Ria Bandiara

Sub bagian Ginjal - Hipertensi

FK. UNPAD / Perjan RS Dr. Hasan Sadikin
 Manajemen Pasien Hemodialisis

Meliputi :
 Sesi hemodialisis pertama
 Monitoring intradialitik
 Pengawasan reguler jangka panjang
Sesi hemodialisis pertama
(first Hemodialysis Session)

 Durasi
 Aspek psikologis
 Dilaksanakan di Rumah Sakit yang mempunyai
fasilitas untuk menghadapi keadaan darurat
medik
 Harus mendapat perhatian khusus
 Dukungan psikologis yang adekuat
Keuntungan dilakukan HD awal

 Memperbaiki rehabilitasi pasien spy dapat

bekerja lagi
 Mengurangi komplikasi yang terjadi pd awal
dialisis
 Menghindari status nutrisi yang buruk
 Menghindari keadaan darurat untuk dilakukan
dialisis
 Indikasi absolut dilakukan HD

 Perikarditis
 Overhidrasi cairan/edema paru yang refrakter
terhadap diuretika
 Hipertensi akselerasi yang tidak dapat diobati dengan
obat anti hipertensi
 Ensefalopati / neuropati uremia ( kejang)
 Perdarahan yang disebabkan uremia
 Mual muntah persisten
 Kreatinin plasma > 12 mg/dl, ureum > 100 mg/dl
 Indikasi relatif untuk HD

 Anoreksia mual muntah

 Depresi
 Anemia gravis tidak respon thd EPO
 Pruritus persisten

 Dibutuhkan marka objektif untuk GGK

sebelum dilakukan HD
 Indikasi untuk dialisis awal

 Estimasi glomerular filtration rate (GFR)

 Penilaian status nutrisi
 Penilaian status nutrisi

 Protein intake < o,8 g/kg/hr

 Albumin plasma
 Kreatinin plasma

Marka malnutrisi yang lain :

- transferin
- prealbumin
- cholesterol
 Kontra-indikasi HD

 Tidak ada kontra indikasi absolut

 Kontra indikasi relatif:
- keganasan lanjut
- dementia
- sirosis hati lanjut dg ensefalopati
 Rekomendasi dialisis

 Malnutrisi
-albumin plasma < 4 gr/dl
- asupan protein < 0,8 gr/kg/hr
- prealbumin < 30 mg/dl
- kolesterol total < 150 mg/dl
- transferin < 200 mg/dl

 Kreatinin plasma > 10 mg/dl, ureum > 100 mg/dl

 Klirens kreatinin 15 – 20 ml/mnt
 Durasi
 Harus singkat (2-3 jam)
 Aliran darah (Qb) dan dialisat (Qd) moderat (150-200
ml/mnt)
mencegah penurunan drastis kons. Urea &
sindrom disequilibrium.
 Dialiser dg permukaan yang kecil (0,9-1,2 m2)
 Konsentrasi Na dialisat tinggi (>140 mEq/L)
 Glukosa dialisat >200 mg/dl
 Phenytoin untuk profilaksis (1000 mg  300
mg)
 12,5 gr mannitol iv/jam ( jika ureum > 300-
400mg/dl)
 Semua obat antihipertensi (tu gol vasodilator
& negative inotropic) takaran diturunkan atau
dihentikan selama seminggu pertama dialisis
Sindrom disequilibrium
 Penyebab : - osmolalitas plasma berkurang dg cepat
karena adanya perpindahan urea
- edema serebral

 Presentasi klinik : mual & muntah

sakit kepala
kejang, tremor
disorientasi
Sistem Monitoring

1. Koneksi vaskular
2. Heparinisasi
3. Ultrafiltrasi
4. Aktivasi dan makan selama HD
5. Follow up selama HD
6. Akhir HD & restitusi darah
Koneksi vaskular
 Insersi jarum arterial harus lebih distal dari
insersi venosa
cegah resirkulasi darah (blood
recirculation)
 Dilakukan dengan kondisi aseptik; memakai
sarung tangan
Heparinisasi
 Anti koagulasi (heparin atau low molecular
weight heparin)
diperlukan untuk mencegah bekuan darah
pada sirkuit extracorporeal
 Pasien risiko perdarahan (usia lanjut & DM) :
- LMWH
- heparin dosis rendah
 Teknik heparinisasi

1. Discontinuous heparinization
- cukup sederhana sering dilakukan dilapangan
- takaran awal (loading dose) : 1000-2000 IU
kedalam arterial line segera setelah konektor
dihubungkan dengan dializer.
- jumlah takaran total : 4000-5000 IU heparin
2. Continuous heparin
- menggunakan infusion pump
- takaran awal : 1000-2000 IU
- takaran pemeliharaan (maintenance dose) :
500-1000 IU/jam
- jumlah takaran total : 4000-5000 IU heparin
3. Tehnik modifikasi heparinisasi
Indikasi : pasien dengan kecenderungan
perdarahan
yaitu : - gastritis erosiva
- hematom subdural
- perikarditis
- trombositopenia dan trombopati
- pre atau pasca operasi
Tehnik modifikasi :

- heparinisasi regional
- free heparinization
- low molecular weight heparin
- pemberian anti trombotik
heparinisasi regional
 Jarang dilakukan
 Harus ada antidotum heparin : protamin
sulfat
 Sulit ditentukan takarannya
 Bahaya : reaksi syok anafilaktik
 Heparin dosis rendah :

manfaat sebagai antikoagulan kurang efektif

dan tidak menjamin resiko perdarahan dari
sumber internal seperti gastritis erosive atau
hematom subdural

Anti trombotik (citrate & prostacycline) :

tidak menjamin dapat mencegah
kemungkinan perdarahan & pembentukan
bekuan pada dialyzer
 Free heparinization
 Sering dilakukan dilapangan karena mudah &
praktis
 Cukup dengan lar. garam fisiologis (NaCl 0.9%)
 Cara : NaCl 0.9% sebanyak 100 ml setiap
30-45 mnt dipakai sebagai rinsing (flushing)
kedalam sirkuit extracorporeal.
tetapi harus disertai dengan peningkatan
ultrafiltration rate untuk mencegah bahaya
overhidrasi
 Ultrafiltrasi
 Eliminasi cairan (fluid removal) dari ruang
ekstraseluler dapat dikendalikan dengan bantuan
transmembrane (TMP), untuk mengatur
ultrafiltrasion rate (UF)
 Indikasi klinik :
- kenaikan berat badan (BB) interdialitik
- menentukan berat badan kering (BBK) atau
dry weight dengan parameter
- pada akhir dialisis tanpa edema &
normotensi
- kejang bila UF ditingkatkan
Akhir hemodialisis dan restitusi darah

Akhir hemodialisis jarum arterial dikeluarkan

- arterial line hubungkan dengan lar.
NaCl 0.9%

Jika restitusi darah telah sempurna

- Venous line di klem
- jarum venosa dikeluarkan
- hemostasis bekas tusukan di rawat untuk
mencegah perdarahan & infeksi lokal
Pengawasan klinik selama sesi hemodialisis :

catat dicatatan medik hemodialisis, al. :

- tekanan darah (TD) pada saat posisi tidur at
berdiri dan denyut nadi tiap jam
- tekanan pada blood line & dialisat &
ultrafiltration rate harus selalu di catat
- BB pre dan pasca hemodialisis
KOMPLIKASI HEMODIALIS
 Teknik
Intradialitik

Komplikasi Klinis Non - Teknik

Interdialitik
Komplikasi teknik selama prosedur hemodialisis
Resiko Teknik
Udara masuk sirkuit darah
Dialisat hipotonik
Dialisat hipertonik
Dialisat overheated
Pertukaran bikarbonat dengan
konsentrat acid
Gangguan softener
(Hard water syndrome)
Diskoneksi tabung darah
Presentasi Klinik
Emboli udara
Hemolisis masif
Hipernatremia, haus, sakit
kepala, bendungan paru,
kejang
Hemolisis dan pembekuan
darah
Alkalosis hebat
Hiperkalsemia akut, sakit
kepala, hipertensi dan
kejang
Perdarahan , kolapse
Komplikasi yang sering didapat pada saat HD

Hipotensi 25-60 %
Aritmia jantung 5 – 10 % (asimptomatik)
Kram otot 5 – 20 %
Mual muntah 5 – 15 %
Sakit kepala 5 – 10 %
Nyeri punggung 2–5%
Nyeri dada 2–5%
Gatal-gatal 1–5%
Demam 1%
 Hipotensi

 20-30% pasien hemodialisis dengan presentasi klinik :

- Lemah badan
- merasa tidak enak
- lemah pasca HD

 Hipotensi pada pasien nefropati diabetik dan usia lanjut

dapat memicu penyakit jantung iskemik dan gangguan
irama jantung.
 Etiologi hipotensi terkait hemodialisis sangat kompleks

 Etiologi paling sering berhubungan dengan :

- penurunan volume plasma
- kegagalan efek vasokonstriksi
- dan faktor jantung (kardiomiopati, hipertrofi ventrikel
kiri)
Etiologi hipotensi terkait hemodialisis

Etiologi paling sering ditemukan

Penurunan volume plasma

- Fluktuasi ultrafiltration rate (UF)
- Ultrafiltration rate tinggi untuk mengatasi
interdialytic gain sangat berlebihan
- Sasaran untuk mencapai berat badan kering
(BBK) terlalu rendah
- Konsentrasi Na+ dalam konsentrat dialisat
rendah
Kegagalan efek vasokonstriksi

- Dialisat asetat
- Larutan dialisat terlalu panas
- Makanan selama hemodialisis terlalu banyak protein
hewani
- Iskemia jaringan (adenosine-mediated) dipercepat
penurunan hematokrit
- Neuropati otonom (pasien nefropati diabetik)
- Ketidaksanggupan untuk meningkatkan cardiac
output disebabkan penurunan kontraktilitas
miokard; seperti pada miokard
Etiologi jarang ditemukan

1 Kardiovaskular
- Tamponade jantung
- Infark miokard
- Aritmiajantung

2 Septikemia

3 Reaksi terhadap dializer

- Hemolisis
- Emboli udara
Mekanisme utama hipotensi berhubungan
dengan :

 ketidak-seimbangan antara cardiac output

(disebabkan penurunan volume plasma) dan
gangguan untuk meningkatkan tahanan perifer
vaskuler

→ Kunci utama :
kontraksi berlebihan volume plasma akibat
ultrafiltrasi melebihi refilling rate dari kompartemen
ekstravaskuler ke kompartemen intravaskuler.
 Patogenesis hipotensi intradialitik

Dialysate Na < 140 mmol/L

Bioincompatibility (IL-1) Peripheral
Warm dialysate vascular
Splanchnic vasodilatation resistance
Acetate icons
Dialysis
hypotension
Hypoxemia

Drugs Cardiac
Myocardiopathy output
Arrythmia

Hight ultrafiltration rate LEC and

Low targeted dry weight Plasma volume
Hipotensi selama atau akhir HD
→ Kenaikan ultrafiltration rate untuk
mencapai target berat badan

Hipotensi pada awal HD

→ berhubungan dengan bioinkompatibiliti
dializer atau dialisat asetat dengan
konsentrasi Na < 140 mg/L
 Manajemen hipotensi disertai kram
otot

 Ultrafiltration rate dan blood flow rate dikurangi

 Posisi pasien Trendelenberg
 Berikan infus garam fisiologis 100-500 ml, atau
larutan garam hipertonis (23,4%)
sebanyak 10-20 ml dalam waktu 3-5 menit
 Alternatif lain : larutan glukosa hipertonis (40-50%)

sebanyak 50 ml.
Panduan pencegahan hipotensi
terkait hemodialisis
 Gunakan mesin hemodialisis yang dapat
mengendalikan ultrafiltrasi
 Interdialytic gain kurang dari satu kg per hari
 Gunakan dializer dengan KUF sesuai dengan BBK
 Konsentrasi Na dalam konsentrat >140 mmol
 Obat antihipertensi tidak boleh digunakan sebelum
hemodialisis
 Bila digunakan dializer KUF dan QB tinggi harus
digunakan bicarbonate buffered dialysate
 Hindari makan banyak mengandung protein dan gula
selama hemodialisis
Kram otot
 Penyebab : - penurunan volume cairan ekstra
sellular (VCES) akibat peningkatan
ultrafiltration rate
- konsentrasi Na dalam konsentrat
tidak adekuat.
 sering terjadi pada akhir atau mendekati sesi hemodialisis.
 Terapi : Pemberian garam fisiologis atau hipertonis

 Pencegahan :
- konsentrat Na > 140 mg/L
- vit E
- Carnitine
 Mual dan muntah

 Terjadi ± 10% pada penderita HD rutin

 jarang berdiri sendiri, sering menyertai hipotensi dan
tidak jarang merupakan salah satu presentasi klinik
disequillibrium syndrome.
 Bila tidak disertai gambaran klinik lainnya harus dicurigai
penyakit hepar atau gastrointestinal
 Terapi : - terhadap hipotensi
- anti emetik
 Pencegahan : hindari hipotensi selama HD
→ ↓ Qb s/d 30% pada awal HD
Sakit Kepala

 tidak jarang ditemukan selama hemodialisis, sebab tidak

diketahui; berhubungan dengan dialisat asetat atau
DDS.
 Bila sakit disertai muntah
→ - kelainan fokal neurologi
- hipertensi akselerasi
↓
- stop HD
- CT scan kepala
 E/ tidak jelas : analgetika
 Pencegahan : - ↓ Qb awal HD
- ↓ Na dialisat
Sakit dada

 Sakit dada selama HD harus dicurigai kegawatan darurat

yang berhubungan dengan
- angina, infark miokard atau perikarditis
- hemolisis akut
- reaksi anafilaktoid.
 Pasien dengan penyakit jantung koroner (PJK) →
dapat dicegah dengan cara :
- ↑ hematokrit (transfusi PRC atau terapi EPO)
- penggunaan bicarbonate buffer
- nitrogliserin
Hipoksemia

 Hipoksemia sering terjadi bila menggunakan :

- non-substituted cellulosic membrane
- acetat-buffered dialysate
 Penurunan moderat PO2 (10-20% dari baseline)
biasanya tanpa gejala.
 Complement-activating membranes dapat menyebabkan
hipoksia sedang (10-15 menit setelah mulai
hemodialisis)
 acetate-induced hypoxia sangat berat
→ biasanya muncul 15-60 menit setelah
mulai hemodialisis
Pada pasien yang mempunyai penyakit dasar
jantung (hipertofi ventrikel kiri, kardiomiopati,
iskemia) → hipoksemia sering memberikan
keluhan.

Pencegahan :
 penggunaan bicarbonate dialysate

 non-complement, activating membrane

 oksigen cukup selama hemodialisis.

Gatal-gatal

 insiden 5-80%
 E/ tidak diketahui → banyak faktor yang terlibat
 Terapi :
- Kausal terhadap hiperparatiroidisme
- Simptomatis :
- Diphenhydramine dan hydroxyzine
- Oral charcoal
- Ketotifen
- RHU EPO
Etiologi gatal

 Deposit kristal kalsium-fosfor

(hiperparatiroidisme)
 Kulit kering (xerosis)
 Alergi terhadap obat (EPO dan heparin)
 Pelepasan histamin dari mast cell
Febris

 Febris selama / pasca HD mungkin berhubungan dengan

reaksi pirogen atau infeksi mikroorganisme (bakteri,
parasit, virus) atau keganasan.
 Presentasi klinik reaksi pirogen :
- Low grade fever tanpa menggigil
- Hilang (reda) diluar hemodialisis
- Faktor pencetus dializer pakai ulang
 Febris lama → permasalahan tersendiri
→ berhubungan dengan defisiensi imun
→ perlu pendekatan diagnosis terarah dan
terencana
Etiologi febris lama pasien hemodialisis

 Tuberkulosis ekstra paru

 Keganasan saluran cerna
 Reaktivasi SLE
 Endokarditis bakterialis akut
 Divertikulosis
 Infeksi akses vaskular
 Trombosis fistula AV
 Perikarditis, Efusi pleura (poliserositis)
 Infeksi saluran kemih ( ISK )
 Infeksi penyakit ginjal polikistik
Komplikasi interdialitik (antar hemodialisis)

Berhubungan dengan :
 gangguan keseimbangan air dan elektrolit (natrium &
kalium).
 Presentasi klinik
- bendungan paru akut
- asidosis
- hiperkalemia
↓
keadaan darurat medik
→ HD cito