SISTEM ASURANSI

KESEHATAN
KELOMPOK 1
Afif Fadillah B. Bahua
Ani Yuliani Ibrahim
Christiawati Sapii
Friska Yulianti Mohi
Dhiya afriyani arsyad
Laila NurHidayah
Dea ananda pakaya
Nadya Pakaya
Delan Isa
Ifta Mu’arif Daud
Erisca Male
Ningsih R.Mani
Febriyanti Mokodompis
 MANAJEMEN ASURANSI KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional

(UU No. 40 th. 2004)
 Tatacara penyelenggaraan program jaminan
sosial
 Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara
 Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial
 Pengumpulan dana iuran bersifat wajib
 Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan
undang-undang
 Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal :
 Pegawai Negeri, Pensiunan, ABRI
 Tenaga kerja perusahaan swasta dan BUMN
PROGRAM JAMINAN SOSIAL
 Jaminan Kesehatan
 Jaminan Kecelakaan Kerja
 Jaminan Hari Tua
 Jaminan Pensiun
 Jaminan Kematian
MACAM-MACAM PERUSAHAAN
ASURANSI :
 Perusahaan asuransi kerugian
 Perusahaan asuransi jiwa
 Perusahaan reasuransi  jasa pertanggungan ulang
 Perusahaan pialang asuransi  jasa keperantaraan
asuransi
 Perusahaan pialang reasuransi  jasa
keperantaraan asuransi
 Perusahaan agen asuransi  memasarkan jasa
asuransi
 Perusahaan penilai kerugian asuransi  penilaian
terhadap kerugian
 Perusahaan konsultan aktuaria
JENIS-JENIS ASURANSI
BERDASARKAN :
 Jenis risiko yang ditanggung :
Asuransi jiwa, menanggung risiko perorangan (person)
Asuransi kerugian; (resiko property, resiko labiliti)
 Keikutsertaan anggota :
Asuransi Wajib
Asuransi Sukarela
 Jumlah peserta yang ditanggung :
Asuransi Perorangan (personal insurance)
Asuransi Kelompok
 Sifatnya :
Asuransi Sosial (Social Insurance)
Asuransi Komersial (Private Insurance)
Asuransi Syariah
 ASURANSI KESEHATAN
Asuransi adalah perjanjian antara dua belah
pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan, kehilangan, keuntungan
yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertangguna, yang timbul dari suatu peristiwa
yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu
pembayaran yang didasarkan atas meninggal
atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
MEKANISME ASURANSI KESEHATAN
 Prinsip dasar penyelenggaraan Askes =
Gotong royong, namun dengan penetapan
besaran premi dan pertanggungan
sebelumnya.
 Dasar mekanismenya adalah The Law
of The Large Number (Hukum
bilangan banyak) : Sesuatu kejadian
yang tidak pasti (uncertain) pada
tingkat Perorangan/keluarga
menjadi hampir pasti pada tingkat
populasi yang besar.
 RISIKO DALAM ASURANSI

 Dalam dunia asuransi yang dimaksud risiko adalah: ketidak pastian yang menimbulkan
kerugian (uncertainty of loss) daIam arti financial (financial risk), dimana kerugian tersebut
dapat dinilai secara financial atau dinilai dengan uang

 jENIS RISIKO & KETIDAKPASTIAN

 jENIS RISIKO :
Cara menanggung resiko :
 Risiko pribadi (personal risk) • Menghindari risiko (risk avoidance)
 Risiko harta (property risk) • Mengurangi risiko (risk reduction)
 Risiko tanggung gugat (liability risk) • Menahan risiko (risk retention)
• Membagi risiko (risk sharing)
• Mentransfer risiko (risk transfer)
 KETIDAKPASTIAN:
 Ketidakpastian ekonomis
 Ketidakpastian berkaitan dengan alam
 Ketidakpastian yang manusiawi
 RISIKO YANG DAPAT DIASURANSIKAN
* Dapat dinilai dengan uang
 Serupa dan dalam jumlah yang memadai
 Harus bersifat murni
 Terjadi kebetulan/tidak direncanakan
 Tidak bertentangan dengan kepentingan umum
 Premi asuransi harus wajar
 Pihak yang mengasuransikan harus pihak yang
memiliki (insurable interest)

 Syarat ideal resiko yang dapat di asuransikan

 Kerugian potensial cukup besar sehingga layak
secara ekonomis
 Probabilitas kerugian dapat diperhitungkan
 Terdapat sejumlah besar unit terbuka terhadap
risiko yang sama (massal dan homogen)
 Kerugian yg terjadi bersifat kebetulan (fortuitous)
 Kerugian tertentu (definitif)
 Bukan risiko berupa bencana besar dan serentak
(catastrope)
METODE YANG DIGUNAKAN
UNTUK MENGELOLAH RISIKO
1.Asumsi
2.Dipindahkan
3.Kombinasi
4.Pencegahan kerugian
5.menghindari
6.Penelitian
SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN
KESEHATAN
Pengertian tarif dan harga sangat berbeda, namun hal
tersebut merupakan besaran dana yang akan dikeluarkan
oleh konsumen.
Tarif merupakan besaran dana untuk mendapatkan
pelayanan jasa, sedangkan harga adalah besaran dana
untuk memperoleh barang tertentu.

FAKTOR-FAKTOR PENETAPAN TARIF

1. Biaya investasi
2. Biaya kegiatan rutin
3. Biaya rencana pengembangan
4. Besarnya target keuntungan
 JENIS SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN
KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
1. PEMBAYARAN RETROSPEKTIF, Pembayaran
retrospektif yaitu besaran dana dan jumlah dana
yang harus dibayar oleh pasien atau pihak
pembayar, ditetapkan setelah pelayanan
diberikan.
2. PEMBAYARAN PROSPEKTIF, Pembayaran
prospektif yaitu besaran biaya dan jumlah
biaya yang harus dibayar oleh pasien atau
pihak pembayar, ditetapkan sebelum
pelayanan diberikan
SISTEM PEMBAYARAN
PROSPEKTIF

Diagnosis Related
Groups (DRG) Sistem Kapitasi

Sistem Paket/Per
Kasus

Sistem Per Diem Sistem Anggaran

DIAGNOSIS RELATED GROUPS (DRG)
• Sistem penentu besaran tagihan biaya rawat
pelayanan kesehatan
• Tarif DRG ditetapkan pemerintah sebelum
tagihan RS dikeluarkan
• Besarnya tagihan  disepakati oleh seluruh RS
dan pihak pembayar
• Konsep DRG  rata-rata biaya yang dihabiskan
oleh berbagai rumah sakit untuk suatu diagnosis
• Cara pembayaran dengan biaya satuan per
diagnosis, bukan biaya satuan per jenis
pelayanan medis maupun non medis
SISTEM PER DIEM
• Yaitu sistem pembayaran kesepakatan
antara para pihak dg adanya negosiasi
awal sebelum pelayanan dilakukan, atas
dasar pembayaran per hari perawatan
• Tanpa mempertimbangkan biaya yg
dihabiskan oleh RS
SISTEM PER KASUS/PAKET
• Sistem ini  mirip DRG
• Sistem pembayaran per kasus (case rates)
 untuk membayar pelayanan RS dalam
kasus2 ttt
• Sistem pembayaran dimuka  oleh Badan
Asuransi kepada RS  kesepakatan harga
untuk suatu paket RS ttt.
SISTEM ANGGARAN GLOBAL
• Anggaran global = global budget -  Eropa & Malaysia
• Cara pendanaan RS oleh pemerintah atau suatu badan
asuransi kesehatan nasional  RS mendapat dana
untuk membiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu
tahun
• Alokasi dana ke RS memperhitungkan  jumlah
pelayanan th sebelumnya diperhitungkan, perkiraan
kegiatan lain yang akan dilaksanakan dan kinerja RS tsb
• RS mempunyai keleluasaan mengatur dana anggaran
untuk operasional, dll
• Sistem ini berlaku di negara-negara yg tidak memungut
biaya atau membayar sedikit (copayment) pelayanan
kesehatan bagi rakyatnya
SISTEM KAPITASI
• Sistem pembayaran dimuka  oleh Badan Asuransi
kepada saryankes  kesepakatan harga untuk
setiap peserta yang dipertanggungkan
• Pembayaran kapitasi  cara pengendalian biaya dg
menempatkan RS  posisi menanggung risiko
(seluruhnya atau sebagian)  dengan cara
menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa
yang ditanggung
• Di Indonesia  pembayaran kapitasi oleh Askes
dalam program jaminan kesehatan masyarakat
miskin.
TERIMA KASIH