VISUM ET REPERTUM

Pembimbing

dr .Nur adibah Sp.FM

Yolanda
71 2017 079

1
PRO JUSTISIA

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort ogan Ilir melalui

suratnya Nomor titik dua R garis miring nol lima garis miring VER
garis miring romawi empat garis miring dua ribu dua puluh satu garis
miring Lantas. Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nur Adibah
Sp.FM, dokter SMF Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI dan tim, dibantu oleh dokter muda Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang, stase Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal periode dua puluh sembilan
Maret dua ribu dua puluh satu sampai dengan dua puluh lima April
dua ribu dua puluh satu, menerangkan bahwa atas surat
permintaan Visum et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA SELATAN RESORT
OGAN ILIR yang ditandatangani oleh SUTRISMAN, SH., MM
pangkat AJUN KOMISARIS POLISI NRP tujuh nol satu nol nol satu
tujuh empat empat, maka kami laporkan hasil pemeriksaan luar pada
hari Minggu, tanggal Sebelas April Dua Ribu Dua Puluh satu, pukul
Dua Puluh Satu Tiga Puluh Waktu Indonesia Barat di Ruang Bedah
Jenazah SMF Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI, terhadap jenazah yang menurut surat tersebut 2
IDENTITAS

Nama : Subiyanto Bin Atmo Suwito

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 51Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln. A. Yani Lr. Pribadi Rt. 036 Rw. 005 Kel.
Silaberanti Kec. Jakabaring, Palembang

3
 HASIL PEMERIKSAAN MEDIK

a) Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam

1. Selimut bahan kain, putih, bergaris hitam.
b) Benda di samping mayat/menempel pada
mayat: Tidak ada.
c) Perhiasan yang dipakai oleh mayat: Tidak
ada.
d) Kaku mayat terdapat pada kedua lengan.
Lebam mayat terdapat pada punggung, warna
keunguan, hilang pada penekanan. Kulit perut
bawah kanan belum tampak warna biru
kehijauan.

4
e) Mayat adalah seorang laki-laki, berumur sekitar
lima puluh satu tahun, warna kulit sawo matang,
ras Melayu, zakar disunat, panjang badan
seratus enam puluh lima sentimeter, gizi cukup.
f) Pakaian mayat: Celana dalam bahan kaos
warna hitam
g) Identifikasi khusus: Tidak ada (memuat
deskripsi tatoo, jaringan parut dan lain-lain)

5
h) Rambut kepala lurus, warna hitam ada uban.
Pangkal rambut warna hitam, panjang rata-rata
delapan sentimeter
• Alis mata warna hitam, tumbuh lebat, panjang
rata-rata nol koma lima sentimeter.
• Bulu mata warna hitam, tumbuh lebat, panjang
rata-rata nol koma lima
• Kumis warna hitam, tumbuh jarang, panjang rata-
rata satu sentimeter
• Jenggot dicukur.
• Rambut tungkai warna hitam, tumbuh lebat,
panjang rata-rata tiga sentimeter

6
i) Kepala bentuk simetris.
• Mata tidak ada kelainan
• Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat
• Selaput bola mata tidak ada kelainan
• Selaput bening mata kanan dan kiri jernih.
• Tirai mata kanan dan kiri warna coklat kehitama
• Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat,
diameter kanan dan kiri sama nol koma lima
sentimeter.

j) Hidung bentuk simetris, dari lubang hidung

kanan dan kiri tidak tampak kelainan.
• Telinga bentuk simetris, dari lubang telinga kiri
keluar cairan kemerahan.
• Mulut terbuka dua sentimeter. Bibir pucat dan
nada lebam pada bibir bagian bawah, tebal bibir
atas satu sentimeter, tebal bibir bawah satu
sentimeter. Lidah pucat, tergigit atau menjulur
• Tulang rahang atas dan bawah teraba derik. Gigi
dua satu, dua dua, dua tiga, dua empat, dua lima
patah
7
k) Dari lubang kemaluan dan lubang dubur tidak
tampak kelainan.

8
 Kepala dan leher

1. Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis

tengah, terdapat banyak luka lecet ukuran satu
sentimeter kali nol koma dua sentimeter, bentuk
tidak beraturan, warna merah kehitamn.
2. Pada bibir bawah terdapat lebam
3. Pada Rahang atas, Tulang rahang atas dan
bawah teraba derik diduga patah. Gigi dua satu,
dua dua, dua tiga, dua empat, dua lima patah

9
 Batang tubuh

1. Pada bahu sebelah kiri dekat tulang

selangka, lima sentimeter dari garis
tengah, terdapat luka lecet, luas nol
koma lima sentimeter kali empat
sentimeter, bentuk tidak beraturan,
batas tegas, warna kemerahan.

2. Pada bahu sebelah kiri, sepuluh

sentimeter dari garis tengah, terdapat
luka lecet, luas satu sentimeter kali
delapan sentimeter, bentuk tidak
beraturan, batas tegas, warna
kemerahan.

10
 Batang tubuh

3. Pada dada bagian atas , di garis tengah

tubuh, terdapat sekumpulan luka lecet,
luas satu sentimeter kali lima
sentimeter, bentuk tidak beraturan,
batas tegas, warna merah kehitaman

4. Pada perut, terdapat luka lecet tiga

belas sentimeter dari garis tengan
tubuh, seluas satu koma lima
sentimeter kali enam sentimeter, batas
tegas, warna merah kehitaman.

11
Lengan dan tangan kanan

• Lengan dan tangan kanan

Pada punggung lengan bawah kanan,

terdapat luka lecet, ukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
bentuk tidak beraturan, batas tegas, warna
kemerahan..

12
Lengan dan tangan kiri

• Lengan dan tangan kiri

1. Pada lengan kiri atas, terdapat sekumpulan

luka lecet, dua puluh satu sentimeter dari
garis tengah tubuh, seluas dua sentimeter
kali empat sentimeter, bentuk tidak
beraturan, batas tegas, warna kemerahan

2. Pada lengan kiri terdapat luka lecet, ukuran

dua puluh tujuh koma lima sentimeter dari
garis tengah tubuh, seluas satu sentimeter
kali enam sentimeter, bentuk tidak
beraturan, batas tegas, warna kemerahan,

3. Pada jari telunjuk tangan kiri, terdapat luka

robek, delapan sentimeter dari dari
pergelangan tangan, seluas nol koma satu
sentimeter kali tiga sentimeter, terdapat
jembatan jaringan, batas tegas, warna
kemerahan
13
Tungkai kanan

• Tungkai kanan

1. Pada punggung tungkai kanan, dua sentimeter

dari garis tengah ke arah dalam, terdapat luka
terbuka berukuran dua puluh tiga sentimeter
kali lima sentimeter, bentuk tidak beraturan,
batas tegas, terdapat jaringan otot, tulang
terlihat, warna kemerahan.

2. Pada tungkai bawah kanan, satu sentimeter

dari garis tengah ke arah dalam, terdapat luka
lecet, berukuran sepuluh koma lima sentimeter
kali empat sentimeter, bentuk tidak beraturan
berbatas tegas, tampak serpihan kulit ari dan
berwarna kemerahan.

14
Tungkai kiri

• Tungkai kiri

1. Pada tungkai bawah kiri, tepat digaris tengah,

dua sentimeter dari lutut,terdapat luka robek,
berukuran dua sentimeter kali enam
sentimeter, , bentuk tidak beraturan berbatas
tegas, tampak serpihan kulit ari dan berwarna
kemerahan.

15
 KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN MEDIK

Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki,

berumur sekitar lima puluh satu tahun, ras Melayu, zakar disunat,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, gizi cukup.

Dari hasil pemeriksaan, terdapat luka lecet pada pipi kanan akibat
trauma tumpul. Terdapat perdarahan dari telinga kiri. Terdapat derik
pada rahang atas dan bawah di duga patah tulang dan terdapat lebam
pada bibir bagian bawah, akibat trauma tumpul. Terdapat luka lecet
pada bahu kiri, dada dan sebagian perut, sebagian lengan dan tangan
kanan serta kiri, dan tungkai bawah kanan akibat trauma tumpul.
Terdapat luka robek pada jari telunjuk tangan kanan, pada tungkai
bawah kanan dan kiri akibat trauma tumpul

Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter,

sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.

16