PENDAHULUAN

• Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih  sering terjadi pada ibu
dengan usia > 30 tahun, konsumsi obat kesuburan, fertilisasi in vitro, dan faktor
kerurunan
• Di Inggris  terjadi pda 16 per 1000 persalinan
• Kehamilan dapat bersifat monozigot dan dizigot
• Tata laksana biasanya dilakukan oleh dokter Sp.OG  dilakukan di tempat dimana
fasilitas sectio cesarean tersedia
• Umumnya, jika presentasi bayi adalah bokong ata letak lintang  dilakukan sectio
cesarean
PENDAHULUAN
• Angka kematian ibu dengan kehamilan ganda  2,5 kali dibanding kehamilan
tunggal
• IUFD (Intrauterine Fetal Death) dan kelahiran prematur  lebih sering terjadi
pada kelahiran gemeli
• Beberapa studi menyatakan proses kelahiran dengan Sectio Cesarean dapat
menurunkan resiko prognosis yang buruk pada kehamilan ganda dibanding
dengan proses kehamilan normal
GAMBARAN UMUM PENELITIAN
• Jurnal yang ditelaah adalah jurnal eksperimental jenis Randomized Controlled
Trial  membandingkan outcome antara intervensi dengan sectio cesarean (SC)
dan proses persalinan normal (vaginal delivery) pada ibu dengan kehamilan
ganda
• Cara perekrutan subjek dinyatakan dengan jelas dimana pengumpulan data
dilakukan pad 1 senter di Centre for Mother, Infant, and Child Research di
Sunnybrook Health Science Centre di Toronto
• Penelitian dilakukan dari bulan Desember 2003 sampai April 2011, yang
dikumpulkan dari 106 senter (dari 25 negara)
GAMBARAN UMUM PENELITIAN
• Peneliti tidak menjelaskan dengan program apa proses randomisasi dilakukan 
hanya dinyatakan bahwa dilakukan dengan kolom random yang acak
• Randomisasi dilakukan berdasarakan jumlah paritas dan usia kehamilan
• Variasi usia subjek tidak dimasukkan oleh peneliti, hanya dijelaskan bahwa pasien
dengan usia > 30 tahun masing masing berjumlah 45,4% pada kedua kelompok
kontrol
• Secara umum, rerata variabel antara kedua kelompok kontrol adalah baik, karena
hampir sebagian besar variabel sama untuk jumlah penyebarannya
GAMBARAN UMUM PENELITIAN
• Kedua kelompok kontrol dilakukan pemeriksaan terhadap pertumbuhan dan
perkembangan fetus menggunakan US setiap 4 minggu, dan dengan
pemeriksan biofisikal jika dibutuhkan
• Kelahiran elektif dilakukan pada usia gestasi 37 minggu 5 hari-38 minggu 6
hari
• Proses kelahiran dilakukan oleh dokter spesialis Obgyn yang sudah
terkualifikasi dan disetujui oleh departemen terkait
• Ibu dan bayi dilakukan follow up sampai hari 28 setelah kelahiran  untuk
menentukan ada/tidaknya morbiditas/mortalitas pada ibu dan anak
• Outcome sekunder juga dilakukan sampai 2 tahun setelah kelahiran
GAMBARAN UMUM PENELITIAN
Kualitias metodelogi penelitian ini kurang baik, karena
1. Latar belakang tidak dijelaskan dengan baik oleh peneliti, termasuk angka
epidemiologi yang terkait
2. Tidak dijelaskan kriteria usia subjek pada kriteria inklusi, sedangkan hal tersebut
dapat berpengaruh terhadap hasil penelitian
3. Kriteria ekslusi yang dijabarkan masih kurang detail, sehingga mempengaruhi
hasil penelitian
4. Tidak dijelaskan dengan metode dan sistem apa pengolahan data dilakukan
5. Tidak dijelaskan asalan adanya subjek yang drop-out selama penelitian dilakukan
6. Tidak dilakukannya blinding pada dokter atau petugas yang melalukan
evaluasi terhadap ibu dan neonatus pasca kelahiran, sehingga menimbulkan
bias
7. Peneliti hanya memasukkan nilai OR (Odds Ratio) dan nilai p, tetapi tidak
meyertakan nilai RRR (Relative Reduction Risk) dan ARR (Absolute
Reduction Risk), sehingga NNT (Number Need to Treat) tidak dapat
dihitung. Padahal hal tersebut penting untuk dapat diaplikasikan
8. Peneliti tidak memasukkan rumus perhitungan sampel, hanya dinyatakan
bahwa dibutuhkan jumlah sampel sedemikian rupa untuk mendapat
penurunan resiko dari 4% ke 2% dengan kekuatan 80%
9. Hampir setengah (43,8%) dari jumlah kelompok kontrol persalinan normal,
menjalani operasi SC karena alasan tertentu. Hal tersebut tentu sangat
berepengaruh terhadap hasil penelitan, yang artinya proporsi antara kedua
kelompok kontrol sudah tidak seimbang
10. Terdapat perbedaan waktu randomisasi antara kelompok dengan SC dan
normal (SC lebih pendek), dan rerata umur gestasi pada kelompok normal
lebih rendah. Hal ini menyatakan terdapat perbedaan dalam intervensi
randomisasi subjek antara kedua kelompok
PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Penelitian ini hendak membandingkan apakah terdapat perbedaan
morbiditas/mortalitas ibu dan anak pada kehamilan ganda yang dilakukan
persalinan normal dan SC
• Penelitan dilakukan selama bulan Desember 2003 sampai April 2011 di Centre
for Mother, Infant, and Child Research di Sunnybrook Health Science Centre di
Toronto
• Penelitan disahkan oleh komite etik pada senter terkait, dan peneliti termasuk
menjadi pihak yang bertanggung jawab terhadap hasil dan proses studi
• Kedua kelompok kontro diberikan intervensi kelahiran yang berbeda, dan
dilakukan follow up sampai 28 hari seteah hari kelahiran, dan 2 tahun setelah
kelahiran
PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Kriteria inklusi
– Kehamilan kembar dengan usia kehmailan 32 minggu 0 hari sampai dengan 38 minggu 6 hari
– Bayi pertama berada pada presentasi kepala
– Kedua janin hidup dengan TBJ antara 1500 g sampai 4000 g, yang dikonfirmasi dengan USG 7
hari sebelum pengacakanan

• Kriteria eksklusi
– kembar monoamniotik,
– pengurangan janin pada usia kehamilan 13 minggu atau lebih,
– anomali janin yang mematikan,
– kontraindikasi persalinan per vaginam (misalnya, membahayakan janin, bayi kedua secara
substansial lebih besar daripada kembar pertama, anomali janin atau kondisi yang dapat
menyebabkan masalah mekanis saat melahirkan, dan riwayat operasi dengan sayatan uterus
sebelumnya vertikal atau riwayat operasi sesar segmen bawah lebih dari satu)
PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Dari 2804 subjek dilakukan randomisasi  didapatkan data akhir 1392 kelompok ibu
dengan intervensi SC dan 1392 kelompok ibu dengan intervensi kelahiran normal : 2759
bayi dari kelahiran SC dan 2765 bayi dari kelahiran normal
• Persalinan elektif dengan cara seksio sesarea (untuk wanita dalam kelompok yang
direncanakan persalianan sesar) atau induksi persalinan (untuk wanita dalam kelompok
yang direncanakan persalinan pervaginam) direncanakan pada usia kehamilan antara 37
minggu 5 hari hingga 38 minggu 6 hari
• Jika bayi pertama dilahirkan pervaginam pada wanita dalam kelompok yang direncanakan
sesar, operasi caesar dicoba untuk bayi kedua, jika memungkin secara logistic
• Wanita yang direncanakan persalinan pervaginam  kehamilan dinilai kembali pada saat
persalinan, dan jika ada kontraindikasi persalinan pervaginam, persalinan sesar dilakukan
PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Pemantauan secara elektronik terus menerus dari denyut jantung janin direkomendasikan selama
persalinan aktif

• Setelah kelahiran bayi pertama, penggunaan ultrasonografi ditujukan untuk memeriksa presentasi bayi
kedua.

• Jika bayi kedua dalam presentasi kepala  amniotomi ditunda sampai kepala janin engaged 
dilakukan persalinan spontan, kecuali status janin yang tidak memungkinkan sehingga membutuhkan
penggunaan forceps atau ekstraksi vakum

• Jika bayi kedua tidak dalam presentasi kepala  dokter spesialis kandungan memutuskan pada pilihan
persalinan terbaik

• Wanita yang sudah melahirkan secara pervaginam diikuti oleh dokter spesialis kandungan yang
berpengalaman pada persalinan kembar pervaginam

• Bayi menerima ventilasi tekanan positif dengan intubasi endotrakeal, oksigen, terapi intravena,
transfusi darah, surfaktan, atau kombinasi dari terapi ini jika diperlukan pada saat kelahiran
 PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Data follow-up yang dilakukan pengukuran adalah morbiditas/mortalitas yang terjadi pada ibu dan anak pasca melahirkan. Namun,
yang dimasukkan peneliti hanya definisi dari masing masing variabel, tanpa memasukkan alat, skala, dan cara pengukuran dari
variabel tersebut

• Berikut data follow-up dari morbiditas pada anak yang di masukkan:

– Trauma lahir
– Cedera pada saraf perifer yang terjadi pada usia 72 jam atau saat keluar dari rumah sakit;
– Perdarahan subdural atau intracerebral
– Skor apgar <4 pada menit ke-5;
– Koma, stupor, atau penurunan respons terhadap rasa sakit;
– Kejang setidaknya dua kali sebelum usia 72 jam;
– Membutuhkan endotracheal tube untuk ventilasi, dimasukkan dalam 72 jam setelah lahir dan menetap selama setidaknya 24
jam;
– Septicemia atau meningitis, necrotizing enterocolitis, pneumatosis intestinalis, atau udara di vena portal, displasia
bronkopulmoner, perdarahan intraventrikular grade III atau IV; atau cystic periventricular leukomalacia
 PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Data morbiditas pada ibu yang dilakukan follow up:
– Kematian;
– Perdarahan (kehilangan darah ≥1500 ml, membutuhkan transfusi darah, atau membutuhkan dilatasi dan
kuretase setelah melahirkan)
– Laparotomi;
– Cedera traktus genitalis
– Thromboemboli yang memerlukan terapi antikoagulan;
– Infeksi sistemik
– Penyakit utama yang mengancam jiwa (sindrom gangguan pernapasan akut, emboli cairan amnion, koagulasi
intravaskular diseminata, obstruksi usus, atau ileus paralitik yang membutuhkan penggunaan penyedotan
nasogastrik)
– Infeksi luka yang membutuhkan perpanjangan waktu tinggal di rumah sakit, pendaftaran kembali ke rumah
sakit, atau pengobatan berulang sebagai pasien rawat jalan;
– Wound dehiscence or breakdown; atau komplikasi ibu yang serius lainnya
PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
Berikut data outcome sekunder 2 tahun pasca kelahiran :
• kematian atau hasil perkembangan saraf yang buruk di antara anak-anak pada usia 2
tahun dan inkontinensia urin, feses, atau inkontinensia yang bermasalah pada ibu
pada 2 tahun pascapersalinan.
• Hasil maternal : kepuasan dengan metode persalinan, menyusui, kualitas hidup,
kelelahan, dan depresi
PENILAIAN VALIDITAS/KESAHIHAN
• Peneliti tidak menjelaskan treatment protocol pada intervensi sectio-cesarean,
hanya ada protokol pada persalinan normal
• Peneliti tidak menjelaskan dengan program atau metode apa data dianalisis,
sehingga patut untuk dipertanyakan
• Sebanyak 43,9% kelompok yang menjalani persalinan normal dialkukan operasi
SC, hal ini membuat sebaran subjek pada kedua kelompok kontrol tidak lagi sama
• Tidak dilakukan blinding pada dokter dan petugas yang melalukan follow up
terhadap ibu dan anak, sehingga berpotensi menimbulkan bias
PENILAIAN IMPORTANCY /
KEPENTINGAN
• Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa :

1. Tidak ada perbedaan pada primary outcome neonatal antara kelompok SC dan persalinan normal
(OR 1,16%, CI 95%, p=0,49)
Hal ini menyatakan tidak terdapat perbedaan bermakna pada mortalitas dan morbiditas pada ibu
dengan kelahiran SC dan normal
Namun, ketika variabel umur gestasi dimasukkan, terjadi perubahan nilai p menjadi < 0,001, yang
menunjukkan bahwa umur gestasi berasosiasi kuat dengan morbiditas/mortalitas bayi

2. Tidak ada perbedaan primary outcome maternal antara kelompok SC dan normal delivery (p=0,29)
Hal ini menyatakan tidak terdapat perbedaan bermakna pada mortalitas dan morbiditas pada ibu
dengan kelahiran SC dan normal
PENILAIAN IMPORTANCY/KEPENTINGAN
Hasil penelitan lainnya :

• Hubungan antara kelompok perlakuan dan :

– paritas (0 vs ≥1; P = 0,23),
– usia kehamilan saat pengacakan (32 minggu 0 hari sampai 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari hingga
36 minggu 6 hari , atau 37 minggu 0 hari hingga 38 minggu 6 hari; P = 0,18), usia ibu (<30 tahun vs ≥30
tahun; P = 0,63),
– presentasi kembar kedua (cephalic vs noncephalic; P = 0,51),
– chorionicity (dichorionic vs monochorionic; P = 0,15), atau
– kematian perinatal nasional di negara tempat tinggal ibu (<15 kematian per 1000 kelahiran, 15 hingga
20 kematian per 1000 kelahiran, atau> 20 kematian per 1000 kelahiran; P = 0,50 ).

• Bayi kedua lebih memungkin memiliki morbiditas/mortalitas daripada bayi pertama (odds ratio, 1,90; 95%
CI, 1,34 hingga 2,69, P <0,001).
PENILAIAN APPLICABILITY/KEMAMPUAN
TERAPAN
• Penelitian ini menerapkan metode kelahiran yang dapat diterima di hampir semua
negara, termasuk Indonesia karena sudah tersedianya fasilitas serta sumber daya
manusia yang kompeten
• Di Indonesia, biasanya persalinan gemeli lebih banyak dilakukan secara sectio
cesarean, terlebih jika adanya presentasi bokong dan lintang
• Hal ini bukan merupakan hal yang baru di Indonesia
• Angka drop-out yang didapatkan pada penelitian adalah 0,71%, sehingga dapat
diterima kepada sampel target (pedoman < 20%)
PENILAIAN APPLICABILITY/KEMAMPUAN
TERAPAN
• Dilakukan nya metode randomisasi yang baik pada penelitian, dan jumlah sampel
yang besar, menunjukkan penelitian dapat menyingkirkan adanya variabel perancu,
sehingga secara umum dapat diterima pada populasi terjangkau
• Generalisasi penelitian nampaknya tidak dapat diterapkan pada populasi target
Indonesia secara keseluruhan (terutama di tempat dengan fasilitas dan SDM yang
tidak memadai)
• Secara umum, penelitan dapat diterapkan di Indonesia, terutama pada senter yang
memadai, meskipun hasil penelitian ini kurang bermakna
KEKUATAN PENELITIAN
• Desain acak dan penggunaan pengacakan pusat, ukuran besar penelitian (106
pusat yang berpartisipasi di 25 negara), dan tingkat follow-up yang tinggi.
• Setiap kemungkinan unblinding dari penilai hasil tidak mungkin
menimbulkan bias karena kriteria untuk hasil morbiditas didefinisikan dengan
jelas.
• Atas dasar interval kepercayaan 95% disekitar odds ratio untuk hasil primer
 hasil penelitian ini konsisten dengan tidak lebih dari penguragan 23% dan
tidak lebih dari peningkatan 74% dalam kemungkinan kematian janin atau
neonatal atau morbiditas neonatal yang serius dengan persalinan sesar yang
direncanakan, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang
direncanakan.
KELEMAHAN PENELITIAN
• Kriteria inkulsi dan ekslusi yang kurang detail
• Terdapat perbedaan dalam perlakuan randomisasi antara kedua kelompok
intervensi
• Alat, skala, dan cara ukur penelitian tidak dijelaskan oleh peneliti
• Tidak dijelaskan tentang mengenai analisis/metode apa data penelitian diolah
• Generabilitas penelitian ini terbatas, hanya pada RS dengan fasilitas lengkap
KESIMPULAN
• Hasil dari penelitian ini adalah pada kehamilan kembar usia kehamilan 32
minggu 0 hari sampai dengan 38 minggu 6 hari, dengan bayi pertama dalam
presentasi kepala, perencanaan persalinan sesar tidak menurunkan atau
meningkatkan secara signikan dari risiko kematian janin atau neonatal atau
morbiditas neonatal yang serius, dibandingakan persalinan pervaginam
• Peneliti juga tidak menemukan adanya asosiasi yang bermakna pada
mrtalitas/morbiditas maternal yang dialukukan intervensi SC dan persalinan
pervaginam
KESIMPULAN
• Perbandingan dengan penelitian sebelumnya :
1. Penelitian oleh Smith et al  terdapat resiko yang lebih tinggi pada outcome
perinatal untuk bayi kedua dibanding bay pertama
2. Penelitian oleh Hannah et al  terdapat penurunan resiko perinatal yang
buruk pada persalinan SC dibanding normal pada kehamilan ganda full term
dengan presentasi bokong
3. Pada studi kohort Hoffmann et al  penurunan resiko perinatal yang buruk
pada persalinan SC yang direncanakan untuk kehamilan gemeli dibanding
SC emergency atau kelahiran per vaginam
KESIMPULAN
• Secara umum, penelitian ini adalah penelitian yang kurang baik, karena latar belakang
yang terlalu singkat, serta metodelogi penelitian yang kurang baik
• Pengukuran data morbiditas juga dilakukan tanpa menyertakan prosedur yang jelas
• Generabilitas mungkin hanya dapat diterima di masyarakat perkotaan Indonesia,
dimana fasilitas dan SDM sudah tersedia lengkap
• Namun hal ini nampaknya kurang relevan dengan penelitan pada umumnya, dimana
terdapat penurunan resiko perinatal yang lebih rendah pada bayi gemeli yang
dilakukan persalinan sectio cesarean (terutama pada presentasi bokong dan lintang)
Hasil (Karakteristik dasar )
Hasil
(Karakteristik
Persalian)
Hasil (Hasil janin
dan neonatus)
Hasil
(Maternal
Outcome)