LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

OLEH :
REVINA DEVI/18174028
PEMBIMBING :
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Usia : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Padang Sikabu,Kec. Kuala Batee, Kab. Aceh Barat Daya
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 05 November 2020
Tanggal home visit : 05 November 2020
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri dada kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Þ Pasien mengeluhkan nyeri dada kiri dalam 2 hari terakhir keluhan ini sering muncul dalam melakukan
aktivitas sehari hari seperti saat bekerja, namun pasien masih tetap bekerja seperti biasanya akan
tetapi hanya sebentar dikarenakan mudah merasa kelelahan dan nyeri dada kiri. Keluhan membaik
ketika istirahat. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien baru keluar dari rumah sakit beberapa bulan
yang lalu, dan berdasarkan keterangan keluarga pihak RS mengatakan pasien menderita penyakit
penyakit jantung dan juga darah tinggi, selama keluar sampai satu bulan yang lalu pasien masih
mengkosumsi obat hipertensinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
Þ 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan serupa, serta mendapatkan
pengobatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Þ Ibu pasien mengalami riwayat yang serupa

5. Riwayat Personal Sosial

Þ Tn.B bekerja sebagai wiraswasta, secara lingkungan sekitar dan social Tn. B merasa nyaman dan tidak
mengalami masalah. Tn. B tidak berminat atau memiliki hobi kusus

6. Review Sistem
Þ Fungsi kardiovascular berkurang
Þ Fungsi pernapasan baik
Þ Fungsi penglihatan baik
Þ Fungsi pencernaan baik
Þ Fungsi ginjal baik
Þ Fungsi ekstremitas atas dan bawah baik
C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien

Þ Tn. B sering merasa stress dan kesulitan setiap nyeri
dadanya datang. Bersar harapan Pasien mengharapkan
kesembuhan atas penyakit yang dideritanya.
D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Þ Keluarga inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Þ Keluarga dengan tahap tahap tahun pertengahan dengan lama pernikahan > 15 tahun

4. Peta Keluarga (Family Map)

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang-kadang Hampir tidak pernah

(2) (1) (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √    
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
1. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √    
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan
saya.
1. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan   √  
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
1. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √    
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
1. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √    
berbagi waktu bersama.
Skor Total 9 (Sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat  
6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Kekuatan Kelemahan

Social Pasien dapat bersosialisasi dan memelihara hubungan baik  
dengan keluarga dan tetangga
Cultural Pasien dan keluarga bersuku Aceh (tidak memengaruhi status  
kesehatan pasien saat ini)
Religious Pasien dan keluarga beragama islam. Saat ini, keluhan pasien  
tidak mengganggu dalam menjalankan ibadah
Educational Pendidikan terakhir pasien SMP, pasien kurang paham  
tentang penyakitnya namun pasien selalu berobat rutin dan
control secara rutin.
Economic Paisen mengaku pendapatannya cukup untuk kebutuhan  
sehari hari
Medical Pasien memiliki BPJS dan akses kepukesmas, jarak antara  
pukesmas dengan rumahnya kira kira 10 menit jika ditempuh
menggukan sepeda motor.
7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
       

8. Langkah preventif dalam pandemi COVID-19

Þ Keluarga pasien selalu memakai masker saat keluar rumah, dan selalu membawa handsanitizer
E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum  Tampak Sakit

1. Kesadaran  Kompos mentis
2. Tanda Vital  Tekanan Darah : 140/90 mmHg
   Denyut jantung : 90x/menit
 frekuensi nafas : 20x/menit

3. Antropometri  Tinggi Badan : 170 cm

   Berat Badan : 80 kg
 Indeks Massa Tubuh (IMT) : 27.7 (obesitasi I) kg/m2
 [BB (kg)/TB(meter)2]
 Lingkar Pinggang : tidak dilakukan pemeriksaan
 Lingkar Panggul : tidak dilakukan pemeriksaan
 Lingkar Lengan Atas : tidak dilakukan pemeriksaan
 Status Gizi : Baik
5. Pemeriksaan Umum
• Kepala    normocepali, rambut beruban dan distribusi tidak merata, tidak mudah
tercabut
• Leher  Tidak adanya pembesaran kgb, scar tidak ada, tvj meningkat tidak ada
• Thoraks  tidak dilakukan pemeriksaan
• Abdomen  tidak dilakukan pemeriksaan
• Anogenital  tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas  Inspeksi : tidak tampak pembengkakan, tidak tampak perubahan warna
 Move : tidak ada keterbatasan gerak
 Kekuatan :
-tangan kanan 5555
-tangan kiri 5555
-kaki kanan 5555
-kaki kiri 5555
F. PEMERIKSAAN KHUSUS
Þ Tidak dilakukan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Jika ada)

1. Laboratorium = tidak dilakukan pemeriksaan
 
2. Radiologi = tidak dilakukan pemeriksaan
 
3. Lainnya =-
 

H. DIAGNOSIS BANDING
 
1. Angina pectoralis
2. Hipertensi stage I
 
 (Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual
I. DIAGNOSIS HOLISTIK pasien dan keluarga)

• Aspek Klinis  Angina pectoralis

• Aspek Personal
• Aspek Risiko Internal
• Aspek Risiko Eksternal
• Aspek Derajat Fungsional
 harapannya ingin selalu sehat dengan penyakitnya yang
terkontrol baik,
 sering memakan makanan gorengan
 istri harus membantunya bekerja dan anak sulungnya belum
kunjung selesai kuliah
 skala 2, keluhan pasien menganggu kadang kadang
menganggu aktivitas sehari hari

Uraian Diagnosis Holistik:

Þ pasien mengalami sakit angina pectoralis, harapan ingin tetap sehat dan tidak nyeri dada lagi, kadang
muncul rasa cemas dan khawatir tidak dapat mengnafkahi keluarga kedepanya
J. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF (Meliputi Lima Tahap Pencegahanan)

1. Patient-Centered
a) Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan, materi tingkat
awal dilakukan di pelayanan kesehatan primer yang meliputi :
o Materi tentang perjalanan penyakit hipertensi dan penyakit jantung
o Makna perlunya pengendalian dan pemantauan hipertensi dan penyakit jantung
o Penyakit hipertensi serta penyakit dan resikonya

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Kesehatan Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis
1. Bukhari Sakit        
2. Sulastri Sakit        
3. Rina Sehat        
4. Lidya Sehat        
5.            

3. Community-Oriented:

-
K. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)
No. Nama Jenis Kelamin Tgl Lahir/Umur Pekerjaan No.HP Status Kesehatan
1. Bukhari Laki-laki 58 Petani    
2. Sulastri Perempuan 52 IRT    
3. Rina Perempuan 24 Mahasiswa    
4. Lidya Perempuan 23 Mahasiswa    
5.            

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah = Rumah milik pasien dan keluarga, lokasi rumah di pinggir jalan, ukuran rumah 8x10 meter dengan satu
lantai berdinding beton dan belantai, dan atap dalam kondisi baik, rumah dalam keadaan bersih pencahayaan cukup,
sumber air menggunakan air sungai, belum terdapat jamban sehat dirumah ini.
2. Lingkungan Sekitar Rumah = Sumber air dari sungai, pembuangan sampah dalam bentuk pengangkutan sampah,
halaman bersih dan tidak terdapat selokan, kedekatan rumah pasien dengan rumah tetangga berjarak 1,5 meter
saja.

3. Lingkungan Pekerjaan

-
M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
No. Indikator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √  
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √  

3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √  

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan   √

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √  

6. Menggunakan jamban sehat   √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan   √
lingkungannya sekali seminggu

8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √  

9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √  

10 Tidak merokok di dalam rumah   √
Kesimpulan:
PHBS rumah tangga keluarga ini termasuk kedalam kurang sehat.
 N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

No. Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

  05 Keluarga Tn. B dalam memenuhi indikator PHBS masih

November kurang dan kepedulian terhadap yang sakit masih
2020 kurang akan tetapi kesadaran pasien dalam melakukan
pengobatan sangat tinggi dikarena besar harapan
pasien untuk sembuh kembali dan tidak menyusahkan
anggota keluarganya.
Rencana tindak lanjut memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga pentingnya memerhatikan PHBS
rumah tangga
 
TERIMAKASIH