IDENTITAS

NAMA : KSP
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
USIA : 30 TAHUN
ALAMAT : DENPASAR
KELUHAN UTAMA : NYERI ULU HATI
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN NYERI ULU HATI SEJAK 6 JAM SMRS.
NYERI ULU HATI DIRASAKAN SEPERTI TERBAKAR DAN TIDAK MEMBAIK
DENGAN PEMBERIAN MAKANAN. KELUHAN NYERI SERUPA PERNAH
DIALAMI SEBELUMNYA, NAMUN KELUHAN SEKARANG DIKATAKAN
YANG PALING BERAT.
• PASIEN JUGA MENGELUH ADANYA RASA PENUH PADA PERUT. RASA
PENUH PADA PERUT MENYEBABKAN PERASAAN MUAL DAN
PENURUNAN NAFSU MAKAN. KELUHAN MUAL INI MEMBUAT PASIEN
SEMPAT MUNTAH 2X, VOLUME KURANG LEBIH 100 CC, ISI MAKANAN,
TANPA DARAH.
• KELUHAN TERKAIT PENGLIHATAN DISANGKAL
• KELUHAN NYERI PADA KAKI PADA SAAT BERJALAN ATAU ISTIRAHAT
DISANGKAL
• RIWAYAT KONSUMSI JAMU DISANGKAL
• RIWAYAT DEMAM, BATUK, SESAK DISANGKAL
• BAB DAN BAK DIKATAKAN DALAM BATAS NORMAL
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• TAHUN 2010 (11 TAHUN SMRS) PASIEN (BMI 20; BB 55 KG, TB 165CM)
MENGELUH CEPAT LAPAR, CEPAT HAUS, DAN KENCING BANYAK. PADA
SAAT ITU DIBERIKAN DIDAPATKAN GULA DARAH PASIEN TINGGI,
SEHINGGA PASIEN DIDIAGNOSA MENDERITA DICURIGAI MENDERITA
DIABETES MELITUS DAN DIBERIKAN ANTIDIABETIK ORAL
GLIBENCLAMIDE 5MG SEKALI SEHARI. KEMUDIAN PASIEN HANYA
MEMBELI OBAT DAN TIDAK KONTROL HINGGA SEKITAR 6 BULAN
SETELAH MEMULAI OBAT. DIKATAKAN AWAL TAHUN 2011, PASIEN
MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN (DIKATAKAN SEBELUMNYA
MENGALAMI MUAL MUNTAH HEBAT) DAN DIDAPATKAN GULA DARAH
MENCAPAI 500 MG/DL. SEJAK OPNAME INI PASIEN MENGGUNAKAN
INSULIN.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• PASIEN MENGATAKAN SERING MENGALAMI NYERI ULU HATI DAN
MUAL NAMUN DIKATAKAN TIDAK TERLALU BERAT. 2 TAHUN SMRS
PASIEN PERNAH DIOPNAME KARENA MENGALAMI NYERI ULU HATI
DAN MUAL
RIWAYAT KELUARGA
TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA DIABETES.
RIWAYAT PENYAKIT AUTOIMUN DI DALAM KELUARGA DISANGKAL

RIWAYAT SOSIAL
PASIEN SAAT INI PASIEN BEKERJA SEBAGAI PENJAGA DAN PELAYAN TOKO.
PASIEN MENGATAKAN SERING TELAT MAKAN SAAT BEKERJA
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4 V5 M6
APP : SAKIT SEDANG
TEKANAN DARAH : 120/70 MMHG
LAJU NADI : 102X/MNT REGULAR
LAJU NAPAS : 20 X/MIN
TEMP :36.5 ºc
VAS : 1-2/10
BMI : 18.4 (BB 50 KG TB 165 CM)
SPO2 : 99% ROOM AIR
MATA : KONJUNGTIVA ANEMIS -/-,
SKLERA IKTERIK -/-
LEHER : JVP 0 CMH2O,
PEMBESARAN/MASSA TIROID (-)
THORAX :
JANTUNG
INSPEKSI : IC TIDAK TERLIHAT
PALPASI : IC TERABA PADA AXILLAR ANTERIOR(S),ICS VI
PERKUSI :
TEPI KANAN : PSL (D)
TEPI KIRI : AXILLAR ANTERIOR S ICS VI
AUSKULTASI : S1 S2 SINGLE, REGULAR, MURMUR (-)

PARU
INSPEKSI : SIMETRIK PADA STATIK DAN DYNAMIK,
PALPASI : FOCAL FREMITUS +/+
PERKUSI : SONOR/SONOR
AUSKULTASI : VES + /+, RHONKI -/-, WHEEZING -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : DISTENDED (-), COLLATERAL VEIN (-) AUSKULTASI
: BOWEL SOUND NORMAL 3-4 X/MIN
PALPASI : NYERI EPIGASTRIUM (+)
LIVER : TIDAK TERABA
LIEN : TIDAK TERABA
PERCUSSION : LIVER SPAN: 8 CM

EXTREMITAS
HANGAT +/+, PITTING EDEMA -/-
+/+ -/-
ECG
 CBC 28/4 Ref Range

WBC 7.24 4.1-11.0

Ne# 5.2 2.50-7.50
Lym# 1.52 1.00-4.00
Mo# 0.37 0.10-1.20
Eo# 0.08 0.00-0.50
Ba# 0.07 0.0-0.1
HGB 10.7 13.5-17.5
HCT 30.9 41.0-53.0
MCV 80.9 80.0-100.0
MCH 28.0 26.0-34.0
PLT 198 150-440
 Chemistry Ref Range
AST/SGOT 16.7 11-33 U/L
ALT/SGPT 17.2 11-50 U/L
46.6
BUN 8.0-23.0 mg/dL
2.4 0.70-1.20
SC mg/dL
134 136-145
NATRIUM
mmol/L
3.48
KALIUM 3,5-5,1 mmol/L

BS 193 70-140 mg/dL

ALBUMIN 4.094 3,4-4,8 g/dL

HARI KE 1 2 3 4 5 6 7 8
BS 06 359 324. 319. 295. 205 51 121 101
BS 20 341 85 - 326 219 318 301
 RUJUKAN
KOLESTEROL TOTAL 197 0-200
LDL 123 <100
HDL 40 40-60
TRIGLISERIDA 190.9 <150
ASAM URAT 11.78 3.5-7.2
 RUJUKAN
PH 7.34 7,35-7,45
PCO2 40.0 35-45
PO2 113 80-100
BEECF -4.2 -2 -2
HCO3- 21.6 22-26
SO2C 98 95-100
TCO2 22.8 24-30
NA 134 136-145
K 3.48 3,5-5,1
UL 30/4 2/5
BERAT JENIS 1.02 1.019
KEKERUHAN JERNIH JERNIH
PH 5.00 5.00
LEUKOSIT NEGATIF NEGATIF
NITRIT NEGATIF NEGATIF
PROTEIN 3+ 3+
GLUKOSA 4+ 4+
KETON NEGATIF NEGATIF
DARAH 1+ 1+
UROBILINOGEN NORMAL NORMAL
BILIRUBIN NEGATIF NEGATIF
WARNA KUNING BENING KUNING BENING
LEU SED 0.5/LPB 1.4/LPB
ERI SED 0.3/LPB 1.4/LPB
GEPENG NEGATIF NEGATIF
SILINDER 1.42 0.71
KRISTAL NEGATIF NEGATIF
 TUGAS
• Anamnesis tambahan apa yang diperlukan dalam kasus ini?
• Pemeriksaan fisik apa yang anda sarankan untuk membantu
penegakan diagnosis? Jelaskan dengan detail cara mengerjakannya.
• Jelaskan pemeriksaan penunjang apa yang anda sarankan untuk
pasien ini? Jelaskan alasan-alasannya.
• Apa saja kemungkinan diagnosis pasien? Jelaskan kriteria penegakan
diagnosisnya sesuai dengan pedoman/konsensus terbaru.
• Jelaskan apa keterkaitan antara satu diagnosis dengan diagnosis
lainnya.
• Jelaskan tata laksana yang diperlukan (farmakologis dan
nonfarmakalogis) secara komprehensif dan detail mengacu pada
pedoman/konsensus terbaru.
• Tugas dibuat dalam bentuk power point dan
dipresentasikan secara bergantian oleh dokter
muda.
• Diskusi dipandu oleh moderator yang ditunjuk
oleh dokter muda.
• Dokter muda yang lain harus secara aktif
memberikan masukan/komentar terhadap poin-
poin yang dipresentasikan oleh temannya.
• Waktu diskusi 1 jam.