MANAJEMEN

KASUS
Pembimbing:
dr. Diyan Anita Sari Sp.N
Presentan:
Muhammad Ivan Rimbadi
IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. S

Usia: 64 tahun

Agama: Islam

Status Pernikahan: Menikah

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: Mojopurnao, Madiun

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

MRS : 31 Januari 2021

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama

• Kelemahan anggota gerak kanan

Keluhan Penyerta

• Keluhan dirasakan memberat ± 4 jam sebelum masuk RS

• Pasien tidak dapat berdiri, tangan dan kaki kanan terasa
lemah dan tidak dapat berbicara.
• Pasien riwayat jatuh dan terkena pecahan kaca pada kaki
kirinya 3 hari sebelum masuk RS
• Demam dirasakan saat pagi hari sebelum masuk RS 38.6ºC
• Riwayat trauma disangkal. Keluhan kejang disangkal.
3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan serupa (+) Oktober 2020

Hipertensi & DM (+)  tidak terkontrol

Riwayat PJK & Dislipidemia disangkal

Alergi (-)

Riwayat kejang (-)

4
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Stroke (-)

Riwayat HT (+)

Riwayat CVD (-)

Riwayat DM (-)

5
RIWAYAT SOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

Aktivitas fisik rutin kurang

Riwayat terpapar asap rokok (+)

Riwayat konsumsi makanan berlemak dan makanan

asin-asin
6
 PEMERIKSAAN FISIK (04/02/21)
● KEADAAN UMUM, ANTROPOMETRI & VITAL SIGN

Tekanan darah:
KU: Sedang 150/90 mmHg

Freq. Nadi:
Kesadaran:
89x/ menit,
compos mentis
reguler

GCS: E4 Vx M6 Freq. Napas:

20x/menit

BB: 60 kg
TB: 150 cm Suhu tubuh:
IMT: Overweight (26.7) 36.7ºC

7
PEMERIKSAAN FISIK Abdomen
● STATUS GENERALIS

Kepala & Leher Inspeksi: Distensi (-)

Normocephal Auskultasi: Bising usus (+) normal
Anemi -/- Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, supel
Ikterik -/- Perkusi: Timpani
Deviasi lidah (-)
Atrofi lidah (-)

Thorax
Normochest
Cor: Inspeksi: ictus cordis (-)
Ekstremitas
Palpasi: IC SIC 5 MCL Akral hangat +/+
Perkusi: Batas jantung kiri 2cm lateral MCL Edema extremitas -/-
Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler CRT <2 detik
Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada Sensorik +|+
simetris +|+
Palpasi: Fremitus normal Motorik 1|5
Perkusi: Timpani seluruh lapang paru 1|5
Auskultasi: SDV (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
8
 STATUS LOKALIS
● REGIO PEDIS SINISTRA

Pedis sinistra

Pada region pedis sinistra hingga ankle sinistra

tampak patch eritema batas tidak tegas dengan
disertai dengan bula yang telah pecah dan
tampak edema dengan perabaan hangat

9
STATUS NEUROLOGIS Pemeriksaan Lengan
Motorik Kanan / Kiri
Gerakan: Hanya tonus / Cukup
Kekuatan: 1/5
Tonus: Flaccid / Normal
Meningeal Sign Refleks Fisiologis
Tricep: +1 / +1
Kaku kuduk (-) Biceps: +1 / +1
Tanda Brudzinski (-) Radialis: +1 / +1
Refleks Patologis
Hoffman/Tromner: (--) / (--)
Nervus Cranialis
Pemeriksaan Tungkai
N V: Motorik & Sensorik dalam batas normal
N VII: Motorik dalam batas normal Motorik Kanan / Kiri
N XII: Motorik dalam batas normal Gerakan: Hanya tonus / Cukup
Kekuatan: 1/5
Tonus: Flaccid / Normal
Refleks Fisiologis
Fungsi Luhur
Knee: +1 / +1
Afasia motoric (+) Achilles: +1 / TD
Agrafia (+) Refleks Patologis
Alexia (+) Babinski: (+) / TD
Oppenheim: (--) / (--)
9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● CT-Scan Kepala 31/01/21

● Tampak area hipodense pada corona

radiata kiri
● Sistem ventrikel normal
● Tak tampak midline deviasi
● Sulcus dan gyrus dalam

Kesimpulan:
● Infark cerebri pada corona
radiata kiri
● Brain atrophy

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● RO. THORAX 31/01/21

● Cor tampak membesar

● Pulmo tak tampak infiltrat
● Sudut costophrenicus lancip
Kesimpulan:
Cardiomegaly

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● EKG 31/01/21

● Analisis EKG:
● Irama Sinus, 90 BPM,
Left axis deviation
dengan Hipertropi
ventrikel kiri menurut
kriteria Cornell.

13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai acuan
● LABORATORIUM 1 Hemoglobin 11.9 g/dL 12.0-16.0 g/dL
2 Leukosit 18.950/µL 4.700-11.300/µL
31/01/21
3 Trombosit 182.000/µL 142.000-424.000/ µL
4 Eritrosit 4.06x106/µL 4.0-5.0x106/µL
5 MCV 85.7 fL 80-93 fL
6 MCH 29.4 pg 27-31 pg
7 MCHC 34.4 g/dL 32-36 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
8 Eosinofil 0.2% 0-3%
9 Basofil 0.2% 0-1%
10 Neutrofil 85.4% 50-62%
11 Limfosit 6.1% 25-40%
12 Monosit 8.1% 3-7%
13 NLR 14.0  
14 ALC 1156  
Kimia Klinik
15 SGOT 20U/L 8-31 U/L
16 SGPT 31 U/L 6-31 U/L
17 BUN 41.0 mg/dL 10-20 mg/dL
18 Creatinin 2.53 mg/dL 0.6-1.2 mg/dL
19 Gula darah Sewaktu 125 mg/dL <140mg/dL
20 Natrium darah 136 mmol/L 136-145 mmol/L
21 Kalium darah 2.73 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L
22 Klorida darah 99 mmol/L 97-111 mmol/L
14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Urinalisis 03/02/21 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan Keterangan
URINALISIS
       
URINE LENGKAP (UL):
Glukosa Negatif   Negatif  
Bilirubin Negatif   Negatif  
Keton Negatif   Negatif  
Berat Jenis 1.020   1.005 – 1.030  
Darah Samar Negatif   Negatif  
PH 6.0   4.6 – 8.0  
Protein Positif 2 *
  Negatif Meningkat
Urobilinogen Negatif   Negatif  
Nitrit Negatif   Negatif  
Leukosit Positif 1*   Negatif Meningkat
Sedimen Urine:        
Sel:  
     
 Eritrosit RBC (/HPF) 3.1 /HPF ≤4  
 Leukosit WBC (/HPF) 6.40* /HPF ≤3 Meningkat
 Epitel EC (/HPF) 1.3* /HPF ≤7  

15
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Lanjutan… Kristal:        
 Ca Oxalate Negatif   Negatif  
 Triple Phospate Negatif   Negatif  
 Uric Acid Negatif   Negatif  
 Cystine Negatif   Negatif  
Silinder:        
 Silinder Hialin Negatif   Negatif  
 Silinder Eritrosit Negatif   Negatif  
 Silinder Leukosit Negatif   Negatif  
 Silinder Granuler Negatif   Negatif  
 Silinder Waxy Negatif   Negatif  
 Silinder Lemak Negatif   Negatif  
Bakteri BACT (/HPF) 127100.00 /mL ≤ 130700.00  
Jamur Negatif   Negatif  
Tricomonas Negatif   Negatif  
Kesimpulan:
1. Proteinuria  curiga gangguan fungsi ginjal
2. Leukosituria  curiga ISK

16
PEMERIKSAAN KULTUR DARAH

Kultur darah: Negatif

17
DIAGNOSIS

● Diagnosa klinis : Hemiparesis Dextra; Afasia Motorik; Cardiomegaly

● Diagnosa topic : Corona radiate sinistra
● Diagnosa Etiologi: CVA Infark
● Diagnosa kerja : CVA infark corona radiata sinistra + LVH + hipokalemia + leukositosis +
erisipelas bulosa.

18
TATALAKSANA
● Non-farmakologis

Follow up: GCS + TTV

Mobilisasi ½ duduk + Passive ROM

maneuver

Suplemetasi O2 nasal

19
TATALAKSANA
● Farmakologis

● Inf. PZ 20 tpm
● Inj. Citicoline 2x500 IV
● Infus Metronidazole 3x500mg
● Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
● Inj. Metamizole 3x500mg IV
● Tab Valsartan 1x80 mg PO
● Tab Amlodipine 1x5mg PO
● Tab Allopurinol 2x100mg PO
● Tab Paracetamol 3x500mg PO (K/P)
● Tab Clopidogrel 1x75mg PO

20
PROGNOSIS

● Ad Vitam : Dubia
● Ad Sanationam : Dubia (resiko rekurensi)
● Ad Functionam : Dubia (resiko kelemahan permanen)

21
22
Follow up #1

Tanggal 05/02/2021
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● 05/02/2021

Serum Elektrolit
1 Natrium darah 140 mmol/L 136-145 mmol/L
2 Kalium darah 2.40 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L
3 Calsium ion darah 0.59 mmol/L 1.12-1.32 mmol/L

23
 Waktu S O A P
05/02/2021 • Bicara masih sulit KU : lemah, CM GCS: 4/x/6 CVA infark H-6
• kelemahan anggota • TD : 140/90 Hipertensi Farmakologi:
gerak kanan • N: 81x/menit Hipokalemia Inf. KAEN2  20 tpm
• R: 17x/menit Hipokalsemia Inj. Citicoline 2x500 IV
• S: 36,5 0C Infus Metronidazole 3x500mg
• SP02 : 94% Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
  Inj. Metamizole 3x500mg IV
K/L: a - / i - / c - / d - Tab Valsartan 1x80 mg PO
Thorax Tab Amlodipine 1x5mg PO
Cor S1 S2 reguler tunggal Tab Allopurinol 2x100mg PO
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh -/- Tab Paracetamol 3x500mg PO
Abdomen (K/P)
Distensi (-), BU (+) normal, Supel, Tab Clopidogrel 1x75mg PO
tidak nyeri Tab KSC 3x1 PO
Ekstremitas
Akral hangat tidak ada oedema.
Pedis dextra tertutup kassa

Status Lokalis
Motorik
1|5
1|5
Urine (+) via DC produksi 600cc /
12 jam
25
Follow up #2

Tanggal 06/02/2021
 Waktu S O A P
06/02/2021 • Bicara masih sulit KU : lemah, CM GCS: 4/x/6 CVA infark H-7
• kelemahan anggota • TD : 140/90 Hipertensi Farmakologi:
gerak kanan • N: 88x/menit Hipokalemia Inf. KAEN2  20 tpm
• R: 19x/menit Hipokalsemia Inj. Citicoline 2x500 IV
• S: 36,8 0C Infus Metronidazole 3x500mg
  Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
K/L: a - / i - / c - / d - Inj. Metamizole 3x500mg IV
Thorax Tab Valsartan 1x80 mg PO
Cor S1 S2 reguler tunggal Tab Amlodipine 1x5mg PO
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh -/- Tab Allopurinol 2x100mg PO
Abdomen Tab Paracetamol 3x500mg PO
Distensi (-), BU (+) normal, Supel, (K/P)
tidak nyeri Tab Clopidogrel 1x75mg PO
Ekstremitas Tab KSC 3x1 PO
Akral hangat tidak ada oedema.
Pedis dextra tertutup kassa

Status Lokalis
Motorik
1|5
1|5
Urine (+) via DC produksi 500cc /
12 jam
27
Follow up #3

Tanggal 07/02/2021
 Waktu S O A P
07/02/2021 • Bicara masih sulit KU : lemah, CM GCS: 4/x/6 CVA infark H-8
• kelemahan anggota • TD : 130/90 Hipertensi Farmakologi:
gerak kanan • N: 78x/menit Hipokalemia Inf. KAEN2  20 tpm
• R: 17x/menit Hipokalsemia Inj. Citicoline 2x500 IV
• S: 36,4 0C Infus Metronidazole 3x500mg
  Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
K/L: a - / i - / c - / d - Inj. Metamizole 3x500mg IV
Thorax Tab Valsartan 1x80 mg PO
Cor S1 S2 reguler tunggal Tab Amlodipine 1x5mg PO
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh -/- Tab Allopurinol 2x100mg PO
Abdomen Tab Paracetamol 3x500mg PO
Distensi (-), BU (+) normal, Supel, (K/P)
tidak nyeri Tab Clopidogrel 1x75mg PO
Ekstremitas Tab KSC 3x1 PO
Akral hangat tidak ada oedema.
Pedis dextra tertutup kassa

Status Lokalis
Motorik
1|5
1|5
Urine (+) via DC produksi 600cc /
12 jam
TINJAUAN
PUSTAKA
STROKE
ISKEMIK
DEFINISI

Stroke yang juga disebut sebagai cerebral vascular

accident (CVA) atau apoplexy adalah keadaan
dimana ditemukan tanda-tanda klinis berupa deficit
neurologis, baik fokal maupun global
(menyeluruh), yang berkembang cepat, dengan
durasi selama 24 jam atau lebih atau sampai
menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain
gangguan vaskuler.

Wittenauer BR, Smith L. Priority Medicines for Europe and the World " A Public Health Approach to Innovation
" Ischaemic and Haemorrhagic Stroke. Who. 2012.
EPIDEMIOLOGI

American Heart Association (AHA), sebanyak

795.000 orang mengalami serangan stroke tiap
tahunnya  610.000 orang 1St Attack dan
185.000 orang rekurensi1.

Stroke Iskemik = 87% dari kasus stroke2.

1
Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. Circ Res. 2017
2
Sacco RL,, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals
from the American heart association/American stroke association. Stroke. 2013
 EPIDEMIOLOGY: MEN VS WOMEN
● What should we concern?

WOMEN  Young Age

MEN  Old Age1

Bedasarkan jumlah tiap tahunnya,

jumlah kasus wanita 55.000 orang
lebih banyak dibandingkan laki-
laki1.

Eropa terjadi peningkatan 10% /

tahun pada wanita3

1
Virani SS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2020 Update: A Report from the American Heart Association.; 2020
2
Madsen TE, et al. Sex Differences in Hypertension and Stroke Risk in the REGARDS Study. Hypertension. 2019
3
Asplund K, et al. Relative risks for stroke by age, sex, and population based on follow-up of 18 European populations in the MORGAM Project. Stroke. 2009 32
FAKTOR RESIKO
INTERSTROKE study:
1. Hipertensi,
2. Riwayat Diabetes Melitus (DM),
3. Obesitas,
4. Diet Yang Tidak Sehat,
5. Kebiasaan Merokok,
6. Kebiasaan Minum Minuman Beralkohol,
7. Riwayat Penyakit Jantung (PJK),
8. Faktor Psikososial,
9. Dislipidemia,
10. Kurangnya Aktivitas Fisik.

O’Donnell MJ, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a
case-control study. Lancet (London, England). 2016 33
 KLASIFIKASI STROKE

Adams HPJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet (London, England). 1991. 34
PATO
GENESIS

Image from https://www.strokeforum.com/overview/pathophysiology 35

PATOGENESIS

Image from https://www.strokeforum.com/overview/pathophysiology

36
GEJALA STROKE
● Kenali gejala awal stroke

P2PTM Kemenkes RI. Gejala Dan Tanda-Tanda Stroke. Published 2019.

American Heart Assocation. American Heart Association Stroke Sign and Symptoms. Published 2018. 37
TANDA &
GEJALA:
MEN VS WOMEN

38
DIAGNOSIS STROKE
Skor Stroke Siriraj (Poungvarin et al. 1991).

Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM) (Lamsudin et.al. 2000).

Gofir A. Tatalaksana Stroke Dan Penyakit Vaskuler Lain. Edisi kedua. Gajah Mada University Press; 2020.
39
PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

GCS
Fungsi Motorik
Nervus & Sensorik
Cranialis
Fungsi
Refleks Berbahasa
Patologis
Fungsi
Refleks Cerebellum
Fisiologis

Gofir A. Tatalaksana Stroke Dan Penyakit Vaskuler Lain. Edisi kedua. Gajah Mada University Press; 2020.
40
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari faktor resiko dan

untuk mengkonfirmasi jenis patologi stroke.
● CT scan kepala (MRI dapat dipertimbangkan pada center yang
memiliki)
● EKG
● Glukosa darah
● Eletrolit serum
● Pemeriksaan darah rutin
● Activated partial Thromboplastin time (aPTT)
● Urin lengkap
● Kimia darah
Case courtesy of Dr Hani Makky Al Salam, Radiopaedia.org, rID: 13087

Gofir A. Tatalaksana Stroke Dan Penyakit Vaskuler Lain. Edisi kedua. Gajah Mada University Press; 2020.
41
DIAGNOSIS BANDING
● Harus mengeksklusi Stroke mimics

Chang, B. P. et al. (2018) ‘Neurology Concepts: Young Women and Ischemic Stroke—Evaluation and Management in the
Emergency Department’, Academic Emergency Medicine

42
TATALAKSANA STROKE ISKEMIK
● Tujuan Tatalaksana

Menurut guidelines AHA (2013), target dari manajemen stroke iskemik pada fase akut adalah:
● Memastikan kondisi medis stabil, seperti ABC, suplementari O2 target SpO2 >94%
● Melakukan penilaian secara cepat semua kondisi yang berkontribusi terhadap kondisi pasien saat ini.
● Menentukan apakah pasien dapat dilakukan terapi trombolisis.
● Melakukan pencegahan komplikasi.

Jauch, E. C. et al. (2013) ‘Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke’, Stroke

43
TERAPI TROMBOLISIS INTRAVENA
● IV Alteplase

● Alteplase IV  Dosis pemberian adalah 0.9mg/KgBB maksimum dosis 90mg. Cara

pemberiannya adalah 10% dosis diberikan secara bolus dalam 1 menit kemudian sisanya
diberikan pada infus selama 1 jam pemberian.
● Pemberian Alteplase IV akan bermanfaat pada pasien dengan riwayat onset dalam 4.5 jam, dan
bisa saja memberikan manfaat jika >4.5 jam (Median ± 10 jam) pada kondisi waktu onset yang
tidak jelas.
● Alteplase pada stroke ringan (NIHSS 0-5) dapat diberikan jika ada disabilitas dengan onset 4.5
jam.
● Pemberian IV aspirin tidak boleh diberikan dalam waktu 90 menit pasca pemberian IV
alteplase.
● Kontra indikasi: Perdarahan, koagulopati, riwayat stroke iskemik & cidera kepala dalam 3
bulan terakhir, cedera kepala akut, riw. Op intracranial/intraspinal
Powers, W. J. et al. (2019) ‘Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines
for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke ’, Stroke, 50(12)

44
THROMBECTOMY MANUAL

Pasien dapat dilakukan tatalaksana trombektomi manual dengan cara apapun jika:
(1) prestroke mRS score of 0 to 1;
(2) causative occlusion of the internal carotid artery or MCA segment 1 (M1);
(3) age ≥18 years;
(4) NIHSS score of ≥6;
(5) ASPECTS of ≥6; and
(6) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset.

Powers, W. J. et al. (2019) ‘Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines
for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke ’, Stroke, 50(12)

45
TERAPI ANTIKOAGULAN & ANTIPLATELET
● Antikoagulan & Antiplatelet bukan pengganti Alteplase atau trombektomi (jika available).

● Terapi Antikoagulan atau Antiplatelet dapat diberikan:

○ Antikoagulan (Heparin, warfarin, LMWH) digunakan untuk pasien dengan resiko tinggi stroke
emboli atau dengan gangguan jantung (Atrial fibrilasi, penyakit katup jantung) dan hanya
diberikan pada stroke derajat ringan atau pada TIA.

○ Antiplatelet (Aspirin, Clopidogrel, Dipiridamol, Cilostazol) digunakan untuk stroke trombotik.

Powers, W. J. et al. (2019) ‘Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines
for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke ’, Stroke, 50(12)

46
 TERAPI UMUM PADA STROKE

Manajemen Manajemen
Infeksi1,2 NUTRISI1,2
Glukosa1,2

Manajemen Manajemen Manajemen

Hipertensi1,2 Kejang1,2 TIK1,2

Neuroprotektan3,4

1. Gofir A. (2020). Tatalaksana Stroke Dan Penyakit Vaskuler Lain. Edisi kedua. Gajah Mada University Press.
2. Powers, W. J. et al. (2019) ‘Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of
Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke ’, Stroke, 50(12)
3. Dávalos, A. et al. (2002) ‘Oral citicoline in acute ischemic stroke: An individual patient data pooling analysis of clinical trials’, Stroke.
4. Martí-Carvajal, A. J. et al. (2020) ‘Citicoline for treating people with acute ischemic stroke.’, The Cochrane database of systematic reviews. 47
PROGNOSIS
● The Total Health Risk In Vascular Events (THRIVE)

Prognosis baik skor THRIVE:

● Skor rendah 0-2  64,7% kasus, sedang 3-5  43,5% kasus, dan tinggi 6-9  10,6% kasus.
Resiko kematian skor THRIVE
● Skor 0-2  5,9% selama 90 hari, sedang 3-5  30,1% selama 90 hari, dan tinggi 6-9  56,4%
dalam 90 hari
Flint, A. C. et al. (2013) ‘THRIVE Score Predicts Ischemic Stroke Outcomes and Thrombolytic Hemorrhage Risk in VISTA’, Stroke, 44(12)
Flint, A. C. et al. (2010) ‘Predicting long-term outcome after endovascular stroke treatment: the totaled health risks in vascular events score.’, AJNR. American journal of neuroradiology 48