MODEL DOKUMENTASI

KEBIDANAN
Pratiwi Lumbantobing, SST., MKM
 PENGERTIAN

Dokumentasi
berasalah dari
kata
“Dokumen”
yang berarti
bahan pustaka,
baik yang
berbentuk
tulisan maupun
rekaman
lainnya seperti
rekaman suara
atau video.
DOKUMENTASI MEMPUNYAI 2 SIFAT,
YAITU:
 TERTUTUP  TERBUKA
 Apabila di dalam  Apabila dokumen
berisi rahasia yang tersebut selalu
tidak pantas berinteraksi dengan
diperlihatkan, lingkungannya yang
diungkapkan, menerima dan
disebarluaskan menghimpun
kepada masyarakat. informasi
 Dokumentasi dalam kebidanan adalah
suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan
pencatatan yang berguna untuk
kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan
tanggungjawab bidan.
TUJUAN PENDOKUMENTASIAN

1) Menunjang tertibnya administrasi dalam

upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit atau
puskesmas.
2) Mengidentifikasi pasien dan asuhan
kebidanan yang telah diberikan.
TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
1) Sebagai sarana komunikasi
2) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
3) Sebagai informasi statistik
4) Sebagai sarana pendidikan
5) Sebagai sumber data penelitian
6) Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7) Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan
8) Untuk menetapkan prosedur dan standar
9) Untuk mencatat
10) Untuk memberi instruksi
FUNGSI DOKUMENTASI

 Sebagai bukti yang sah atas asuhan

 Sebagai sarana komunikasi
 Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran tentang kronologis kejadian kondisi
 Sebagai sumber data penting untuk pendidikan
dan penelitian
Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi

1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah

2. Jangan memberi komentar/ menulis hal yang sifat mengkritik klien
atau tes lain
3. Koreksi terhadap kesalahan yang dibuat dengan segera mungkin
4. Catat hanya fakta
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas
6. Hindari catatan yang bersifat umum

Ingat:
Bidan bertanggungjawab atas informasi yang dicatat/ ditulisnya.
MACAM_MACAM PENDOKUMENTASIAN
 S = Subjektif  S = Subjektif
 O = Objektif  O = Objektif
 A = Assesment masalah  A = Assesment
atau diagnosa yang  P = Planning/ Perencanaan
ditegakkan berdasarkan  I = Implementasi
data atau informasi  E = Evaluasi
 P = Penatalaksanaan
PRINSIP PENCATATAN

1. Mencantumkan nama jelas pasien setiap

lembaran
2. Menulis dengan tinta hitam
3. Menulis tanggal, jam, pemeriksa, tindakan
atau observasi yang dilakukan
4. Tuliskan nama jelas petugas
5. Bila ada kesalahan menulis tidak
diperkenankan menghapus