PENGKAJIAN PADA

DEWASA
Oleh :
DEWI SETIA NINGSIH. D, S.Kep, MKM
STIKES MAHARATU PEKANBARU
TAHUN 2019
Jenis Pengkajian
Pengkajian menyeluruh
a. Proses pengkajian ini biasanya dilakukan
pada awal pasien mendaftarkan. 
b. Pemeriksaan meliputi semua sistem tubuh 
untuk mengetahui kelainan yang terjadi
pada tubuh.
c. Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika
suatu saat pasien kembali untuk diperiksa.
Jenis data :
1. Data subjektif
2. Data objektif
Sumber data :
3. Klien
4. Keluarga
5. Rekam medis
Metode pengumpulan data
1. Observasi
melihat, mengukur, meraba,
mendengar, mengetuk
2. Wawancara
melakukan beberapa pertanyaan –
pertanyaan yang berkaitan dengan
riwayat penyakit pasien
Riwayat kesehatan
Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai
dari sebelum sakit hingga alasan mengapa saat ini datang ke
rumah sakit. Riwayat ini meliputi hal / hal sebaga berikut.
a.Data demografi 
b.Keluhan utama.
c. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat
dirawat dirumah sakit.
e.riwayat penyakit keluarga
f.pengobatan yang saat ini sedang dijalani
g.riwayat alergi
h.Status perkembangan mental klien
i.riwayat psikososial
j.riwayat sosiokultural
k. Aktivitas harian ( activity daily living ) 
Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan
sesudah sakit.
eliminasi ( BAK dan BAB ) yang dialami
sebelum dan sesudah sakit.
pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah
sakit
Aktifitas dan rutinitas yang dilakukan tiap
harinya dan sesudah sakit.Keyakinan/pola
ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah
sakit.
Pemeriksaan fisik 
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
empat cara sebagai berikut.
1. Inspeksi 
2. Perkusi
3. Palpasi
4. Auskultasi
Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
pemeriksaan diagnostic digunakan untuk 
melengkapi hasil pengkajian yang sudah 
didapatkan. pemeriksaan ini berguna 
untukmendukungtegaknya diagnosis, men
getahui kemajuan hasil terapi, dan menge
tahui status kesehatan terkini klien
Tipe pendekatan pengkajian
Pendekatan dari kepala sampai kaki ( Head to toe )
1. Umur
2. Tanda tanda vital
3. Kepala
rambut, kulit kepala,
wajah
mata
telinga
hidung
mulut
4. Leher 
kulit
Pembesaran kelenjar limfa dan tiroid
Distensi vena jugularis
Posisi trachea
5. Dada dan punggung
bentuk dan ukuran dada
paru paru
Jantung
payudara dan aksila
6. Abdomen 
Kulit
bunyi abdomen
Organ spesifik ( mis. hati,kandung kemih )
7. Genitalia 
Testis
Vagina
Uretra
8.Anus atau rectum
9. Ekstramitas bawah 
gaya berjalan dan keseimbangan
rentang gerak sendi
nadi politea,tibialis posterior,dan pedis
refleks tendon
Contoh format pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
Tgl/jam.....................................
Ruangan .................................. 
No. Register ............................
DX Medis.................................
tgl. Pengkajian..........................
Identitas pasien
Nama.................
Umur..............................
Jenis Kelamin .............................. 
Pekerjaan ..................................
Agama .............................. 
Alamat................................
Suku/Bangsa .........................
Bahasa ............................ 
Pendidikan............................ 
Status..........................
Penanggung jawab.....................
Pekerjaan .......................... 
Alamat ....................................
Nama : Ditulis dengan inisial dan diikuti
dengan status klien
Wanita Sudah kawin : Nyonya ( Ny )
belum kawin : Nona ( Nn )
Laki- laki Sudah kawin : Tuan ( Tn)
belum kawin : Saudara ( Sdr )
Anak umur 1 - 12 tahun : Anak ( An )
Bayi : umur 0 12 bulan ( by ) 
Contoh....
KeLuHAn dAdA
nyeri dada, Diare dan muntah, panas

Melakukan pengkajian awal :

1. alasan masuk rumah sakit,
2. keluhan utama / keluhan saat pengkajian.
Riwayat penyakit sekarang
nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri,
nyeri seperti ditusuk tusuk skala nyeri 5-6,
timbul saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat
  pada riwayat penyakit 
sekarang di lanjutkan sampai dengan saat
melakukan pengkajian yang Meliputi
PQRST
P : provokatus / paliatif : Apa yang menyebabkan gejala ?
apa yang bisa memperberat ? Apa yang bisa mengurangi ?
Q : kuality-Quantity : Bagaimana gejala dirasakan ? sejauh
mana gejala dirasakan ?
R : Region : Dimana gejala dirasakan? apakah menyebar ?
S : scala : seberapakah tingkatan keparahan dirasakan ?
pada skala berapa ?
T : time.
kapan gejala mulai timbul?
 seberapa sering gejala dirasakan ? Tiba- tiba atau bertahap
? seberapa lama gejala dirasakan ?
Lakukan pemeriksaan head toe to
Analisa data
Data Etiologi Problem
Ds : klien Gelisah, faktor Ansietas
mengatakan penyebabnya
gelisah adalah kurang
penyakit nya pengetahuan
Do : pasien
tampak gelisah
TD : 140 / 90
mmhg
Nadi 98 x / i
RR : 20 x / i
Suhu : 37 c
 ????
diskusi?

TERIMA KASIH