BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 22 Februari 2021
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI21004206/1198225

Nama : Tn. SBP
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Talang Kemang, Rantau Bayur, Banyuasin
MRS bangsal : 22 Februari 2021 (16.00 WIB)
Komering 1.1 kamar 5 bed 2
MRS IGD : 21 Februari 2021 (01.35 WIB)
 KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)

Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

BAB kehitaman sejak 2 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Pasien mengeluh perut terasa membesar, mual ada,
muntah tidak ada, nafsu makan pasien menurun, pasien
merasa cepat kenyang ketika makan, nyeri perut tidak ada,
sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, sembab di kelopak
mata saat bangun tidur di pagi hari tidak ada, keluhan gusi
berdarah tidak ada, BAK seperti teh tidak ada, BAB hitam
seperti kecap tidak ada. Sembab pada kedua tungkai tidak
ada. Pasien belum berobat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 hari SMRS
 Pasien merasa perut terasa semakin membesar, pasien tidak nafsu makan,
Mual ada, muntah hitam tidak ada, badan kuning ada, demam tidak ada.
Sesak nafas tidak ada, nafsu makan menurun ada, berat badan turun tidak
ada, batuk tidak ada, sembab di kelopak mata saat bangun tidur di pagi hari
tidak ada, Sembab dikedua tungkai tidak ada. BAB hitam seperti kecap ada,
konsistensi lembek, banyaknya lebih kurang 1 gelas belimbing, frekuensi 1x
sehari, BAK tidak ada keluhan. Pasien masih belum berobat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 hari SMRS
Pasien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba, pasien tidak
dapat diajak bicara, kelemahan sesisi anggota tubuh tidak ada, kejang tidak
ada, sakit kepala hebat tidak ada, perut terasa semakin membesar, pasien
tidak nafsu makan, Mual ada, muntah hitam tidak ada, badan kuning ada,
demam tidak ada. Sesak nafas tidak ada, nafsu makan menurun ada, berat
badan turun tidak ada, batuk tidak ada, sembab di kelopak mata saat
bangun tidur di pagi hari tidak ada, BAB hitam seperti kecap tidak ada.
Sembab dikedua tungkai tidak ada. Pasien kemudian berobat ke RSUD
Banyuasin, dilakukan pemeriksaan rontgen dan darah, pasien dicurigai
mengalami penurunan kesadaran karena gangguan hati, pasien kemudian
dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat sakit darah disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat stroke tidak ada
Riwayat BAB hitam sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit hati sebelumnya disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat sakit darah disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat stroke tidak ada
Riwayat BAB hitam sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit hati sebelumnya disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang petani, dengan penghasilan

2.000.000/bulan dan memiliki 2 orang anak.
Kesan ekonomi kurang.
Riwayat minum jamu pegal linu ada, pasien biasa minum
seminggu sekali sebanyak 1 gelas, selama lebih kurang
10 tahun terakhir
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat merokok disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : Somnolen
TD : 110 / 70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 ºC
TB : 165 cm
BB : 50 kg
IMT : 18,4 kg/m² kesan: underweight)
LP : 103 cm ?
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+/+),

atropi papil lidah (-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Cor : BI I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikular (+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, hepar dan lien tidak teraba, shifting
dullness (+)

Ext : palmar eritem (-/-), pitting edema (-/-)

 PENATALAKSANAAN IGD

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet cair via NGT
• Edukasi : mengenai penyakit dan tindakan serta terapi
yang akan dilakukan
• Balans cairan negatif
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis
• IVFD aminoleban 1 gr dalam D5% 500 cc habis dalam 24 jam
• Drip omeprazole 40 mg dalam D5% 100 cc habis dalam 5 jam
selama 72 jam
• Inj asam tranexamat 3 x 500 mg
• Inj Furosemid 20 mg Setiap 24 jam
• Spironolakton 100 mg Tab Setiap 8 jam
• Ceftriaxon 2x1g IV
• Curcuma Tab Setiap 8 jam
• Propanolol 10 mg Tab setiap 12 jam
• Lactulosa 15 cc syp Setiap 8 jam
• Inj. Omeprazole 2x20 mg IV
• Sucralfat 4x1c
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 130 / 90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 ºC
TB : 165 cm
BB : 50 kg
IMT : 18,4 kg/m² kesan: underweight)
LP : 103 cm ?
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+/+),

atropi papil lidah (-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX : spider naevi (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II, batas jantung kanan LS
dekstra,batas kiri ICS VI LMC sinistra 2 jari lateral
A : HR 100 kali/menit, reguler, S1 dan S2 normal,
murmur (-), gallop (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A :Vesikuler (+) ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler (+) Ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : cembung, kolateral vena (-) venektasi (-), striae (+)
P: tegang, hepar tidak teraba, lien tak teraba,
P : timpani, shifting dullness (+)
A : Bising usus (+) normal
Foto Klinis Pasien
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), palmar eritem (-), edema (-),
Pembesaran KGB aksilla (-) tattoo(-)

 Inferior:
Akral hangat,edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-), Tatto(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH,
tanggal 21-02-2021
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 21 Februari 2020

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 100 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,12 det
 QRS kompleks 0,06 det
 Segmen ST normal
 T inverted tidak ada
 R di V5 atau V6 + S di V1 < 35 :
LV strain (+) di II, III, AVF, V5 dan
V6
 Gelombang Q normal
 Kesan : Sinus Takikardia, LVH
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Thorax
(RSUD Banyuasin tanggal 22-02-2021)

• Kondisi foto baik

• Simetris kanan dan kiri
• Trachea ditengah
• Tulang-tulang baik
• Sela iga tidak melebar
• CTR > 50 %
• Difragma tenting (-)
• Sudut costofrenicus kanan
lancip dan kiri lancip
• Parenkim paru : infiltrat tidak
ada
• Kesan :Cardiomegaly,
subdiafragma proses paru
kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN, IGD RSMH,
tanggal 21-02-2021
Kesan :
Sirosis hepatis degenarasi maligna
Asites (+)
Multiple cholelithiasis, sludge gall bladder (+)
 PEMERIKAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH , tanggal 21 Februari 2021

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

• Hemoglobin: 9,2 g/dL
• Eritrosit : 2,59 jt/mm3 • Protein total: 7,2 g/dL
• Leukosit : 12.130 /mm3 • Albumin : 2,1 g/dL
• Hematokrit : 27 % • Globulin : 5,1 g/dL
• Trombosit : 119.000 /µL • BSS : 123 mg/dL
• MCV : 104,6 • Gamma GT : 148 mg/dL
• MCH : 36 • AFP : 6842,54 mg/dL
• MCHC : 34
• DC : 0/1/70/21/8 Kesan : Hipoalbumin, gangguan
fungsi hati
 PEMERIKAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSUD Banyuasin , Tanggal 20 Februari
2021
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
• Hemoglobin: 10,3 g/dL GDS : 123 mg/dl
• Eritrosit : 2,8 jt/mm3 Natrium : 136 mmol/L
• Leukosit : 15.000 /mm3 Kalium : 4,5 mmol/L
• Hematokrit : 28,4 % Bilirubin Total : 3,6 mg/dL
• Trombosit : 145.000 /µL Bilirubin Direk : 2,0 mg/dL
• MCV : 100 Bilirubin Indirek : 1,6
• MCH : 36,3 SGOT : 224
• MCHC : 36,3 SGPT : 168
• DC : 69/22/8/1/0 Ureum : 49
Kreatinin : 0,8
Kesan : Peningkatan Bilirubin,
Peningkatan Enzim Hati
 DAFTAR MASALAH

1. Sirosis hepatis degenerasi maligna

2. Hepatitis B Kronis
3. Kholelitiasis Multiple
4. HHD kompensata
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Asites ec Sirosis hepatis degenerasi maligna

Dari anamnesis didapatkan perut semakin membesar sejak
1 bulan SMRS, mual, rasa cepat kenyang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, thorak : spider nevi (-),
Abdomen : cembung tegang, asites (+).
Pada pemeriksaan penunjang USG abdomen didapatkan
kesan : Asites.kami pikirkan sirosis hepatis degenerasi
maligna.
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Hepatitis B
Dari anamnesis didapatkan perut semakin membesar sejak
1 bulan SMRS, mual, rasa cepat kenyang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, thorak : spider nevi (-),
Abdomen : cembung tegang, asites (+). , HBsAg Reaktif
Pada pemeriksaan penunjang USG abdomen didapatkan
kesan : Asites.kami pikirkan Hepatitis B.
 PENGKAJIAN MASALAH

3. Kholelitiasis Multiple
Dari anamnesis didapatkan nyeri perut kanan atas
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, thorak : spider nevi (-),
Abdomen : cembung tegang, asites (+). , HBsAg Reaktif
Pada pemeriksaan penunjang USG abdomen RSMH
didapatkan kesan : Asites.kholelithiasis multiple, sludge di
gall bladder
 PENGKAJIAN MASALAH

4. HHD Kompensata
Dari anamnesis tidak didapatkan keluhan sesak
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, thorak : spider nevi (-),
Abdomen : cembung tegang, asites (+). , HBsAg Reaktif
Pada pemeriksaan penunjang EKG RSMH didapatkan
kesan : Sinus Takikardia, LVH
Pada pemeriksaan Ro Thorax PA : Kesan :Cardiomegaly,
subdiafragma proses paru kanan
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Penurunan kesadaran ec ensefalopati hepatikum, Sirosis
hepatis dekompensata dengan degenerasi maligna, Hepatitis
B kronik, Kholelithiasis multiple, HHD kompensata

DIAGNOSIS BANDING

Penurunan kesadaran ec ensefalopati hepatikum, hepatoma,

Hepatitis B kronik, kholelithiasis multiple, HHD kompensata
Penurunan kesadaran ec ensefalopati hepatikum, Sirosis
hepatis dekompensata dengan degenerasi maligna, melena ec
gastritis erosif, Hepatitis B kronik, Kholelithiasis multiple, HHD
kompensata
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet hati III
• Edukasi : mengenai penyakit dan tindakan serta terapi
yang akan dilakukan
• Balans cairan negatif
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• IVFD Aminoleban gtt XX/m
• Inj Furosemid 20 mg Setiap 24 jam
• Spironolakton 100 mg Tab Setiap 8 jam
• Ceftriaxon 2x1g IV
• Curcuma Tab Setiap 8 jam
• Propanolol 10 mg Tab setiap 12 jam
• Lactulosa 15 cc syp Setiap 8 jam
• Inj. Omeprazole 2x20 mg IV
• Sucralfat 4x1c
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Pantau urin output 24 jam

• Cek Feses Rutin, Darah Samar, faal hemostasis
• HBeAg, HBV DNA, CEA
• CT scan abdomen
• Echocardiografi
• Endoskopi
• lapor divisi Gastroenterohepatologi
 PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH