CASE 1 : ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA

LANSIA DENGAN PERUBAHAN KARDIOVASKULER

Dosen Pengampu : Ns. Nourmayansa Vidya Anggraini M.Kep, Sp.Kep.Kom

Widya Novira Anwar 1701711064

Clara Widya Mulya 1710711070

Fenny Andriani 1710711077

Refiana Gunawan 1710711083

Siti Luthfia Awanda 1710711084

Annisa Hilmy Nurarifah 1710711087

KEPERAWATAN GERONTIK KELAS D

PREVALENSI
 STROKE

 HIPERTENSI

 LANSIA JATUH

Fenny Andriani 1710711077

• Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung koroner
dan kanker, baik di negara maju maupun negara berkembang.(Marsh&Keyrouz, 2010;
American Heart Association, 2014; Stroke forum, 2015).
• Menurut WHO, setiap tahun 15 juta orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar 5
juta menderita kelumpuhan permanen. Di kawasan Asia Tenggara terdapat 4,4 juta orang

PREVALENSI
mengalami stroke (WHO,2010).

STROKE
• Angka kejadian stroke didunia kira-kira 200 per 100.000 penduduk dalam setahun. Di
Indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke
dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal sedangkan sisanya mengalami cacat
ringan bahkan bisa menjadi cacat berat. (Pudiastuti,2011).
• Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki),
masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita stroke di
Indonesia adalah terbanyak dan menduduki urutan pertama di Asia. Jumlah kematian
yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua pada usia diatas 60 tahun dan
urutan kelima pada usia 15-59 tahun (Yastroki, 2012).
• Journal of the American Hearth (JAHA) 2016 menyatakan terjadinya peningkatan
individu yang berusia 25 tahun sampai 44 tahun menjadi (43,8%) (JAHA, 2016).
Prevalensi Stroke di Indonesia berdasarkan Hasil Riskesdas 2018

 Prevalensi Nasional (Indonesia)

2013 : 7 % 2018 : 10,9 %
 Daerah terrtinggi terkena stroke
2013 : Sulawesi Utara (10,8%)
2018 : Kalimantan Timur (14,7%)
 Daerah terendah terkena stroke
2013 : Papua (2,4%)
2018 : Papua ( 4,1 %)
1. Prevalensi stroke meningkat seiring
dengan bertambahnya usia.
2. Prevalensi stroke lebih tinggi pada
laki-laki dibanding perempuan.
3. Prevalensi stroke cenderung lebih
tinggi pada masyarakat dengan
pendidikan rendah (tidak atau belum
pernah sekolah) dan tidak bekerja.
4. Prevalensi stroke lebih tinggi di
perdesaan dibanding perkotaan.
• Hampir 1 milyar orang diseluruh dunia memiliki tekanan darah tinggi.
Hipertensi adalah salah satu penyebab utama kematian dini diseluruh dunia. Di
tahun 2020 sekitar 1,56 miliar orang dewasa akan hidup dengan hipertensi.

PREVALENSI
HIPERTENSI
Hipertensi membunuh hampir 8 miliyar orang setiap tahun di dunia dan hampir
1,5 juta orang setiap tahunnya di kawasan Asia Timur-Selatan. Sekitar sepertiga
dari orang dewasa di Asia Timur-Selatan menderita hipertensi (WHO, 2015).
• Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) tahun 2017 menyebutkan
bahwa dari total 1,7 juta kematian di Indonesia didapatkan faktor risiko yang
menyebabkan kematian adalah tekanan darah (hipertensi) sebesar 23,7%,
Hiperglikemia sebesar 18,4%, Merokok sebesar 12,7% dan obesitas sebesar
7,7%.
Prevalensi Hipertensi berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018
Berdasarkan diagnosis dokter
a. Daerah tertinggi terkena hipertensi ;
Sulawesi Utara (13,21 %)
b. Daerah terendah terkena hipertensi ;
Papua (4,39%)

Berdasarkan diagnosis atau minum

obat antihipertensi
a. Daerah tertinggi terkena hipertensi;
Sulawesi Utara (13,53 %)
b. Daerah terendah terkena hipertensi;
Papua (4,75%)
1. Prevalensi hipertensi meningkat seiring
dengan bertambahnya usia.
2. Prevalensi hipertensi lebih tinggi pada
perempuan dibanding laki-laki.
3. Prevalensi hipertensi cenderung lebih
tinggi pada masyarakat dengan
pendidikan rendah dan tidak bekerja.
4. Prevalensi hipertensi lebih tinggi di
perdesaan dibanding perkotaan.
a. Daerah terbanyak dengan angka
kejadian hipertensi berdasarkan hasil
pengukuran yaitu Kalimantan Selatan
(44,13 %), Jawa Barat (39,60) dan
Kalimantan Timur (39,30%).
b. Daerah dengan terendah angka kejadian
hipertensi yaitu Papua (22,22%).
c. Angka nasional nya (Indonesia) sebesar
34,1 %.
1. Prevalensi hipertensi meningkat seiring
dengan bertambahnya usia.
2. Prevalensi hipertensi lebih tinggi pada
perempuan dibanding laki-laki.
3. Prevalensi hipertensi cenderung lebih
tinggi pada masyarakat dengan
pendidikan rendah dan tidak bekerja.
4. Prevalensi hipertensi lebih tinggi di
perdesaan dibanding perkotaan.
 Nadzam (2009), melaporkan survei yang dilakukan oleh Morse pada tahun 2008 tentang
kejadian pasien jatuh di Amerika Serikat yang menunjukan 2,3-7% per 1000 lansia jatuh dari
tempat tidur setiap hari. Survey tersebut menunjukan bahwa 29-48% pasien mengalami luka
dan 7,5% dengan luka-luka serius.

LANSIA JATUH
PREVALENSI
Di Indonesia prevalensi cidera jatuh pada penduduk diatas usia 65 tahun tahun mencapai
30%, dan pada pasien lebih dari 80 tahun sebesar 50% setiap tahunnnya. Semakin meningkat
usia, risiko untuk jatuh juga semakin meningkat (Kemenkes, RI, 2018).

Frekuensi jatuh usia 65 tahun sekitar 28-35% atau 2-4 kali setiap tahunnya dan
meningkat di usia 70 tahun mencapai 32-42% jatuh sampai 5-7 kali. Lansia yang tinggal di
panti jompo lebih sering jatuh dari pada lansia yang tinggal di rumah yang mencapai 30-50%
setiap tahunnya dan meningkat 40% yang mengalami jatuh berulang. Insiden jatuh di
Indonesia sendiri terdapat 43,47% untuk lansia yang tinggal di panti, kejadian ini dalam 1
tahun terjadi sampai 1-2 kali (Darmojo, 2015, p. 179) dan (Nugroho, 2015, pp. 41-42).
STROKE
 PENGERTIAN
Siti Luthfia Awanda 1710711084
 STROKE
Stroke terjadi akibat pembulu darah yang
membawa darah dan oksigen ke otak mengalami
penyumbatan atau ruptur, kekurangan oksigen
menyebabkan fungsi control gerakan tubuh yang
dikendalikan oleh otak tidak berfungsi (American
Heart Association {AHA}, 2015)
Trombosis Embolisme

ETIOLOGI
Penyebab
STROKE
Pendarahan Lain
 FAKTOR RISIKO

Dapat Tidak dapat

dimodifikasi dimodifikasi

FAKTOR
1. Hipertensi 1. Usia RISIKO
2. Hiperkolesterolemia 2. Jenis kelamin STROKE
3. Diabetes Mellitus 3.Genetik
4. Obesitas 4.Ras dan etnik
5. Merokok
KOMPLIKASI STROKE

Perdarahan Edema Serebral

Aspirasi
Stroke Berulang
Komplikasi pada
jaringan yang Koma
terkena infark
Kematian

Potensial Komplikasi Lainnya

HIPERTENSI
 R TE NS I
HIPE

Hipertensi adalah peningkatan tekanan

darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan darah diastolik lebih dari 90
mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu lima menit dalam
keadaan cukup istirahat/tenang
(kemenkes RI,2013).
 Primer/idiopatik/ 1. Peningkatan konsumsi garam 5. Merokok
2. Stress 6. Kurang olahraga
Esensial 3. Obesitas 7. Minum alkohol
4. Hiperkolesterol 8. Minum Kopi

ETIOLOGI
HIPERTENSI

Pada hipertensi sekunder diketahui penyebab pastinya, seperti

Sekunder penggunaan esterogen atau penyakit pada ginjal. . Seperti penyakit

Renovascular Hypertention.
 FAKTOR RISIKO HIPERTENSI

Riwayat Stress
Diabetes
keluarga

usia Jenis Obesitas

kelamin

Etnis Penyalahgunaan
Nutrisi obat
 Komplikasi Hipertensi
Pada hipertensi berat yaitu apabila
tekanan darah diastolic sama atau
lebih besar dari 130mmHg,atau
kenaikan tekanan darah yang terjadi
secara mendadak, alat-alat tubuh
yang sering terserang hipertensi
antara lain: Mata : Berupa perdarahan
retina, gangguan penglihatan
sampai dengan kebutaan.
Pasien dengan hipertensi dapat
Ginjal : Berupa gagal ginjal
meninggal dengan cepat;
Jantung : Berupa payah
penyebab terserang kematian
jantung, jantung koroner.
adalah penyakit jantung,
Otak : Berupa pendarahan
sedangkan stroke dan gagal
akibat pecahnya mikro
ginjal sering ditemukan, dan
anerisma yang dapat
sebagian kecil pada pasien
menggakibatkan kematian,
dengan retinopati
iskemia dan proses emboli
RISIKO
JATUH
 Jatuh adalah kejadian yang tidak disadari
oleh seseorang yang terduduk di tempat yang
lebih rendah tanpa disebabkan oleh hilangnya
kesadaran, stroke atau kekuatan yang berlebihan
(boedhi-Darmojo, 2011).
Jatuh pada lansia sebagaian besar disebabkan
oleh kondisi lingkungan yang tidak
menguntungkan. Sebaliknya, penurunan pada
orang yang berusia lebih dari 75 tahun biasanya
dikaitkan dengan faktor obat dan terkait
penyakit (miller,2012).

RISIKO JATUH
Kecelakaan
Merupakan penyebab jatuh yang utama ( 30 – 50% kasus jatuh lansia ), Murni
kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung.

ETILOGI
LANSIA
JATUH
 KOMPLIKASI RISIKO JATUH

perlukaan baik pasien

disabilitas
jaringan lunak meninggal
(Penurunan
atau patah dunia.
mobilitas),
tulang,  

penurunan
sindroma status
kecemasan fungsional
setelah jatuh, /penurunan
kemandirian,
Asuhan keperawatan
KASUS:
Seorang lansia laki-laki berusia 78 tahun post stroke dan afasia sejak
2 tahun yang lalu. Lansia tinggal di panti jompo. Hasil pengkajian
perawat terhadap terhadap care giver : lansia sering marah-marah dan
melempar benda-benda di sekitarnya. Lansia kesal juka petugas tidak
paham apa yang diinginkan lansia. Care giver dan petugas panti
sering berkomunikasi dengan nada tinggi, cepat, berteriak dan
menggunakan kalimat yang panjang dengan posisi berdiri di samping
lansia. Lansia mengalami kelumpuhan di ekstremitas kiri, sehingga
banyak aktivitas lansia dibantu oleh care giver. Makanan disajikan
dipotong-potong kecil, lansia mampu makan walaupun agak lambat:
mandi, menggosok gigi dan berpakaian dibantu, biasanya lansia
didorong dengan kursi roda ke kamar mandi, care giver mengatakan
lansia memakai diapers karena sudah tidak bisa merasakan sensasi
ingiin berkemih atau BAB (Barthel Index : 5 : Katz Index : 1).
Care giver mengtakan lansia tidak mau mengikuti senam ataupun
kegiatan lain yang ada di panti. Lansia masih sering merokok jika
teman-temannya ada yang merokok, apabila dilarang, lansia
melempar barang yang ada di dekatnya. Lansia sejak muda sudah
merokok dan seorang perokok berat. Lansia Pernah jatuh dari kursi
roda 3 bulan yang lalu, saat berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur. Lansia terpeleset karena lantai licin dan lansia gemar
menggunakan sandal yang lebih besar dari ukuran kakinya dan sol
yang tipis. Hasil pemeriksaan TTV : TD 180/100 mmHg, N : 89 x/mnt,
S : 36,7 C, RR : 13 x/mnt.
Tanggal masuk :
Nama Panti : Panti Sosial Karya Kasih

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. X
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMP
Sumber Informasi : Klien dan Care Giver
Keluarga yang dapat dihubungi : Tidak Ada
Diagnosis medis (bila ada) : Post Stroke dan Afasia
I. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama

Klien sering marah-marah dan melempar benda-benda di sekitarnya, klien kesal jika petugas tidak paham apa
yang diinginkan klien, dan klien sering berteriak dengan nada tinggi pada pada petugas. klien mengalami
kelumpuhan di extremitas kiri, sehingga banyak aktivitas lansia dibantu , klien mampu makan walaupun agak
lambat, klien memakai diapers karena sudah tidak bisa merasakan sensasi ingin berkemih atau BAB.
1. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus : Lansia adalah perokok aktif sejak
muda, dan bahkan sekarang masih sering merokok dengan
teman-temannya
b. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (√) bertahap
c. Lamanya : 9 bulan
d. Tindakan utama mengatasi : Tidak melakukan apapun
 
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Lansia post stroke dan afasia sejak 2 tahun lalu
b. Lansia perokok aktif sejak muda
c. Lansia pernah jatuh dari kurs roda 3 bulan yang lalu, saat berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
d. Lansia pernah terpeleset karena lantai licin dan lansia gemar menggunakan sandal yang lebih besar dari ukuran kakinya
dan sol yang tipis
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tn. X mengatakan bahwa di keluarganya ada yang mengidap hipertensi atau darah tinggi yaitu ibu nya
STATUS PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah (TD) : 180/100 mmHg
b. Nadi : 89x/menit
c. RR : 13x/menit
d. Suhu : 36,7 ̊C
e. Tinggi Badan : 169 cm
f. Berat Badan : 57 Kg
Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata, warna rambut hitam keputihan
Palpasi : Kepala tidak ada benjolan
Mata
Inspeksi : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
 
Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, bulu hidung merata
Palpasi : Tidak ada nyeri,tidak ada benjolan
 
Telinga
Inspeksi : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik,tidak ada cairan keluar
Palpasi : Tidak nyeri, tidak ada benjolan
 
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih , mukosa bibir terlihat kering, gigi tampak sedikit kuning dan gigi banyak yang tanggal tersisa 8
buah
Leher
Inspeksi : nampak tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
 
Sistem Pernafasan
Inspeksi : Tarik napas dada, pernapasan lambat , RR 13x/mnt , pegerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, vokal premitus : normal ( paru kanan-kiri seimbang getaranya
Perkusi : Batas paru ics 4-ics 6 , suara sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan
 
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakkan
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
Perkusi :
Auskultasi :
 
Sistem Pencernaan
Inspeksi : Bentuk perut simetris,tidak ada pembengkakan, warna kulit perut sawo matang,tidak ada inflamasi,tidak ada
pengeluaran umbilikus,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada acites
Perkusi : adanya suara timpani
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit
Sistem Perkemihan
Inspeksi : urin berwarna kuning, tidak ada bau yang menyengat, ada inkontinensia urin
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada pelvis
Ekstremitas
Ekstremitas atas
2222 | 4444
 
Ekstremitas bawah
2222 | 4444
 
PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Pola interaksi dengan lingkungan
Kemampuan berinteraksi saat ini kurang baik kadang ngobrol dengan teman satu kamarnya ,terkadang suka marah-
marah dengan caregiver dan klien tidak pernah mengikuti senam atau pun kegiatan lain yang dilaksanakan di panti
setiap harinya. Klien suka masih merokok jika teman- temannya ada yang merokok
Bahasa
Klien biasa menggunakan bahasa sunda atau bahasa indonesia
Perhatian dengan orang lain/lawan bicara
Klien saat bicara terkadang melihat langsung mata lawan bicara, kadang juga tidak menatap mata lawan bicaranya

Keadaan emosi
Keadaan emosi klien kurang stabil, klien sering marah-marah pada caregiver bila apa yang dinginkannya tidak di
berikan, sering berbicara dengan nada yang tinggi, dan melempar barang yang ada di dekatnya
 
Persepsi klien tentang kondisinya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya sulit sembuh karena dia merasa sudah tua , ini adalah penyakit orang tua, dan
karena dia sering marah- marah
 
Spiritual
Klien beragama islam dan kadang melakukan sholat di
panti. Klien jarang mengikuti kegiatan keagamaan yang
dilakukan di panti.
Konsep diri
Gambaran diri
Ekstremitas kiri klien lumpuh 
Ideal diri
Klien bercita – cita dulu ingin menjadi pembalap , harapan klien saat ini dia ingin sembuh dan bisa bergaul
dengan teman –temannya dengan baik
Harga diri
Klien mengatakan dirinya sudah tua dan tidak berguna lagi
 
Peran diri
Lansia berperan sebagai kepala keluarga , sedangkan pada lingkungan anak dia berperan sebagai kakak tertua.
 
Identitas diri
Klien seorang laki- laki, berusia 78 tahun, ditemukan di pinggir jalan oleh dinas sosial dan dibawa ke panti
sosial karya kasih
 Penilaian Kemandirian Lansia
INDEKS KATZ

 Format Pengkajian Katz Indeks dengan Skoring Huruf (A-G)

 
Nama : Tn. X Golongan Darah : B
Jenis Kelamin : L/P Umur : 78Th TB/BB : 169cm/ 57 kg
Agama : Islam............... Alamat :-
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT Tanggal : ..................
Suku : Sunda Perawat : Ns. B
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Mandi  
Mandiri :
√
Bantuan hanya pada satu bagian mandi misalnya menggosok /membersihkan sebagian tertentu dari anggota tubuhnya (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

Tergantung:

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak mampu keluar masuk bath up sendiri, serta tidak mampu mandi
sendiri.
2. Berpakaian  
Mandiri :
√
Mengambil baju dari lemari atau laci, memakai pakaian, melepas / mengancingi/ mengikat pakaian sendiri.

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.

3. Ke Toilet / Kamar Mandi  
Mandiri :
√
masuk dan keluar kamar mandi sendiri, membersihkan genetalianya sendiri, bila harus menggunkan bed pan/pispot hanya
digunakan dimalam hari.

Tergantung :

Menerima bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi, menggunakan pispot/bed pan.
4. Berpindah  
Mandiri :
√
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi/kursi roda sendiri. Bila menggunakan alat bantu
mekanis diperbolehkan.

Tergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan.
5. Kontinensia (BAK/BAB)  
Mandiri :
√
BAK dan BAB seluruhnya dapat dikontrol sendiri.

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total ; penggunaan kateter, pispot atau bedpan, pempers, enema.

 
6. Makan  
Mandiri : √
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri (tidak termasuk dalam memotong atau mengiris daging,
mengoles roti atau mentega)

Tergantung :

Bantuan dalam mengambil makanan dari piring dan menyuapininya , tidak makan sama sekali ; makan parenteral (NGT)

KESIMPULAN

Lansia ketergantungan pada ke 5 aktivitas kecuali makan, maka lansia masuk kategor F.
 KARTZ INDEKS POIN

Activities (Aktivitas) Independence (Mandiri) Dependence (Tergantung)

Poin ( 1 atau 0) (1 poin) ( 0 poin)
TIDAK memerlukan pengawasan, bantuan atau Memerlukan pengawasan, bantuan atau
arahan orang lain arahan orang lain.
Mandi Mampu mandi secara penuh dengan mandiri atau Mandi memerlukan bantuan untuk lebih dari
(Bathing) mandi memerlukan bantuan di satu bagian tubuh satu bagian badannya atau tidak mampu
  tertentu seperti punggung, area genital atau masuk keluar bath up secara mandiri atau
Poin = 0 ekstremitas yang tidak mampu memerlukan bantuan total dalam mandi
Berpakaian Mampu mengambil pakaian dari lemari dan laci Membutuhkan bantuan sebagian dalam
(Dressing) dan mampu memakai, mengancing, reseleting dan berpakaian sendiri atau total
  mengikat pakian.
Poin = 0 Mengikat tali sepatu dapat dibantu.

Ke Kamar Mandi Mampu masuk dan keluar kamar mandi, naik dan Memerlukan bantuan dalam keluar masuk
(Toileting) turun, mengatur pakaian, membersihkan area kamar mandi, membersihkan area genital
  genital tanpa bantuan   atau menggunakan bedpan/pispot
Poin = 0
 Berpindah Berpindah dari tempat tidur ke kursi ataupun Memerlukan bantuan dalam berpindah
(Transferring) sebaliknya tanpa bantuan. dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya
  Menggunkan alat bantu mekanis atau memerlukan bantuan total dalam
Poin = 0 diperbolehkan atau dapat diterima berpindah
Kontinensia (BAK/BAB) Mampu mengontrol diri sepenuhnya atas BAK Inkontinensia parsial atau total dari usus
(Continence) dan BAB atau kandung kemih
 
Poin = 0
Feeding Mampu mengambil makanan dari piring ke Memerlukan bantuan sebagian atau total
(Makan) mulut (menyuapi) tanpa bantuan. dalam makan atau memerlukan bantuan
  Menyiapkan makanan dapat dibantu atau makan secara parenteral (memakai NGT)
Poin = 1 disiapkan oleh orang lain.
TOTAL POIN = 1 , 6 = High (Mandiri) 0 = Low(Sangat Tergantung/Bergantung)
 BARTHEL INDEKS
No. Aktivitas Penilaian Nilai
1. Makan 0 = tidak mampu 5
  5 = memerlukan bantuan, seperti memotong makanan,
mengoleskan mentega atu memerlukan diet khusus
10 = mandiri/tanpa bantuan

2. Mandi 0 = tergantung 0
  5 = mandiri
3. Perawatan diri 0 = perlu bantuan untuk menata penampilan diri 0
  5 = mampu secara mandiri
4. Berpakaian 0 = tergantung atau tidak mampu 5
  5 = perlu dibantu tapi dapat melakukannya sebagian
10 = mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup
reseleting, merapihkan dll)
5. Buang air besar 0 = inkontinensia atau tergantung pada enema 5
  5 = kadang inkontinensia (sekali seminggu)
10 = normal
6. Buang air kecil 0 = inkontinensia atau dipasang kateter atau tidak mampu mengontrol BAK secara 0
mandiri
 
5 = kadang inkontinensia
10 = normal
7. Penggunaan kamar mandi 0 = tergantung atau tidak mampu 5
  5 = perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
10 = mandiri
8. Berpindah tempat / transfer 0 = tidak mampu atau mengalami gangguan keseimbangan 5
(berpindah tempat dari tempat tidur ke 5 = memerlukan banyak bantuan (satu atau dua orang) untuk bisa duduk
tempat duduk atau sebaliknya)
10 = memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara verbal)
15 = mandiri
9. Mobilitas (berjalan pada permukaan 0 = tidak mampu berjalan 5
yang rata)
5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda
10 = berjalan dengan bantuan orang lain
15 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
10. Menaiki atau menuruni tangga 0 = tidak mampu 0
5 = memerlukan bantuan
10 = mandiri

Kesimpulan
Score yang di dapat sebesar 30 , sehinga masuk kategori ketergantungan berat
DATA FOKUS
Refiana G 1710711083
 DATA SUBJEKTIF
1. Care giver mengatakan klien 1.
memakai diapers karena sudah
tidak bisa merasakan sensasi ingin 2.
berkemih atau BAB 3.
2. Care giver mengatakan Klien tidak 4.
mau mengikuti senam ataupun
kegiatan lain yang ada di panti. 5.
DATA OBJEKTIF
Klien mengalami kelumpuhan di extremitas kiri.
Banyak aktivitas klien dibantu oleh care giver
Makanan disajikan dipotong-potong kecil, Klien mampu makan walaupun agak lambat
Mandi, menggosok gigi dan berpakain dibantu.
Biasanya Klien didorong dengan kursi roda ke kamar mandi

3. Care giver mengatakan klien 6. Klien Riwayat post stroke dan afasia sejak 2 tahun yang lalu
sering kali berbicara tidak jelas 7. Lansia kesal jika petugas tidak paham apa yang diinginkan lansia
4. Klien mengatakan memiliki 8. Lansia sering marah-marah dan melempar benda-benda di sekitarnya.
riwayat hipertensi
9. Care giver dan petugas panti sering berkomunikasi dengan nada tinggi, cepat, berteriak
5. Klien mengatakan sejak muda dan menggunakan kalimat yang panjang dengan posisi berdiri di samping lansia.
sudah merokok dan seorang
perokok berat 10. Nilai Barthel Index : 5
6. Klien gemar menggunakan sandal 11. Nilai Katz Index : 1
yang lebih besar dari ukuran 12. Klien pernah jatuh dari kursi roda 3 bulan yang lalu, saat berpindah dari kursi roda ke
kakinya dan sol yang tipis. tempat tidur.
  13. Klien terpeleset karena lantai licin
  14. Klien sering marah-marah dan melempar benda disekitarnya
  15. Klien terlihat masih sering merokok jika ada temannya yang merokok
16. TTV:
TD : 180/100 mmHg; N : 89 x/mnt; S : 36; RR : 13 x/mnt
17. Kekuatan otot:
2222 4444
2222 4444

49
ANALISA DATA
 Data Fokus Masalah
Data Subjektif:  
1. Care giver mengatakan klien memakai diapers karena sudah tidak bisa Hambatan Mobilitas Fisik b.d
merasakan sensasi ingin berkemih atau BAB penurunan kekuatan otot
2. Care giver mengatakan Klien tidak mau mengikuti senam ataupun (Domain 4, Kode 00085)
kegiatan lain yang ada di panti.  
 
Data Objektif:
a. Klien mengalami kelumpuhan di extremitas kiri.
b. Banyak aktivitas Klien dibantu oleh care giver
c. Makanan disajikan dipotong-potong kecil, Klien mampu makan walaupun
agak lambat
d. Mandi, menggosok gigi dan berpakain dibantu.
e. Biasanya Klien didorong dengan kursi roda ke kamar mandi
f. Nilai Barthel Index : 5
g. Nilai Katz Index : 1
h. Kekuatan Otot
2222 4444
2222 4444

51
 Data Fokus Masalah
Data Subjektif: Hambatan komunikasi verbal bd.
1. Care giver mengatakan klien sering kali berbicara tidak jelas gangguan sistem saraf pusat
2. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi (Domain 5. Kode 00051)
Data Objektif:  
3. Klien Riwayat post stroke dan afasia sejak 2 tahun yang lalu
4. Lansia kesal jika petugas tidak paham apa yang diinginkan lansia

5. Lansia sering marah-marah dan melempar benda-benda di sekitarnya.

6. Care giver dan petugas panti sering berkomunikasi dengan nada tinggi,
cepat, berteriak dan menggunakan kalimat yang panjang dengan posisi
berdiri di samping lansia.

52
 Data Fokus Masalah
Data Subjektif:
1. Klien gemar menggunakan sandal yang lebih besar dari ukuran kakinya
dan sol yang tipis.
Data Objektif:
2. Klien pernah jatuh dari kursi roda 3 bulan yang lalu, saat berpindah Risiko Jatuh dd. riwayat
dari kursi roda ke tempat tidur. jatuh penggunaan alat bantu
3. Klien terpeleset karena lantai licin (kursi roda), usia >65 th
4. Klien sering marah-marah dan melempar benda disekitarnya (Domain 11, Kode 00155)
 
 
 
 

53
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Widya Nofira Anwar
1710711074
No. Diagnosa NOC NIC
1. Hambatan mobilitas fisik Tujuan umum : 1. Terapi latihan: ambulasi (Kode
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 0221)
ditandai dengan: jam lansia diharapkan mampu melakukan gerakan fisik  Terapkan/sediakan alat bantu (kursi
Data Subjektif: secara mandiri dan terarah, dengan kriteria hasil : roda, tongkat) untuk ambulasi, jika
1. Care giver pasien tidak stabil
Tujuan Khusus :  Instruksikan pasien/caregiver
mengatakan klien
1. Ambulasi : kursi roda (Kode 0200) mengenai pemindahan dan teknik
memakai diapers • Perpindahan ke dan dari kursi roda dipertahankan ambulasi yang aman
karena sudah tidak pada sangat terganggu (1) dan ditingkatkan ke cukup  Bantu pasien untuk berdiri dan
terganggu (3) ambulasi dengan jarak tertentu dan
bisa merasakan
• Menjalankan kursi roda dengan aman dipertahankan dengan sejumlah staf tertentu
sensasi ingin pada sangat terganggu (1) dan ditingkatkan ke sedikit
berkemih atau BAB terganggu (4) 2. Pengaturan posisi : kursi roda
2. Care giver • Menjalankan kursi roda dalam jarak dekat (Kode 0846)
dipertahankan pada sangat terganggu (1) dan • Pilih kursi roda yang sesuai untuk
mengatakan Klien ditingkatkan ke sedikit terganggu (4) pasien
tidak mau mengikuti  Cek posisi pasien dikursi roda saat
senam ataupun 2. Kemampuan berpindah (Kode 0210) pasien duduk pada bantalan yang
• Berpindah dari tempat tidur ke kursi dipertahankan dipilih dan pakai alas kaki yang
kegiatan lain yang ada
pada sangat terganggu (1) dan ditingkatkan pada sesuai
di panti. cukup terganggu (3)  Instruksikan pasien mengenai
  • Berpindah dari kursi roda ke toilet dipertahankan pada bagaimana cara berpindah dari
sangat terganggu (1) dan ditingkatkan ke cukup tempat tidur ke kursi roda, sesuai
terganggu (3) kebutuhan
• Berpindah dari toilet ke kursi roda dipertahankan pada
sangat terganggu (1) dan ditingkatkan ke cukup
terganggu (3)
 
Data Objektif: 3. Partisipasi dalam latihan (Kode 1633) 3. Bantuan perawatan diri (Kode1800)
 Merencanakan latihan yang tepat dengan  Pertimbangkan usia pasien ketika
a. Klien mengalami
tenaga kesehatan sebelum memulai latihan meningkatkan aktivitas perawatan diri
kelumpuhan di extremitas dipertahankan pada tidak pernah  Monitor kemampuan merawat diri secara
kiri. menunjukkan (1) dan ditingkatkan pada mandiri
kadang-kadang menunjukkan (3)  Berikan bantuan sampai pasien mampu
b. Banyak aktivitas Klien
 Mengidentifikasi hambatan dalam program meakukan perawatan diri mandiri
dibantu oleh care giver latihan dipertahankan pada tidak pernah  Dorong kemandirian pasien, tapi bantu
c. Makanan disajikan menunjukkan (1) dan ditingkatkan ke kadang- ketika pasien tak mampu melakukannya
kadang menunjukkan (3)
dipotong-potong kecil, Klien
 Menggunakan strategi untuk menghadapi 4. Terapi aktivitas (Kode 4310)
mampu makan walaupun hambatan dalam olahraga dipertahankan pada  Bantu klien untuk tetap fokus pada
agak lambat tidak pernah menunjukkan (1) dan kekuatan, deiabndingkan dengan
d. Mandi, menggosok gigi dan ditingkatkan ke sering menunjukkan (4) kelemahan
 Bantu dengan aktivitas secara teratur
berpakain dibantu. 4. Toleransi terhadap aktivitas (0005) (ambulasi, berpindah,dan kebersihan
e. Biasanya Klien didorong  Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup diri) sesuai dengan kebutuhan
dengan kursi roda ke kamar harian (ADL) dipertahankan pada sangat
terganggu (1) dan ditingkatkan ke cukup
mandi
terganggu (3)
f. Nilai Barthel Index : 5  
g. Nilai Katz Index : 1
h. Kekuatan Otot
2222 4444
2222 4444
2. Hambatan komunitasi verbal Tujuan Umum : 1. Mendengar aktif (Kode 4920)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Fokus penuh kepada interaksi yang terjalin
ditandai dengan: selama 3x24 jam, diharapkan tidak ada dengan menekan perasaan menghakimi, bias,
Data Subjektif: hambatan pada komunikasi verbal pasien, asumsi maupun menggunakan pendapat
1. Care giver mengatakan klien dengan kriteria hasil : personal serta distraksi-distraksi lainnya.
 Tunjukkan kesadaran dan rasa sensitif
sering kali berbicara tidak jelas
Tujuan Khusus : terhadap emosi yang ditunjukkan klien.
2. Klien mengatakan memiliki
1.Komunikasi : Mengekspresikan (Kode  Sadari tempo suara, volume, kecepatan,
riwayat hipertensi
0930) maupun tekanan suara.
 Menggunakan bahasa lisan :vokal  Berespon segera sehingga menunjukkan
Data Objektif:
dipertahankan pada sangat terganggu pemahaman terhadap pesan yang diterima
3. Klien Riwayat post stroke dan ditingkatkan ke sedikit terganggu (1- (dari pasien)
afasia sejak 2 tahun yang lalu 4)  Verifikasi pemahaman mengenai pesan-pesan
Lansia kesal jika petugas tidak 
Kejelasan berbicara dipertahankan yang disampaikan dengan menggunakan
4.
pada sangat terganggu ditingkatkan pertanyaan maupun memberikan umpan balik.
paham apa yang diinginkan pada sedikit terganggu (1-4) 2. Peningkatan komunikasi : Kurang bicara
lansia 2.Komunikasi : Penerimaan (Kode 2040) (Kode 4976)
 Interpretasi bahasa lisan  Monitor pasien terkait dengan perasaan
5. Lansia sering marah-marah dan dipertahankan pada sangat terganggu frustasi, kemarahan, depresi, atau respon-
melempar benda-benda di ditingkatkan pada sedikit terganggu respon lain disebabkan karena adanya
(1-4) gangguan kemampuan berbicara.
sekitarnya.
3.Status kenyamanan : Sosiokultural  Kenali emosi dan peilaku fisik (pasien)
6. Care giver dan petugas panti (Kode2012) sebagai bentuk komunikasi (mereka).
sering berkomunikasi dengan  Mampu mengkomunikasikan  Sediakan metode alternatif untuk
kebutuhan dipertahankan pada sangat berkomunikasi dengan berbicara (misalnya,
nada tinggi, cepat, berteriak
terganggu ditingkatkan pada sedikit menulis di meja, menggunakan kartu, kedipan
dan menggunakan kalimat terganggu (1-4) mata, papan komunikasi dengan gambar dan
yang panjang dengan posisi huruf, tanda dengan tangan atau postur, dan
menggunakan komputer).
berdiri di samping lansia. 
4.Kepuasan klien : Komunikasii (Kode
3002)
 Staf menggunakan komunikasi yang
tidak menghakimi dipertahankan pada
tidak puas ditingkatkan pada sangat
puas (1-4)
 Nilai-nilai personal dipertimbangkan
dalam komunikasi dipertahankan pada
tidak puas ditingkatkan pada sangat
puas (1-4)
5.Keseimbangan alam perasaan (Kode
1204)
 Menunjukkan alam persaan yang stabil
dipertahankan pada dipertahankan pada
tidak pernah menunjukkan ditingkatkan
pada sering menunjukkan (1-4)
 Sesuaikan gaya komunikasi untuk memenuhi kebutuhan klien (misalnya,
berdiri I depan pasien saat berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian,
menyampaikan satu ide atau pemikiran pada satu waktu, bicara pelan untuk
menghindari berteriak, gunakan komunikasi tertulis, atau bantuan keluarga
dalam memahami pembicaraan pasien).
 Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin akurasi.
 Ungkapkan pertanyaan dimana pasien dapat menjawab dengan menggunakan
jawaban sederhana ‘ya’ atau ‘tidak’, waspada akan pasien dengan kondisi
expressive aphasia yang mungkin memberikan respon otomatis yang tidak
tepat.
 Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara (misalnya,
menulis di meja, menggunakan kartu, kedipan mata, papan komunikasi
dengan gambar dan huruf, tanda dengan tangan atau postur, dan
menggunakan komputer).
 Sesuaikan gaya komunikasi untuk memenuhi kebutuhan klien (misalnya,
berdiri I depan pasien saat berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian,
menyampaikan satu ide atau pemikiran pada satu waktu, bicara pelan untuk
menghindari berteriak, gunakan komunikasi tertulis, atau bantuan keluarga
dalam memahami pembicaraan pasien).
 Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk menjamin akurasi.
 Ungkapkan pertanyaan dimana pasien dapat menjawab dengan menggunakan
jawaban sederhana ‘ya’ atau ‘tidak’, waspada akan pasien dengan kondisi
expressive aphasia yang mungkin memberikan respon otomatis yang tidak
tepat.
3. Manajemen lingkungan (Kode 6480)
 Individualisasikan rutinitas sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
4. Menghadirkan diri (Kode 5340)
 Tunjukkan perilaku menerima
 Bina rasa percaya dan penghargaan positif
 Dengarkan apa yang menjadi perhatian pasien
3. Risiko jatuh ditandai Tujuan Umum : 1.Pencegahan jatuh (Kode 6490)
dengan :  Identifikasi perilaku dan faktor yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
Data Subjektif: mempengaruhi resiko jatuh
diharapkan resiko jatuh pada klien tidak terjadi  Identifikasi karakteristik dari lngkungan yang
1. Klien gemar mungkin meningkatkan potensi jatuh
dengan kriteria hasil :
menggunakan  Letakan benda – benda yang mudah dijangkau
1. Pengetahuan: Pencegahan jatuh (Kode 1828)
sandal yang lebih oleh pasien
 Penggunaan alat bantu yang benar
besar dari ukuran  Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan
dipertahankan pada pengetahuan sedang (3) dan
kakinya dan sol pasien dari dan ke kursi roda, tempat tidur, toilet,
ditingkatkan ke pengetahuan sangat banyak (5)
yang tipis. dll.
 Penggunaan Alas kaki yang tepat dipertahankan
Data Objektif: 2.Manajemen Lingkungan: Keselamatan (Kode
pada pengetahuan sedang (3) dan ditingkatkan
2. Klien pernah jatuh 6468)
ke pengetahuan sangat banyak (5)
dari kursi roda 3  Identifikasi hal hal yang membahayakan di
 Latihan untuk mengurangi resiko jatuh
bulan yang lalu, saat lingkungan
dipertahankan pada pengetahuan sedang (3) dan
berpindah dari kursi  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan hal
ditingkatkan ke pengetahuan sangat banyak (5)
roda ke tempat yang berbahaya dan beresiko
 
tidur.  Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke
2. Ambulasi: kursi roda (Kode 0201)
3. Klien terpeleset lingkungan yang lebih aman.
 Perpindahan ke dan dari kursi roda
karena lantai licin 3.Bantuan perawatan diri (Kode 1800)
dipertahankan pada banyak terganggu (2) dan
4. Klien sering marah-  Monitor kemampuan perawatan diri secara
ditingkatkan tidak terganggu (5)
marah dan mandiri
 Menjalankan kursi roda dengan aman
melempar benda  Bantu pasien menerima kebutuhan terakait dengan
dipertahankan pada sedikit terganggu (4) dan
disekitarnya kondisi ketergantungan pasien.
  ditingkatkan ke tidak terganggu (5
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas kemampuan pasien.
3. Perilaku pencegahan jatuh (Kode 1909)
 Menempatkan penghalang untuk mencegah
jatuh dipertahankan pada jarang
menunjukkan (2) dan ditingkatkan ke
tsering menunjukkan (4)
 Menggunakan prosedur pemindahan yang
aman dipertahankan pada jarang
menunjukkan (2) dan ditingkatkan ke
sering menunjukkan (4)
 Menggunakan alat bantu dengan benar
dipertahankan pada kadang-kadang
menunjukkan (3) dan ditingkatkan ke
sering menunjukkan (4)
4. Terapi Latihan: Keseimbangan (Kode 0221)
 Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam
kegiatan yang membutuhkan keseimbangan
 Kolaborasi dengan terapis fisik, okupasional dan terapis
rekreasi dalam mengembangkan dan melaksanakan program
latihan yang sesuai.
 Berikan kesempatan untuk mendiskusikan faktor-faktor yang
mempengaruhi ketakutan akan jatuh.
 Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan.
5. Peningkatan latihan: latihan kekuatan (Kode 0201)
 Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk
mengidentifikasi ressiko dengan skala kesiapan latihan fisik
terstandar.
 Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa
dilakukan
 Modifikasi gerakan dan metode dalam mengaplikasikan
resistensi untuk pasien yang harus tetap duduk di kurdi maupun
di tempat tidur.
 Instruksikan untuk melakukan sesi latihan pada kelompok otot
tertentu secara berselang-seling setiap harinya untuk
memfasilitasi adaptasi otot terhadap latihan.