PEDOKUMENTASIAN

ASUHAN
KEPERAWATAN
Evi Wijayanti
A1C219086
*PENGKAJIAN
MIOMA UTERI
*Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Elang No.7
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pegawai
Ting.Pendidikan : S1
Status : Sudah Menikah
*Keluhan Utama
Keluar darah lewat jalan lahir.

*Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Keluhan Utama
Pada tanggal 26 September 2009, jam 06.10 WITA klien diantar
oleh suami ke RSU Bethesda GMIM Tomohon lewat UGD dan
diantar di Ruang Maria. Klien mengeluh keluar darah lewat
jalan lahir sudah sejak 9 hari yang lalu. Klien sudah pernah
berobat di Klinik Ruth Kawangkoan pada dr. N. Klien
mengatakan setiap hari harus mengganti duk 4-5 kali ( duk dari
pakaian tua klien). Klien juga mengeluh nyeri perut bagian
bawah, badan terasa lemah dan tidak berdaya, makan dan
minum serta BAB dan BAK klien dibantu.
2). Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan sudah pernah menderita penyakit seperti
ini 2 tahun yang lalu dan dirawat di RSU GMIM Bethesda
Tomohon dan sempat di transfusi ±700 cc ( 2 kantong darah).

3). Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit turunan
seperti Hipertensi, DM, Asam Urat, dan lain lain. Kliem
mengatakan tidak ada anggota klien yang menderita penyakit
seperti yang ia derita saat ini.
 *KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

• Klien Mengeluh keluar darah lewat
vagina
• Klien mengatakan badan terasa
lemah
• Klien mengeluh makan, minum BAK
& BAB dibantu
• Ada darah yang keluar lewat vagina
• Wajah tampak pucat
• Konjungtive tampak pucat
• Klien tampak lemah
• Aktivitas klien di bantu
• Nyeri tekan abdomen kuadran
bawah
• Terasa sedikit ada benjolan
dibagian kuadran bawah
*ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH KEPERAWATAN

1. • Tumor bertumbuh secara progresif Defisit volume cairan

• Membentuk Tumor
• Gangguan kontraksi otot rahim
• Miometrium tidak dapat menjepit
pembuluh darah yg melaluinya
dengan baik
• Gangguan sirkulasi
• Perdarahan Abnormal
• Defisit volume cairan
2. • Perdarahan abnormal dan Intoleransi aktivitas
berkepeanjangan
• Anemis penurunan TD
• Nafsu makan berkurang
• Pusing
 *DIAGNOSA
KEPERAWATAN
*Defisit volume cairan berhubungan dengan Menoragie
(perdarahan) yg ditandai dengan D.S Klien mengeluh keluar
darah lewat vagina, D.O Tampak darah keluar lewat vagina,
wajah tampak pucat, konjungtiva pucat, Terpasang IVFD RL 20
gtt/ menit pada tangan kanan, klien tampak lemah TD 90/60
mmHg, N : 88 ×/m, S : 36,4°C, R : 20 ×/m.
*Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kekuatan fisik yang
ditandai dengan D.S Klien mengatakan badan terasa lemah,
makan,minum, BAB, BAK dibantu , D.O Klien tampak lemah, TD
90/60 mmHg, N :88×/m, S :36,4°C, R :20×/m, HB : 6,7 gr %.
*Resiko infeksi berhubungan dengan Menoragie (perdarahan)yang
ditandai dengan D.S Klien mengeluh keluar darah lewat vagina,
D.O tampak keluar darah dari vagina, Nyeri tekan abdomen
pada kuadran bawah, Terasa sedikit ada benjolan pada kuadran
bawah, Tampak lemah, Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit.
 *PATHWAY
Pathways mioma uteri dengan histerektomi Histerektomi
General anstesi Luka insisi hilangnya Uterus ovarium
Depresi Peristaltik Kerusakan Perdarahan Port de entri
Estrogen Otot terganggu saraf berkurang Menelan batuk
pasase Nyeri syok Resti Infertil Perubahan Menurun
hipovolomik infeksi menstruasi fisik Negative Aspirasi
secret Perut g3 aktftas g3 g3 Gambaran Produksi menumpuk
kembung rasa keseimbangan diri kewanitaan Nyaman cairan
kurang menurun Apnoe Obstruksi malaise Libido Jalan
napas seksual Oksigen terg3 nafsu makan ` g3 pola seksual
Bersihan jalan Napas tak efektif Resti nutrisi kurang
 *RENCANA ASKEP
NO DX DX KEP. & DATA TUJUAN DG INTERVENSI RASIONAL
PENUNJANG KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

1. Defisit volume Klien dapat Ukur kehilangan Sebagai

cairan berhubungan menunjukka darah pedoman
dengan menoragie perdarahan untuk
TD : 90/60 mmHg berkurang. penggantian
S : 36,4 ° C cairan.
R : 20×/m

2. Intoleransi aktivitas Klien Observasi TTV Perubahan

berhubungan menunnjukkan TD & Nadi
dengan kekuatan berkurangnya untk
fisik intoleransi mengetahui
TD : 90/60 mmHg terhadap kehilangan
N :88 ×/m aktivitas. darah.
S :36,4° C
R :20 ×/m
HB :6,7 gr %
 *IMPLEMENTASI
I
NO DX HARI/TGL
29 September
JAM
14.10 KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
• Mengobservasi TTV TD : 90/60
2009 mmHg, N : 86 ×/m
• Mengukur kehilangan darah.
Darah yang keluar ±500 cc
• Melayani transfusi darah pada
klien sesuai instruksi darah 1 bag

II 29 September 14.00 • Menciptakan lingkungan yang

2009 tenang
• Membantu klien dalam
beraktivitas seperti duduk atau
memberi makanan
III 29 September 14.00 • Memberikan perawatan tangan
2009 sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
• Mengukur S : 36,4°C
• Melayani antibiotik amoxicillin
500 mg
 *CATATAN
PERKEMBANGAN
NO DX KEP. HARI/TGL JAM EVALUASI PERKEMBANGAN

1. Defisit volume 30 September 14.10 S :Klien mengatakan darah yang

cairan 2009 keluar mulai berkurang
berhubungan O :Masih ada perdarahan
dengan pervagina, terpasang IVFD RL
Menoragie A :Masalah teratasi Sebagian
(Pendarahan) P :Lanjutkan intervensi
Keperawatan

2. Intoeransi 30 September 14.10 S :Klien mengatakan sudah

aktivitas 2009 boleh melakukan aktivitas
berhubungan sesuai kemampuan
dengan O :TD : 100/80 mmHg
kekuatan fisik N :86×/m
A :Masalah teratasi sebagia
P :Lanjutkan intervensi
keeprawatan
THANK YOU