LAPORAN JAGA

7 Januari 2020

DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE

MEDICAL SCHOOL OF SULTAN AGUNG ISLAMIC
UNIVERSITY
2020
 Identitas Pasien
Nama pasien : Tn AM
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Kalideres Jakarta
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruang : Baitul Izzah II
No. RM : 01407885
Tanggal Masuk : 7/3/2020
Tanggal Keluar :-
Status Pasien: JKN non PBI
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri Pada Perut
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : nyeri pada perut

Onset : 1 hari smrs
Kuantitas : Nyeri terus menerus
Kualitas : Nyeri seperti terbakar di ulu hati
Faktor memperberat dan memperingan: -
Lokasi : bagian epigastrium
Gejala lain : menggigil, lemas, mual
Kronologi:
Pasien datang ke RS Islam Sultan Agung Semarang diantara ibunya dengan keluhan pada perut, nyeri dirasakan di
uluhati. Sebelumnya beberapa hari terakhir pasien suka makan telat dan begadang, pasien memiliki riwaya maag, DM
(-), hipertensi (-). Pasien juga mengeluh menggigil, lemas dan mual
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah mengeluh seperti ini
Riwayat HT-
Riwayat PJK (-)
Riwayat Maag (+)
Riwayat DM (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat hepatitis B (-)
Riwayat Penyakit trauma (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN Non PBI
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : lemas

◦ Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 129/81 mmHg
Nadi : 72x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
Laju Pernapasan : 22 x/minutes
Suhu : 36,6 o C
Kulit : gatal (-), pucat (-).
Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata :
◦ pandangan kabur (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung :
◦ simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut :
◦ sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher :
◦ deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
Ekstremitas :
◦ akral dingin (-), oedem (-), reflex fisiologis (+), reflex patologis (-), jaundice (-), ulkus (-)
Pemeriksaan Fisik
PF thorax – Paru-paru
INSPEKSI ANTERIOR
Statis RR :22 x/min, Hiperpigmentasi
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapsan (-), retraksi
ICS (-)
PALPASI
Nyeri (-), ekspansi dada D=S
PERKUSI Redup (D), sonor (S)
AUSKULTASI Fremitus vokal D=S
POSTERIOR
RR : 22 x/min, Hiperpigmentasi
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
.
Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapsan (-), retraksi
ICS (-)
Nyeri (-), ekspansi dada D=S
Redup (D), sonor (S)
Fremitus vokal D=S
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PF jantung
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR : 76 x/menit
 PF abdomen

INSPEKSI
Tampak datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Timpani, shifting dullness (-) Hepar : pekak(+), liver dbn, massa (-)
Pekak sisi (-) Lien : dbn

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Massa (-), nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (+) pada ulu hati , hepar tidak
teraba membesar, lien dan ginjal tidak
teraba.
PF Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratory 7/3/2020 Normal Value

Examination
HEMATOLOGY
Hemoglobin 14,3 11,7 - 15,5 g/dl
Hematocrit 42,1 % (L) 33 – 45 %
Leucocyte 5,97 ribu/uL (H) 3.6 – 11 ribu u/L
Trombocyte 296 ribu/Ul 150 – 440 ribu/uL
Golongan Darah o/ +
Laboratory 7/3/2020
Examination
KIMIA dan IMUNOSEROLOGI

SGOT 24

SGPT 36

Hbs Ag Kualitatif Non Reaktif

 Data Abnormalitas
Anamnesis :
1. Nyeri ulu hati Lab
2. Mengigil
3. Lemas SGOT 24
4. mual SGPT 36
Pemeriksaan Fisik Hbs Ag Kualitatif : non
6. Nyeri ulu hati (+) reaktif
 DAFTAR MASALAH

1. gastristis
gastritis
Assessment : Ip Mx :
Organ target : lambung monitoring KU dan TTV
Ip Dx :
Tes darah lengkap Ip Ex :
Ip Tx : Menjelaskan tentang penyakitnya
Non Pharmacology Diet rendah asam dan mengatur pola makan
Diet rendah asam
Pola makan teratur

Pharmacology
Omeprazol trial iv
TERIMA KASIH