Presentasi Kasus Persiapan:

Stroke Iskemik

Jeane Andini
Lutfie
Mellisya Ramadhany
 Identitas
• Nama : Tn. Karmaen
• TTL/Usia : 7 Oktober 1946 / 66 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Pademangan
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• St. Pernikahan : Menikah
• Pendidikan : Tidak sekolah
• DPJP : dr. M. Kurniawan Sp.S
• Tanggal masuk: 25 November 2012
ANAMNESIS
 Keluhan Utama
• Penurunan kesadaran mendadak sejak 3,5 jam
SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• 3,5 jam SMRS  ketika berjalan ke toilet, pasien
merasa pandangan gelap, badan lemas, dan tidak
merespon saat ditanya keluarganya  pasien
mulai menjadi tidak sadar  sempat BAB di
tempat tidur  dibawa ke IGD RSCM.
• Pasien mulai sadar kembali dan dapat berkontak
dengan keluarga 3-4 jam setelah di IGD.
• Pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah
tidak menyemprot. Keluhan adanya nyeri kepala
berat (-).
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Anggota gerak kanan dan kaki kanan terasa
lemah  menurut keluarga pasien, kelemahan
anggota gerak kanan sudah mulai tampak 2-3
hari SMRS.
• 2 minggu sebelumnya kepala terasa sakit di
sebelah kiri, berdenyut, VAS 3/10, hilang timbul,
tidak mengganggu aktivitas, dan membaik
dengan obat warung.
• Pandangan dobel atau berbayang (-), gangguan
gerakan mata (-), mulut mencong (-), gangguan
pendengaran (-), pusing berputar (-), bindeng (-),
tersedak (-), suara serak (-), bicara pelo (-),
kejang (-), demam (-), baal (-).
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat demam, batuk berdahak > 2 minggu,
konsumsi OAT, riwayat trauma, riwayat berat
badan turun drastis, nyeri kepala malam hari,
atau nyeri kepala saat batuk atau mengedan 
disangkal.
• Pasien tidak memiliki gangguan fungsi hati dan
ginjal, serta tidak sedang menggunakan obat –
obatan tertentu.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• 1 tahun sebelumnya  pasien pernah dirawat di
RS Husada karena gejala stroke  mendadak
bicara pelo, mulut mencong ke kanan, anggota
gerak kanan lemah.
• 4 bulan yang lalu hipoglikemia  dirawat di
RSCM karena tidak sadarkan diri.
• Riwayat DM tipe 2 dan hipertensi yang tidak
terkontrol.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat kejang, stroke, penyakit jantung,
hipertensi, DM tipe II, gangguan hati dan ginjal
disangkal.
 Riwayat Kebiasaan dan
Sosial Ekonomi
• Pasien saat ini sudah tidak bekerja, telah
menikah dan memiliki 6 orang anak. Pekerjaan
dulu adalah tukang sapu di sekolah SMP.
• Pasien merupakan mantan perokok (merokok
sejak usia SD, jumlah tidak tetap, bisa 1 bks/hari,
berhenti pertengahan tahun 2000an, kira-kira ±
50 tahun merokok).
PEMERIKSAAN FISIK DAN
NEUROLOGIS
 Status Generalis
(pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Desember 2012)
• Kesadaran: Kompos mentis, tampak sakit sedang
• Tanda vital : TD= 160/68 (kanan), 170/70 (kiri), N= 96, S= 36, P= 24
• Kepala : Normosefalus
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Wajah : Simetris
• THT : Oral higiene baik, sekret hidung & telinga tidak ada
• Leher : KGB tidak membesar
• Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Datar, supel, hati dan limpa tidak teraba, BU (+) normal
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
 Status Neurologis
• GCS: E4M6V5 = 15 • Saraf kranialis:
• Pupil : Bulat, isokhor,  CN I: Tidak terdapat lesi
3mm/3mm, RCL +/+,  CN II: Visus ODS >3/60
RCTL +/+ (bedside)
• Tanda rangsang  CN III, IV, VI : Kesan paresis (-)
meningeal :  CN V: Kesan paresis (-)
 Kaku kuduk (-)  CN VII : Kesan paresis (-)
 Laseque >70/>70,  CN VIII : Kesan paresis (-)
 Kernig >135/>135,  CN IX, X : Kesan paresis (-)
 Brudzinski I (-), II (-)  CN XI : Kesan paresis (-)
 CN XII : Kesan paresis (-)
 Status Neurologis
• Pemeriksaan motorik
 Trofi: Atrofi (-)
 Kekuatan motorik : 4444 | 5555
 4444 | 5555
 Tonus : Normotoni
 Refleks fisiologis : Biseps +2/+2, triseps +2/+2, patella
+2/+2, achilles +2/+2
 Refleks patologis : Babinski (-/-)
• Pemeriksaan sensorik : Kesan paresis (-)
• Pemeriksaan proprioseptif : Kesan paresis (-)
• Pemeriksaan serebelum (nose to finger test) : Kesan paresis
(-)
• Pemeriksaan fungsi luhur : MMSE 23. (Orientasi : 8,
Registrasi : 3, Atensi dan kalkulasi : 1, Mengingat : 2, Bahasa :
8, Visuospasial 1. Skor MMSE total = 23)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
(25/11/2012)
• Analisa Gas Darah
– PH : 7,421 (7,350 - 7,450)
– PCO2 : 21,8 (35,00 – 45,00)
– PO2 : 183,5 (75,00 – 100,00)
– Sat.O2 : 98,3
– Base Excess : -7,5 (-2,50 - +2,50)
– Stand. Base Excess : -10,4
– Standard HCO3 : 18,4
– HCO3 : 14,3 (21,00 – 25,00)
– Total CO2 : 15,00 (21,00 – 25,00)
 Pemeriksaan Laboratorium
(28/11/2012)
• Hb : 9,1 • Albumin : 3,06
• Ht : 29,3 • Na : 134
• Eritrosit : 5,05 juta • K : 3,67
• MCV : 58 • Cl : 117,3
• MCH : 18 • GDS : 559
• MCHC : 31 • TG : 97
• Trombosit : 160.000 • Chol total : 147
• Leukosit : 8.180 • HDL : 39
(0/0,5/79/12/8,3) • LDL : 87
• SGOT : 19 • GD puasa : 139
• SGPT : 10 • HbA1C : 9.9%
• PT : 12 (11)
• APTT : 34,8 (31.9)
• Fibrinogen : 534
• D Dimer : 200
Foto Toraks (25/11/2012)
MSCT (25/11/2012)
 Diagnosis
• Diagnosis Klinis :
– Hemiparesis dekstra e.c. stroke iskemik
berulang
– DM tipe II
– Hipertensi grade II
– Nodul paru kanan
• Diagnosis Topis : Kapsula interna kiri
• Diagnosis Etiologis : Trombus vaskular otak
• Diagnosis Patologis: Infark
 Terapi
• Farmakologis:
– Citicholine 2 x 500 mg p.o
– Simvastatin 1 x 200 mg p.o
– Asam folat 2 x 500 mg p.o
– Vitamin B6 2x100 mg p.o
– Vitamin B12 2 x 50 mg p.o
– Lantus injeksi subkutan
– Humulin R injeksi subkutan

• Non-Farmakologis:
– Elevasi kepala 30 derajat
– CT scan thorax
 Prognosis
• Ad vitam : Bonam
• Ad functionam : Dubia ad bonam
• Ad sanactionam : Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
• Penurunan kesadaran mendadak:
– Autoimun  disingkirkan, karena pasien laki
– laki, onset tidak kronik
– Idiopatik
– Neoplasma  disingkirkan, karena onset
mendadak dan tidak ada gejala yang kronik
dan progresif untuk gejala seperti nyeri
kepala malam hari / saat batuk atau nyeri
yang memberat, pandangan ganda, muntah
tanpa mual, serta penurunan berat badan
– Degeneratif  disingkirkan, karena onset
mendadak
• Penurunan kesadaran mendadak:
– Vaskular  diterima, karena ada riwayat
stroke sebelumnya, faktor risiko (hipertensi
dan DM tipe 2 tidak terkontrol)
– Infeksi  disingkirkan, karena tidak ada
tanda infeksi (demam, leukositosis,
kecurigaan TB)
– Trauma  disingkirkan, tidak ada riwayat
trauma sebelumnya
– Metabolik  diterima, karena hiperglikemia
(hasil GDS 559 g/dl), kemungkinan gangguan
fungsi hati maupun ginjal disingkirkan
• Penurunan kesadaran mendadak +
Kelemahan sesisi kanan:
– Vaskular  sesuai (stroke)
– Metabolik  kelemahan anggota gerak
bersifat umum, tidak hanya sesisi
 Stroke

Iskemik Hemorhagik

Peningkatan
Defisit
Tekanan
Neurologis
Intrakranial
• Skor Stroke Siriraj:
– Somnolen :1
– Muntah :0
– Nyeri kepala berat: 0
– Tekanan Darah : 150 /100
– Ateroma :1

(2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100) –

(3x1) – 12
= - 2,5
+ tidak ada perdarahan pada CT scan
 Stroke Iskemik
• Diagnosis Topis:
• Diagnosis Topis:
– Tidak ada kejang, kekuatan lengan = tungkai  lesi
bukan di korteks
– Keterlibatan nervus kranialis (-)  lesi bukan di
batang otak
– Hemiparesis dekstra: kekuatan lengan = tungkai 
subkortikal  daerah kapsula interna kiri

• Diagnosis Etiologis:
– Emboli  mendadak
– Trombus berhubungan dengan faktor risiko
aterosklerotik (hipertensi, DM)

• Diagnosis Patologis:
– Infark serebri akibat iskemia
Interpretasi MMSE
Tatalaksana:
• Neuroprotektor (Citicholine)
– Mencegah dan memblok kematian sel di penumbra
– Memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme regional
di daerah iskemia
– Dosis: 2 x 1000 mg iv selama 3 hari, dilanjutkan oral 2 x
1000 mg p.o selama 3 minggu
• Simvastatin
– Efek antiinflamasi
– Memperkecil, mengendalikan kadar lipid plasma 
menurunkan LDL
– Mencegah terjadinya stroke berulang.
• Asam folat, Vitamin B6, dan Vitamin B12
– Menurunkan kadar homosistein, yang merupakan faktor
resiko aterosklerosis.
• Insulin
– Humulin R dan lantus untuk mengontrol kadar gula darah.
• Saran Tatalaksana:
– Antikoagulan (LMWH)
• Mencegah stroke berulang
• Tidak direkomendasikan pada stroke akut sedang
– berat karena risiko perdarahan intrakranial
– Antiplatelet (Aspirin)
• Mencegah stroke berulang
• Dosis awal 325 mg dalam 24 – 48 jam,
maintenance 80 mg
– ACE Inhibitor / ARB
• Terapi Non Farmakologis
– Tirah Baring
– Elevasi kepala 300 untuk mencegah kenaikan TIK
– Edukasi kontrol hipertensi dan gula darah

• Rencana Lanjutan
– Pemeriksaan CT scan thorax untuk mengetahui nodul
atau massa pada paru.
Prognosis
• Ad vitam : bonam
– Tidak mengancam nyawa
• Ad functionam : dubia ad bonam
– Kelemahan mempengaruhi kegiatan sehari-harinya,
namun masih dapat dilakukan fisioterapi.
– Pada MMSE tidak ditemui adanya gangguan fungsi
luhur.
• Ad sanactionam : dubia ad bonam
– Faktor risiko berupa hipertensi dan DM merupakan
faktor yang dapat dimodifikasi.
Daftar Pustaka :
1. Misbach HJ. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen.
Jakarta: FKUI; 1991.
2. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology:
Cerebrovascular diseases. 8th ed. New York: The Mc-Graw-Hill
Companies; 2005.
3. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Lange Clinical Neurology: Stroke.
6th ed. Philadelphia: The Mc-Graw-Hill Companies; 2007.
4. Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL,
Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th edition. USA:
The McGraw-hill Companies, inc; 2008.
5. Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta:
Departemen Neurologi FKUI/RSCM.
6. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Guideline Stroke tahun
2011. Perdossi. Jakarta, 2011.
 Pertanyaan
• Hanifah  Tatalaksana akut diberikan manitol
jika ada edema, pada pasien ini bagaimana?
Kapan diberikannya?
jika dicurigai ada edema  mengurangi
edema  diberikan jika ada indikasi
peningkatan TIK  TIK bikin resiko herniasi
lebih besar.
• Evan  Kontrol gula darah dan tekanan darah
pada pasien ini bagaimana?
• Keiko  antikoagulan pada
pasien stroke iskemik?
– Utk reperfusi,
• Tatalaksana stroke akut pada IGD?
– ABC
– Anti
• Pada hari ke berapa TD dapat
diturunkan pada pasien stroke
iskemik?
• Pada stroke iskemik, mengapa
kadar gula darah harus
diturunkan?
– viskositas darah dipengaruhi oleh
kadar gula darah, utk mencegah
trombus ulang
• Pemberian LMWH pada stroke akut sedang?
• Hipertensi, bicara pelo, kelemahan sesisi, tapi sekarang tidak dialami,
tatalaksananya?
- pencegahan  modifikasi gaya hidup
- jaga faktor resiko
- pemberian antiplatelet utk pencegahan
• Untuk membedakan SI dan SH jika tdk ada CT scan?
• Tidak diberikan heparin, bagaimana tatalaksananya utk menghilangkan
trombus?
• Jika diberikan aspirin dll lalu SH bagaimana?
 Feedback
• Lesi N VII dan XII bisa di subkortikal
• Tatalaksana GD dan HT
– GD tinggi  metabolisme anaerob  asam laktat
 toksik. Target: < 150 dengan sliding scale
– Hiperglikemia reaktif
– Hipertensi
• Karena reaktif: umumnya SEMINGGU, akan
turun sendiri
• Fase akut stroke 5-7 hari, TD dipertahankan
150-170. Hati-hati: tidak boleh MAP >140,
Sistol < 220, diastol <180
• PERTAHANKAN SELAMA SEMINGGU, sudah
lewat seminggu, turunkan dengan obat
• Pada DM  < 130/80
• Rw HT sebelumnya:
• White coat: anxiety, cemas
• Obat untuk penyumbatan:
– Rekanalisasi /reperfusi
• Menghancurkan bekuan : rTPA
(trombolitik). Waktu < 4.5 jam setelah
onset. Pantau ketat
– Antitrombotik : Antikoagulan
– Utk pasein AF, atau sudah jelas ada
cardiac emboli. Diberikan pada stroke
ringan onset hari -3, sedang setelah 7
hari, berat setelah 2 minggu.
– NIHSS : stroke ringan, sedang, berat.
• Antiplatelet : 2nd prevention
– aspirin, clopdogrel
• Pasien rutin antikoagulan, tapi
ada SH
– Stop antikoagulan, waktu lama
distop belum ada guidelines. Up to
2-4 weeks
• Bagaimana jk tidak ada CT-scan
– Perkirakan dengan skoring siriraj
dan gajah mada. Bisa kontrol
suportif spt TD, gula darah, dsb.
– Tetapi pemberian antitrombotik,
trombolitik, harus dengan CT SCAN