Hepatoma

Disusun :
Sutomo – 2065050098

Pembimbing :
dr. Tiroy Sari B. Simanjuntak, Sp. PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 2 NOVEMBER 2020 – 28 NOVEMBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2020
 Definisi dan Epidemiologi
• Karsinoma hepatoseluler (KHS) : Jenis keganasan hati primer
tersering ditemukan dan banyak menyebabkan kematian.
• Dari seluruh keganasan hati, 80-90% adalah KHS.
• Sering disebut sebagai hepatoma, kolangiosarkoma, dan angiosarkoma
• KHS berkaitan erat dengan prevalensi geografis dari karier kronik
virus hepatitis B dan hepatitis C yang mencapai 400 juta di seluruh
dunia.
• KHS banyak ditemukan di Sub-Sahara Afrika, Cina, Asia Tenggara,
dan Jepang. Laki-laki lebih banyak daripada wanita dengan
perbandingan 2-3 kali.

Ahmet Gurakar. Hepatocellular Carcinoma (Liver Cancer)

• Karsinoma hati primer dibedakan atas karsinoma yang
berasal dari sel-sel hati (hepatosit), karsinoma dari sel-sel
saluran empedu (karsinoma kolangioseluler), dan campuran
dari keduanya.
• Juga dapat berasal dari jaringan ikat hati seperti misalnya
fibrosarkoma hati
• Makroskopis karsinoma hati (i) masif yang biasanya di
lobus kanan, berbatas tegas, dapat disertai nodul-nodul kecil
di sekitar masa tumor dan bisa dengan atau tanpa sirosis; (ii)
noduler, dengan nodul di seluruh hati, (iii) difus, seluruh
hati terisi sel tumor
• Mikroskopis, sel-sel tumor biasanya lebih kecil dari sel hati
yang normal, berbentuk poligonal dengan sitoplasma
granuler. Sering ditemukan sel raksasa yang atipik.
 Etiologi
Faktor Resiko
Infeksi Virus Kelainan Imunologi
Hepatitis B Kronis Autoimmune Hepatitis
Hepatitis C Kronis Primary Billiary Cirrhosis
Faktor Gangguan-kelainan Metabolik
Faktor Lingkungan-Toksin
Lingkungan-Toksin Diabetes/Insulin resistance
Alfatoksin
Alfatoksin Nonalcoholic fatty liver disease
Alkohol
Alkohol
Hormon
Hormon Seks
Seks Hereditary Tyrosinemia
Pestisida
Pestisida
Glycogen storage disease
Citrullinemia
Porphyria cutanea tarda
Faktor-faktor risiko:

• Sirosis hati, pada 60-80% SH makronodular dan

3-10% SH mikronodular. 3-4 x >Beresiko
daripada Hepatitis B & C
• Obesitas
• Diabetes melitus
• Hiperinsulinemia dan peningkatan insulinlike
growth factors.
• Penyakit hati metabolik (hemokromatosis,
defisiensi alfa-1- antitripsin, penyakit Wilson)
• Kontrasepsi oral
• Senyawa kimia (vinyl chloride, thorotrast,
nitrosamin, insektisida organoklorin, asam
tanik) Tembakau (masih kontroversi)
PATOFISIOLOGI
Mekanisme karsinogenesis HCC dikaitkan dengan peran dari:

1. Telomerase
2. Insulin-like growth factors (IGFs)
3. Insulin receptor substrate 1 (IRS1)

Proliferasi HCC diduga berperan penting :

1. Vascular endothelial growth factor (VEGF) peran keduanya pada

2. Basic fibroblast growth factor (bFGF) proses angiogenesis

LOH (lost of heterozygosity) juga dihubungkan dengan inaktivasi gen supresor

tumor.
MANIFESTASI KLINIS
 Hepatoma fase sub-klinis/ stadium dini :
Asimptomatis, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan.

 Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah
insiden tinggi hepatoma,pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif,pasien dengan
riwayat keluarga hepatoma dan pasien pasca reseksi hepatoma primer

Hepatoma fase klinis :

 Nyeri (rasa tidak nyaman) di kuadran kanan atas abdomen
 Teraba pembengkakakn lokal hepar, Massa abdomen atas
 Perut kembung/ rasa penuh, Asistes
 Nausea, vomiting, Malaise Ke 4 ini
 Anoreksia BB turun tanda
 Demam gagal hati
 Ikterus
 chalky bowel movements dan urin gelap

BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM EDISI KEENAM JILID 1

DIAGNOSIS
• Diagnosis KHS dibuat dengan anamnesis , pemerikaan
penunjang laboratorium, imejing dan beberapa kasus dengan
biopsy tumor.

• Anamnesis sesuai dengan penyakit hati kronis lainnya seperti

badan menguning, penurunan berat badan rasa sebah atau
perut merongkol-mengeras sebelah kanan atas/bahkan nyeri
tumpul yang menetap
• Pemeriksaan Fisik : adanya tanda penyakit hati kronis/sirosis
hati. Stadium lanjut dapat ditemukan pembesaran hati ,
berdengkul, keras, nyeri tekan pada perabaan hati.

• Biopsi Tumor merupakan Gold Standard untuk diagnosis

KHS, namun adanya kemungkinan penyebaran metastasis
melalui jarum biopsy dengan sifat tumor yang sangat
hipervaskuler
• Biopsi dilaksanakan secara elektif pada pasien dengan
gambaran klinis dan imejing yang tidak khas
 Penanda Tumor:

 Alfa-fetoprotein (AFP)
 AFP dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (<
25 ng/mL)
 Kadar AFP pada pasien HCC meningkat hingga 60-70% dan
kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostic atau sangat sugestif
terhadap HCC
 Cut Off AFP menjadi >200 ng/mL apabila HCC dapat
dikonfirmasi menggunakan pemeriksaan USG

 des-gama karboksi protrombin (DCP)/ PIVKA-2

 Kadar normal <400 mAU/mL
 kadar meningkat hingga 91% pada pasien dengan HCC

UKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM EDISI KEENAM JILID 1

Pemeriksaan Penunjang: USG abdominal
• Pasien sirosis hati Dianjurkan menjalani pemeriksaan USG setiap 3 bulan sekali.
• Sensitivitas 70% - 80%
• Tampilan khas HCC kecil: gambaran mosaik, formasi septum, bagian perifer
sonolusen (‘halo’), bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotik,
serta penyangatan eko posterior.
• Berbeda dengan tumor metastasis, HCC dengan d=<2cm memiliki gambaran
bentuk cincin yang khas.
 CT Abdomen

• MRI
• Angiography Arteri Hepatika
 Kriteria Diagnostik HCC menurut Barcelona EASL Conference

Kriteria sito-histologis
Kriteria non_invasif (pasien sirosis hati):
 Kriteria radiologis: koinsidens 2 cara pencitraan (USG/CT-
spiral/MRI/angiografi)
-Lesi fokal >2cm, hipervaskularisasi arterial
 Kriteria kombinasi: 1 pencitraan dengan kadar AFP serum:
-Lesi fokal >2cm, hipervaskularisasi arterial
-Kadar AFP serum > 400ng/ml

Diagnosis histologis diperlukan bila tidak ada kontraindikasi(untuk lesi d=

>2cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan terapi.
<2cm, non invasifnegatif palsubelum
matangnya vaskularisasi arterial pd
nodul.imaging+biopsi tdk ada diagnosis
definitif imaging serial tiap 3 bln

KU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM EDISI KEENAM JILID 1

Strategi penapisan (screening) dan
surveilans

 Sebagian dari pasien HCC, dengan atau

tanpa sirosis, adalah tanpa gejala deteksi
dini HCC dengan strategi khusus terutama
bagi pasien sirosis hati dengan HBsAg atau
Anti HCV positif.
 Maka dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan AFP serum dan USG
abdomen setiap 3 bulan – 6 bulan bagi
pasien sirosis maupun hepatitis B atau C.
Staging
 Child-turcotte-pugh status fungsional hati dan prediksi prognosis

Parameter Nilai

1 2 3

Ensefalopati Tidak ada Terkontrol dengan Kurang terkontrol

terapi

Asites Tidak ada Terkontrol dengan Kurang terkontrol

terapi

Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3

Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8

INR <1.7 1.7-2.2 >2.2

 Okuda staging
Grading BCLC
TATALAKSANA
 Reseksi Hepatik Ablasi Lokal
 Reseksi adalah pilihan utama untuk
 Ablasi perkutan dilakukan pada pasien
HCC dengan tumor soliter dan HCC, CP A atau B dengan ≤3 nodul
fungsi hati yang baik. tumor ukuran ≤3 cm
 Namun, reseksi tidak semudah yang
 Pilihan utama adalah injeksi etanol
dibayangkan. apabila RFA tidak dapat dilakukan baik
karena refluks enterobilier, adesi tumor
 Prosedur reseksi kompleks dan dengan saluran cerna, atau alasan lainnya
harus mempertimbangkan posisi
anatomi serta pengaruhnya terhadap
 RFA direkomendasikan sebagai image-
fungsi hati pasca reseksi guided percutaneous ablation technique 
 Hepatectomy tingkat terjadi
 RFA adalah pilihan yang bisa digunakan
rekurensi sebesar 70% selama 5 sebagai alternatif dari reseksi untuk HCC
tahun. ukuran ≥ 3 cm pada sirosis CP A atau B
 RFA adalah pilihan pertama HCC ≥3 cm
pada pasien sirosis CP A atau B
OLT (Orthotopic Liver Transplant)

 Menggantikan parenkim hati yang mengalami

disfungsi.
 Dilakukan pada pasien yang tidak dapat dilakukan
reseksi dimana harapan hidup selama 5 tahun
didapatkan >70% dengan tingkat rekurensi <15%
dalam 5 tahun.
 Terapi perioperatif dengan obat antiviral
(lamivudin, ribavirin, interferon) dapat dicapai
kesintasan 5 tahun sebesar 92%.
 Kematian pasca transplantasi rekurensi tumor.
Transarterial
Chemoembolization (TACE)
 TACE direkomendasikan sebagai pilihan pertama HCC tanpa invasi vaskuler
atau penyebaran ekstrahepatik yang tidak bisa direseksi atau besar/muktifokal
 TACE selektif bisa dilakukan pada pasien dengan tumor yang kecil jika ablasi
sulit dilakukan baik karena masalah anatomi atau adanya komorbiditas
 TACE selektif atau superselektif dapat dicoba untuk mempertahankan
parenkim hati non tumor, memaksimalkan efek terapi, dan meminimalisasi
komplikasi
 TACE dengan drug-eluting beads memiliki efek terapetik yang setara namun
memiliki efek samping lebih kecil dibandingkan TACE konvensional
 Transarterial radioembolization (TARE) dengan yttrium- 90-loaded
resin/glass beads dapat digunakan sebagai alternatif terapi lokoregional pada
HCC yang tidak bisa direseksi
 Terapi Sistemik

 Sorafenib direkomendasikan sebagai pilihan utama untuk pasien

dengan stadium lanjut (invasi makrovaskuler atau metastasis
ekstrahepatik) yang tidak memungkinkan diberikan terapi lokoregional
dengan Child-Pugh A

 Sorafenib dapat diberikan secara hati-hati pada pasien dengan Child-

Pugh B

 Dosis yang diberikan adalah 400mg 2x1 hari

 Prognosis
 Tingkat survival atau kesintasan dari penderita kanker hati sangat
tergantung dari staging yang ditemukan pertama kali saat pasien
berobat atau terdiagnosis HCC. Di bawah ini adalah tingkat
kesintasan penderita kanker hati berdasarkan overall survival:
 Stage BCLC A, kemungkinan kuratif atau sembuh 30-40%
dengan median overall survival (median OS) >60 bulan; 5
tahun overall survival 40-70%.
 Stage BCLC B, median OS 20 bulan
 Stage BCLC C, median OS 11 bulan
 Stage BCLC D, median OS <3 bulan
Edukasi

 Istirahat dan kurangi aktivitas fisik

 Tidak mengkonsumsi alkohol
 Tidak mengkonsumsi makanan yang berlemak
 Pembatasan konsumsi garam
 Pengaturan makanan yang cukup dan
seimbang
 Diet 1500-2000 kkal/hari
 Protein 1 gr/kgBB/hari
 Rendah garam <0,5 gr/hari
-TERIMA KASIH-