81 Natrium 142
MCV 87 Kalium 3.5
MCH 31 Klorida (Cl) 97
MCHC 36 Kalsium Ion 1.09
Laboratorium tgl 11 Juli 2018
Fungsi Ginjal  
Ureum 55
Kreatinin 7.2
Glukosa Sewaktu 109
HbsAg Non reaktif
Anti HCV kualitatif Non reaktif
PT 11.4
APTT 43.9
Laboratorium tgl 15 Juli 2018
Hematologi Rutin   Hitung Jenis  
Hemoglobin 8.6 Basofil 0
Eritrosit 2.94 Eosinofil 1
Hematokrit 27 Neutrofil Segmen 84
Leukosit 9.400 Limfosit 11
Trombosit 236.000 Monosit 4
Rontgen thoraks tgl 11 Juli 2018
 
Pemeriksaan Foto Thoraks AP
Trakea di tengah.
Cor :
Apeks jantung bergeser ke laterokaudal
Tampak elongasio aorta
Pulmo:
Corakan bronkovaskuler meningkat
Kontur diafragma baik
Sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip
Kesan: cardiomegaly (LV) disertai elongasio aorta
EKG tgl 11 Juli 2018
Kesan : sinus reguler,
HR 78x/menit,
gelombang P normal,
interval PR normal,
kompleks QRS normal,
abnormalitas segmen
ST dan gelombang T
tidak ada.
Diagnosis

Diagnosis • CKD on HD
utama:
Diagnosis • Anemia
• Hipertensi
Sekunder • DM
 Follow up tgl 12 Juli 2018
S
• Pasien masih mengeluhkan lemas, nafsu makan sekarang menurun. Mual (+), muntah
(-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

O
• KU tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
• TD 150/90 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,6ºC
• Mata : konjungtiva anemis +/+

A
• CKD on HD + Anemia + Hipertensi + DM
Follow up tgl 12 Juli 2018
P
• Transfusi PRC 1 bag/hari, target Hb 8 mg/dL • Konsul HD, HD di RSU Kota
(masuk PRC bag I)
• IVFD : Venflon
Tangerang jika memungkinkan 
• Metformin 3 x 500 mg dikonsulkan ke bagian HD dan
• Furosemide 3 x 1tab mendapat jadwal hari Selasa, 17 Juli
• Asam folat 1 x 1 mg 2018, dan saran transfusi PRC
• Natrium bicarbonate 3x500mg 250cc/hari.
• Clonidine 3x0,15mg • KIE tentang kondisi pasien
• Candesartan 1x16mg
• Rencana pulang sebelum Senin, 16
• Calporosis D 3x1
• Gliquidone 2x30mg Juli 2018 agar dapat HD hari Senin di
Klinik Avio, Ciledug.
Follow up tgl 13 Juli 2018

S O A P
pasien masih Cm, TD 130/90
mmHg, HR CKD on HD Terapi lanjut
merasa lemas
84x/menit, RR
18x/menit, Suhu 37ºC
Anemia + HT Masuk bag II
+ DM PRC, dengan
Mata: konjungtiva
anemis +/+, target Hb
8mg/dL
Follow up tgl 14 Juli 2018

S O A P
CKD on Terapi lanjut
lemas dirasa TD 160/90 mmHg, HD
berkurang, HR 84 x/menit, RR
22x/menit, Suhu Masuk PRC bag III
36,5ºC Anemia +
mual (+), HT + DM
muntah (+), isi Extra Ranitidin 1x1
cairan amp
Mata : konjungtiva
anemis +/+ Extra
Ondansentron 1x1
amp
Follow up tgl 16 Juli 2018

S O A P
sudah TD 150/90 mmHg , Acc pulang
CKD on HD
membaik, HR 88 x/mnt, RR 22 (Hb 8,6)
lemas (-), mual x/mnt, Su 36,8ºC
(-), muntah (-)
Anemia + Terapi rutin
Mata : HT + DM lain
konjungtiva dilanjutkan
anemis +/+
Chronic Kidney Disease (CKD)
• Menurut KDIGO 2012, CKD adalah abnormalitas dari struktur maupun
fungsi ginjal lebih dari 3 bulan dengan implikasi untuk kesehatan.

Gambaran sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

klinis

sindroma uremia

gejala komplikasinya.
CKD
Penunjang Lab : ureum meningkat, creatinine serum
meningkat, hiperkalemia atau bikarbonat
menurun, Hipoalbuminemia, profil lipid buruk

Urinalisa : eritrosit dalam urin, leukosit dalam

urin, proteinuri

Rumus fungsi ginjal

( [ 140 −𝑢𝑠𝑖𝑎 ] 𝑥 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑔 )
 

𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑥 72
Kriteria CKD
Marker kegagalan Albuminuria (AER >30mg/24 jam; ACR > 30
ginjal mg/g [>3mg/mmol])
Abnormalitas pada sedimen urin
Abnormalitas pada elektrolit karena
penyakit tubular
Abnormalitas pada struktur ginjal dengan
imaging
Adanya riwayat transplantasi ginjal
Penurunan GFR GFR <60 ml/min/1.73m2 (Kategori GFR
terlampir)
Kategori CKD
Kategori GFR GFR (ml/min/1.73m2) Keterangan
G1 ≥ 90 Normal
G2 60 - 89 Ringan
G3a 45 – 59 Ringan-sedang
G3b 30 – 44 Sedang-berat
G4 15 – 29 Berat
G5 < 15 Gagal ginjal

Kategori AER ACR Keterangan

(mg/hari) (mg/mmol) (mg/g)

A1 <30 <3 <30 Normal –

Ringan
A2 30 – 300 3 – 30 30 – 300 Sedang
A3 >300 >30 > 300 Berat
Prognosis CKD
Permasalahan
• Apa saja indikasi HD?
• Apa saja tata cara untuk HD?
• Apa hubungan Diabetes Melitus dan CKD?
Hemodialisis
• Hemodialisis intermiten (IHD) adalah teknik yang paling sering digunkan.
Digunakan teknik mesin yang konvensional sehingga relatif lebih mudah dan
murah. Yaitu antara 4-6 jam, 3-6 kali/minggu. Di Indonesia hemodialisis dilakukan
2 kali seminggu dengan setiap hemodialisis dilakukan selama 5 jam.

Indikasi GFR < 15 ml/min/1.72m2

Hemodialisis KU buruk dan gejala klinis nyata
K serum > 6mEq/L
Ureum darah >200mg/dL
pH darah <7.1
Anuria berkepanjangan >5 hari
Fluid overloaded
DLC AV fistula Graft
• Paling sering vena • Paling baik untuk • Tidak adanya vena
jugularis, lalu long-term yang dapat diakses
subclavia, vena • Jarang menginfeksi untuk pemasangan
femoralis. kateter
• Bisa untuk emergency • Bisa sintesis, bisa
maupun elektif autogenous
Diabetes Melitus dengan CKD
• Disfungsi endotel
DM • Peningkatan permeabilitas kapiler

• GFR meningkat
Kompensasi • Albuminuria belum nyata
• Gejala (-)

Dekompensas • GFR menurun, kurang dari 40

i • Gejala klinis (+)

CKD
 Anemia pada CKD
ESA Transfusi Lain-lain
• Erythropoietin- • PRC berisi eritrosit, • pemberian vitamin
stmulating agent (ESA) trombosit, leukosit, B12, dan asam folat.
seperti epoetin alfa dan sedikit plasma. • Pemberian suplemen
atau darbepoetin alfa. Nilai hematokritnya 60- besi
Dengan 70%.
penatalaksanaan • Untuk pembawa
eritropoietin, target Hb oksigen saja.
adalah 10-12g/dL. • Sesuai kondisi klinis
• , 1 unit PRC = Hb
sekitar 1gr/dL atau
hematokrit 3-4%
 Hipertensi pada CKD
• Sebagian besar pasien CKD memerlukan agen antihipertensi sebanyak
2 atau lebih.

Antagonis
ACE-I dan Alfa-
aldostero Diuretik CCB
ARB agonis
n
Candesartan Tiazid Dihidropiridin Clonidine

spironolakto
n
Ramipril, Non-
Furosemid Methyldopa
Captopril dihidropiridin
Tatalaksana Lain

• Pasien juga diberikan Calporosis D 3x1 tab, sebagai calcium

carbonate
• Pasien juga diberikan Natrium bicarbonate 3 x 500mg untuk
menurunkan asam lambung

Edukasi

• Kendali intake untuk BMI yang baik,

• Natrium <2gr/hari
• Olah raga
• Berhenti merokok, alkohol.
 Daftar Pustaka
1. Pradeep A. Chronic Kidney Disease. Medscape References [updated 17 th July 2018; cited at 20th July
2018] Available: https://emedicine.medscape.com/article/238798-overview
1. KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcome. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2013 (3);1:
5-14
1. KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcome. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in
Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2012 (2) ;4: 283-7
1. KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcome. KDIGO Clinical Practice Guideline for the
Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2012
(2);5: 341-2
1. Ketut S. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Interna Publishing 2009.
Hal. 1035-40.