WOUND HEALING

ANATOMI DAN HISTOLOGI KULIT

• Regenerasi kontinu  keratinisasi 30 hari
• Terdiri dari 4-5 lapis (stratum basale, spinosum, granulare,
EPIDERMIS corneum, lucidum)
• 50 mikro – 1 mm

• Jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

DERMIS menghubungkan dengan jaringan subkutis
• Tebal sekitar 3 mm

• Memisahkan dari fascia atau periosteum

HIPODERMIS • Berfungsi penting dalam termoregulasi, insulasi,
penyimpanan energy dan proteksi dari cedera mekanik
• 15% berat badan
• Berasal dari ectodermal dan mesodermal
• Vaskularisasi berasal dari pleksus yang
terletak di antara stratum dermis dan antara
dermis-subkutis
• Tiap papilla dermis memiliki satu arteri
asenden dan satu cabang vena
EPIDERMIS
Stratum Basale ( Stratum Germinativum )
• Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel-sel epidermis secara konstan.
Epidermis diperbaharui setiap 15-30 hari dengan rata-rata 19 hari untuk migrasi ke permukaan tergantung letak,
usia dan faktor-faktor lain.
Stratum Spinosum
• Terdapat berkas-berkas filamen yang dinamakan tonofibril yang berperan penting dalam kohesi sel dan melindungi
terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai tonofibril
yang banyak. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan malfigi
Stratum Granulosum
• Ditandai oleh 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar
yang dinamakan granula keratohialin yang kaya akan protein histidin
Stratum Lusidum
• Biasanya terdapat pada kulit yang kasar berupa garis translusen
Stratum Korneum
• Mengandung sel tanduk pipih tanpa inti. Sitoplasmanya terisi skleroprotein filamentosa yang disebut keratin
DERMIS
Stratum Papilare / Stratum Spongiosum
• Terletak lebih superfisial, lebih tipis dan mengandung jaringan ikat
jarang
Stratum Retikulare / Stratum Kompaktum
• Lebih profunda, tebal dan terdiri dari jaringan ikat padat
HIPODERMIS
• Sel utama adalah adiposit
• Terdiri dari lobules primer dan sekunder yang dipisahkan oleh septum
jaringan penyokong yang mengandung sel fibroblast, dendrosit, dan
sel mast, kelenjar keringat, pembuluh darah, dan nervus yang
membentuk pleksus dermal
DEFINISI LUKA
• Diskontinuitas dari struktur normal tubuh (Dorlans Medical
Dictionary 32th edition)
• Efek yang akan muncul :
1. Hilangnya sebagian/ seluruh fungsi organ
2. Respon stress simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
 WOUND HEALING
• Wound healing  respon organisme terhadap
cedera fisik pada jaringan/ organ untuk
menstabilkan homeostasis dan fisiologi
organisme
• Terdapat 2 proses :
1. Pembentukan scar :
Substitusi matriks seluler
2. Regenerasi :
Pembentukan ulang dari struktur organ
yang cedera
• Untuk cedera di kulit, pembentukan scar
biasanya lebih mendominasi dan seringkali
Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014 menjadi problem
 KLASIFIKASI LUKA (WAKTU)

Luka akut Luka kronis

• 3-4 minggu setelah cedera • 4-6 minggu setelah cedera;
• Dapat sembuh dengan baik bulanan atau tahunan
sesuai dengan perkiraan waktu • Gangguan proses penyembuhan

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014

 KLASIFIKASI LUKA (OPERASI)

CLEAN WOUNDS
Tidak terjadi proses
CLEAN CONTAMINATED WOUNDS
infeksi dan inflamasi
Kontaminasi tidak selalu
CONTAMINATED WOUNDS
Di luar sistem
terjadi
pernafasan,
pencernaan, urogenital Luka terbuka akibat
DIRTY WOUNDS
Saluran respirasi,
pencernaan, urogenital cedera luar atau luka
Kemungkinan infeksi 1-
dengan minimal operasi dengan Terdapat
5%
kontaminasi kerusakan besar mikroorganisme pada
Saluran pencernaan luka
Kemungkinan infeksi 3-
11% (inflamasi akut, non Jaringan mati dan luka
purulent) kronis
Kemungkinan infeksi 10-
17%

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014
 Prioritas :
Hemostasis, menghilangkan jaringan non vital, dan
mencegah infeksi
dimulai saat pertama terkena trauma
- diawali dengan vassokontriksi untuk mencapai
hemostasis
- trombus terbentuk dan rangkaian pembekuan darah
diaktifkan
- trombosit melepas PDGF ( pltelet derived ) growth
faktor dan TGF β , menarik sel-sel inflamasi terutama
makrofag merangsang pembentukan kolagen
- Jumlah neutrofil memuncak pada 24jam dan
membantu debridement
- Monosit memasuki luka ,menjadi makrofag ,dan
jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari .
- Sejumlah kecil limfosit juga memasuki luka, akan
AWAL LUKA – HARI KE-3 tetapi perannya tidak diketahui

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014

 • Fibroblas, ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF-β
pada hari ke-3 ,mencapai jumlah terbanyak pada
hari ke-7
• Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III)
,angiogenesis dan epitalisasi
• Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu
,hingga produksi dan pemecahan kolagen
mencapai keseimbangan ,yang menandai
dimulainya fase remodelling

HARI KE-4 – HARI KE-21

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014

 • Kolagen tipe I menggantikan kolagen
tipe III hingga mencapai perbandingan
4:1 (seperti pada kulit normal dan
parut yg matang )
• Kekuatan luka meningkat sejalan
dengan reorganisasi kolagen
sepanjang garis tegangan kulit dan
terjadinya cross-link kolagen .
• Penurunan vaskularitas .
• Fibroblas dan miofibroblas
menyebabkan kontraksi luka

3 MINGGU - TAHUNAN
Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014
PENYEMBUHAN LUKA NORMAL

Delayed
primary
Secondary closure
closure • Luka
• Luka dibiarkan dibiarkan
terbuka
sembuh
sementara
Primary sendiri
(mengurangi
closure risiko infeksi),
• Dilakukan kemudian
penjahitan dijahit

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENYEMBUHAN LUKA
• Usia, nutrisi, trauma, kelainan
SISTEMIK metabolic, imunocompromise,
kelainan jaringan ikat, merokok

• Trauma mekanik, infeksi,

LOKAL edema, iskemi, agen topikal,
radiasi, kontaminan

Grabb & Smith’s Plastic Surgery 7 edition, 2014

Kontraktur
Definisi
• pemendekan jarak 2 titik anatomis tubuh sehingga
terjadi keterbatasan rentang gerak (range of
motion).
• Hal ini terjadi pada daerah yang mengalami parut
berlebihan sebagai hasil penyembuhan luka yang
dalam, sering pada kasus luka bakar. Jaringan parut
berlebih ini menghambat gerakan sendi,
mengakibatkan hilangnya mobilitas sendi, dan secara
permanen mengganggu fungsi normal sendi.
• Kontraktur dapat didiagnosa sebagai posisi abnormal 1. Marshall, C. D., Hu, M. S., Leavitt, T., Barnes, L.
dari struktur anatomis atau apabila terdapat A., Lorenz, H. P., & Longaker, M. T. (2018).
Cutaneous Scarring: Basic Science, Current
gangguan pergerakan sendi dan jaringan lain. Treatments, and Future Directions. Advances in
wound care, 7(2), 29-45.
2. H. Hyakusoku et al. (eds.), Color Atlas of Burn
Reconstructive Surgery, DOI: 10.1007/978-3-642-
05070-1_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2010
3. Panduan HELP untuk Kontraktur Akibat Luka
Bakar di Negara Berkembang. 2010.
Klasifikasi
• Berdasarkan jaringan
• Kontraktur darmogen/dermatogen
• Kontraktur Tendogen / desmogen
• Kontraktur antrogen
• Berdasarkan tipe gerak
• Kontraktur tipe fleksi, ekstensi
• Kontraktur tipe abduksi, adduksi
• Kontraktur tipe endorotasi,
eksorotasi
• Berdasarkan konfigurasi pada
kulit
• Kontraktur dermatogen linier
• Kontraktur dermatogen difus
Patofisiologi
• Penyebab utama: tidak ada
atau kurangnya mobilisasi sendi
akibat suatu keadaan
• Pada kulit terjadi kontraktur
apabila pembentukan sikatrik
berlebihan dari proses
penyembuhan luka sehingga
jaringan ikat normal yang
bersifat elastis digantikan oleh
jaringan fibrous yang tidak
elastis
Kontraktur Dermatogen erat hubungannya dengan :
• Parut (scar)
• Hypertropic scar
• Keloid
Setiap penyembuhan luka memberikan jaringan parut, hipertropic scar
dan keloid, penyebabnya adalah infeksi, ketegangan , kehilangan kulit
luas. 
Penanganan Kontraktur
• Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah
pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan
anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan
kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan
penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan,
diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah
kontraktur sendi yang rekuren. (1,2,6,8,10)
• Prinsipnya adalah melepaskan kontraktur.
• Dapat dilakukan secara (a).konservatif dan (b).operatif :
(a). Konservatif: dilakukan sebelum parut
matur
• Proper positioning
• Exercise
• Stretching
• Splinting / bracing
• Pemanasan
Proper positioning
Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus
dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. (3,4) Posisi yang nyaman
merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat
mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur. (1,24,10)

Proper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut :

• Leher : ekstensi / hiperekstensi
• bahu : abduksi, rolasi eksterna
• Antebrakii : supinasi
• Trunkus : alignment yang lurus
• Lutut : lurus, jlarak antara lutut kanan dan kiri 20”
• Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna
• Pergelangan kaki : dorsofleksi
Proper position dan splinting harus dirancang
sedemikian rupa sehingga:
- Memungkinkan untuk mengurangi edema
- Mempertahankan garis arah/alignment dari sendi
- Menjaga dan/atau meningkatkan ROM
- Membantu penyembuhan luka
- Melindungi daerah yang baru dioperasi (graft/flap)
- Menstabilkan posisi satu atau lebih sendi ke sendi
yang lain agar dapat berfungsi dengan baik
- Membantu otot yang lemah melawan gaya gravitasi
agar dapat berfungsi baik
(b). Operatif
Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pencegahan
kontraktur dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang
diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa
cara : (11)
• Z - plasty atau S – plasty
• Skin graft
• Flap
Z - plasty
 Z-Plasty

2 Lipatan transposisi berhadapan yang saling bertukar tempat

Sehingga merubah arah & panjang luka

Z-Plasty

Menambah Merubah arah

panjang

Kontraktur Luka hipertrofi

Penanganan Pasca Operasi
• Evaluasi balutan dan graft
• Jahitan dibuka antara hari ke-7-10
• bila kontraktur melibatkan sendi dan dilakukan pemasangan splint
atau bidai
• Bila ada intra medulary pinning, maka pinning di pertahankan sampai
2 minggu dan dilakukan perawatan ujung pinning dengan salep mata
setiap hari
• Setelanjutnya dilakukan program mobilisasi bertahap
Pencegahan Kontraktur
• Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan.
• Program pencegahan kontraktur meliputi :

1. Proper positioning
2. Splinting / bracing
3. Mobilisasi / ambulasi awal
4. Stretching
Proper position dan splinting harus dirancang sedemikian rupa sehingga:
- Memungkinkan untuk mengurangi edema
- Mempertahankan garis arah/alignment dari sendi
- Menjaga dan/atau meningkatkan ROM
- Membantu penyembuhan luka
- Melindungi daerah yang baru dioperasi (graft/flap)
- Menstabilkan posisi satu atau lebih sendi ke sendi yang lain agar dapat
berfungsi dengan baik
- Membantu otot yang lemah melawan gaya gravitasi agar dapat
berfungsi baik
Bila menggunakan alat:
- Tidak menimbulkan rasa nyeri
- Mudah diaplikasikan dan dilepaskan
- Ringan dan murah
- Dibuat dari bahan yang sesuai dengan kebutuhan
- Mempermudah ventilasi untuk mencegah/menjaga kulit dari maserasi
JOURNAL READING
• Kontraktur tangan dibagi 4 kategori :
• Kontraktur fleksi digiti
• Kontraktur palmar
• Kontraktur dorsum manus
• Sindaktili interdigitalis
• Release kontraktur dan rekonstruksi disesuaikan dengan klasifikasi
kontraktur yang terjadi
• Rekonstruksi dapat menggunakan mutiple surgical techniques
• Evaluasi yang dikerjakan terhadap :
• Web space slope
• Rectangular skin fold
• Web commisure disctance dari sendi MCP dan PIP
• Rasio palm to finger length
KLASIFIKASI DAN TEHNIK BEDAH
• Klasifikasi dibagi 3 :
• Dorsal web contracture
• Palmar web contractures
• Syndactiyly type contractures
Kesimpulan
• Tekhnik operasi bergantung pada lokasi anatomis kontraktur
• Kontraktur tangan sisi dorsal tidak hanya butuh release kontraktur,
namun juga membutuhkan resurfacing dan reshaping pada web space
• Tidak semua kontraktur di web jari perlu skin graft, alternatif:
modifikasi Z plasty, tekhnik 5-flap.
• Penting untuk berhati-hati saat diseksi, guna melindungi bangunan
neurovaskuler.
Terima Kasih