NAMA : KSP
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
USIA : 30 TAHUN
ALAMAT : DENPASAR
KELUHAN UTAMA : NYERI ULU HATI
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN NYERI ULU HATI SEJAK 6 JAM SMRS.
NYERI ULU HATI DIRASAKAN SEPERTI TERBAKAR DAN TIDAK MEMBAIK
DENGAN PEMBERIAN MAKANAN. KELUHAN NYERI SERUPA PERNAH
DIALAMI SEBELUMNYA, NAMUN KELUHAN SEKARANG DIKATAKAN
YANG PALING BERAT.
• PASIEN JUGA MENGELUH ADANYA RASA PENUH PADA PERUT. RASA
PENUH PADA PERUT MENYEBABKAN PERASAAN MUAL DAN
PENURUNAN NAFSU MAKAN. KELUHAN MUAL INI MEMBUAT PASIEN
SEMPAT MUNTAH 2X, VOLUME KURANG LEBIH 100 CC, ISI MAKANAN,
TANPA DARAH.
• KELUHAN TERKAIT PENGLIHATAN DISANGKAL
• KELUHAN NYERI PADA KAKI PADA SAAT BERJALAN ATAU ISTIRAHAT
DISANGKAL
• RIWAYAT KONSUMSI JAMU DISANGKAL
• RIWAYAT DEMAM, BATUK, SESAK DISANGKAL
• BAB DAN BAK DIKATAKAN DALAM BATAS NORMAL
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• TAHUN 2010 (11 TAHUN SMRS) PASIEN (BMI 20; BB 55 KG, TB 165CM)
MENGELUH CEPAT LAPAR, CEPAT HAUS, DAN KENCING BANYAK. PADA
SAAT ITU DIBERIKAN DIDAPATKAN GULA DARAH PASIEN TINGGI,
SEHINGGA PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA DICURIGAI MENDERITA
DIABETES MELITUS DAN DIBERIKAN ANTIDIABETIK ORAL
GLIBENCLAMIDE 5MG SEKALI SEHARI. KEMUDIAN PASIEN HANYA
MEMBELI OBAT DAN TIDAK KONTROL HINGGA SEKITAR 6 BULAN
SETELAH MEMULAI OBAT. DIKATAKAN AWAL TAHUN 2011, PASIEN
MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN (DIKATAKAN SEBELUMNYA
MENGALAMI MUAL MUNTAH HEBAT) DAN DIDAPATKAN GULA DARAH
MENCAPAI 500 MG/DL. SEJAK OPNAME INI PASIEN MENGGUNAKAN
INSULIN.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• PASIEN MENGATAKAN SERING MENGALAMI NYERI ULU HATI DAN
MUAL NAMUN DIKATAKAN TIDAK TERLALU BERAT. 2 TAHUN SMRS
PASIEN PERNAH DIOPNAME KARENA MENGALAMI NYERI ULU HATI
DAN MUAL
RIWAYAT KELUARGA
TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA DIABETES.
RIWAYAT PENYAKIT AUTOIMUN DI DALAM KELUARGA DISANGKAL
RIWAYAT SOSIAL
PASIEN SAAT INI PASIEN BEKERJA SEBAGAI PENJAGA DAN PELAYAN TOKO.
PASIEN MENGATAKAN SERING TELAT MAKAN SAAT BEKERJA
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4 V5 M6
APP : SAKIT SEDANG
TEKANAN DARAH : 120/70 MMHG
LAJU NADI : 102X/MNT REGULAR
LAJU NAPAS : 20 X/MIN
TEMP :36.5 ºc
VAS : 1-2/10
BMI : 18.4 (BB 50 KG TB 165 CM)
SPO2 : 99% ROOM AIR
MATA : KONJUNGTIVA ANEMIS -/-,
SKLERA IKTERIK -/-
LEHER : JVP 0 CMH2O,
PEMBESARAN/MASSA TIROID (-)
THORAX :
JANTUNG
INSPEKSI : IC TIDAK TERLIHAT
PALPASI : IC TERABA PADA AXILLAR ANTERIOR(S),ICS VI
PERKUSI :
TEPI KANAN : PSL (D)
TEPI KIRI : AXILLAR ANTERIOR S ICS VI
AUSKULTASI : S1 S2 SINGLE, REGULAR, MURMUR (-)
PARU
INSPEKSI : SIMETRIK PADA STATIK DAN DYNAMIK,
PALPASI : FOCAL FREMITUS +/+
PERKUSI : SONOR/SONOR
AUSKULTASI : VES + /+, RHONKI -/-, WHEEZING -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : DISTENDED (-), COLLATERAL VEIN (-) AUSKULTASI
: BOWEL SOUND NORMAL 3-4 X/MIN
PALPASI : NYERI EPIGASTRIUM (+)
LIVER : TIDAK TERABA
LIEN : TIDAK TERABA
PERCUSSION : LIVER SPAN: 8 CM
EXTREMITAS
HANGAT +/+, PITTING EDEMA -/-
+/+ -/-
ECG
CBC 28/4 Ref Range