Identitas Pasien
NamaPasien : Ny. S
Tempat tanggal lahir :Makassar,20 Mei PenanggungJawab/Keluarga
1958 (62 Tahun) Nama :Ny.F
JenisKelamin : Perempuan Umur : 45 Th
Agama : Islam Pendidikan : S.1
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Inspeksi
StatusPerkawinan : Kawin PAM Manggala
Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia Hubungan dengan pasien :
Alamat : BTN Bulurokeng Permai Menantu dari saudara pasien
Diagnosa Medis: Stroke non hemoragik Status perkawinan :Kawin
No.RM : 36 36 44
TanggalMasukRS :14 April 2021
RIWAYAT KESEHATAN
Kesehatan Pasien
Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri lengan kiri, deformitas (+), edema (-), frepitasi tidak dinilai,
nyeri (+), ROM terbatas karena nyeri.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk RS : pasien mengalami cedera pada siku kiri akibat terjatuh di
rumah.
Diagnosa masuk (dislokasi left elbow)
Riwayat kesehatan pasien : Pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi
tahun 2017.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di RS labuang baji pada tahun
2017
dengan diagnosa hipertensi, pasien belum pernah menjalani tindakan operasi
Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman maupun obat.
RiwayatKesehatanKeluarga
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami penyakit
yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari orang tua pasien
KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa
nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 6-5 gelas perhari (1500) berupa air
putih.
Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien hanya
makan 3-5 sendok setiap kali makan. keluarga pasien mengatakan selama sakit
pasien minum 3-4 gelas air putih.
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak berwarna
kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK pasien memakai
popok.
3. Pola aktivitas
Sebelum sakit
• Keadaan aktivitas sehari-hari : Pasien melakukan aktivitas secara mandiri
dan tidak menggunakan alat bantu
• Keadaan pernafasan : Klien bernafas lewat hidung, pernafasan teratur.
• Keadaan kardiovaskuler : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
jantung.
Selama sakit
Kemampuan perawatan diri
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket: 0:mandiri, 1: alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
ANALISA DATA
1 Rabu, 21 April 2021 Setelah dilakukan asuhan a.Kaji tanda-tanda a.Memudahkan perawat
09.00 WIB keperawatan selama 3 x24 jam, vital menentukan intervensi
Ketidakefektifan mencapai Circulation status b.Batasi gerakan selanjutnya.
perfusi jaringan dengan kriteria hasil: kepala ,leher dan b.Teknik non
perifer a.Tekanan systole dan distole punggung farmakologis membantu
Berhubungan dalam rentang normal(130/90) c.Anjurkan pasien mengurangi kenaikan
b.Tidak ada tanda-tanda tekanan untuk banyak tanda –tanda vital.
dengan hipertensi,
intrakranial lebih dari 15 mmHg istirahat c. Memberikan
ICH (intracerebral c. (TD: 110-120/60-80 mmHg, d.Kelola obat kenyamanan pada
hemmorrhage) N: 60-100 x/mnt, RR: 16- amlodipin 10 mg/24 pasien.
20x/mnt, S :36- 36,5°C). jam d.Amlodipin sebagai
penurunkan tensi secara
farmakologi
2 3
2 3 fisik belum teratasi
A: Hambatan Mobilitas
P: lanjutkan intervensi
-Mengkaji kekuatan otot
-Mengkaji keluhan pasien
-Ajarkan pasien ROM
Hari/tgl/jam Pelaksanaan Evaluasi
Kamis, 22 April Kamis, 22 April 2021 S:
2021 11.00 WIB -Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan mengalami
11.00 WIB -Mengkaji kekuatan otot kelemahan,
-Mengkaji keluhan pasien -Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh
-Melakukakan ROM keluarga
-Pasien mengatakan akan melakukan rom
O:
Ku : Cukup Composmentis
Kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
-TD = 180/90 mmHg,
-Nadi = 80 x/menit
-Suhu = 36,1oC,
-RR = 20 x/menit
-Dilakukan ROM
-Kekuatan otot 2
2 3
2 3
A: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-Mengkaji kekuatan otot
-Mengkaji keluhan pasien
-Ajarkan pasien ROM
Hari/tgl/jam Pelaksanaan Evaluasi
Jum’at, 23 April Jumat, 23 April 2021, Jumat, 23 April 2021, 11.00 WIB
2021 11.00 WIB S:
11.00 WIB -Mengkaji kekuatan otot -Pasien mengatakan tangan dan kaki mengalami
-Mengkaji keluhan pasien kelemahan,
-Menganjurkan pasien untuk -Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh
belajar sering menggerakan keluarga
tangan dan kakinya sesuai yg O:
telah diajarkan -Ku : Cukup Composmentis
-Kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
-TD = 150/80 mmHg,,
-Nadi = 84 x/menit,
-Suhu = 36oC,,
-RR = 24 x/menit
-Kekuatan otot 2
2 3
2 3
A : Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi
P: dischange planning
Nama : Ny.S
CATATAN No. RM : 36 36 44
PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan berhubungan kurang
terpaparnya informasi