TUGAS METODOLOGI KEPERAWATAN

Disusun Oleh : Kelompok 5

1. ABDUL AZIZ 6. JULIA MISPAH

2. BINTANG PRAMULYA 7. NADILA
3. AISYAHTAR ROHMA 8. PUTRI SAUDI
4. DEA ANANDA SAPUTRI 9. SHINTA
5. ERA WAHYUNI 10. VIONA
11. YULIANA KINTAN
DOSEN MATA KULIAH : Ns. Lindesi Yanti, S.Kep., M. Kes., M. Kep.
Tingkat : 1 A
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II / SRIWIJAYA
XXIX TAHUN AJARAN 2020/2021
 KASUS
 1. Pengkajian
 A. Identitas
a) Identitas klien
 Nama : An ”J”
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 24 Feb 2004
 Pendidikan : SMP
 Umur : 15 tahun
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Indonesia
 Alamat : Plaju
 Tgl MRS : 24-05-2019 Jam : 22.10 WIB
 Tgl pengkajian : 25-05-2019 Jam : 10.15 WIB
 Diagnosa medis : Asma
Ruang rawat : Aster
 b.) Identitas penanggung jawab
 Nama : Tn”A”
 Umur : 39 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : Sarjana
 Pekerjaan : Guru
 Agama : Islam
 Alamat : Plaju
 Hubungan dg klien : Ayah kandung
 B. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama (alasan klien masuk RS)
Klien datang keruang UGD tanggal 24 mei 2019 jam 22.10 WIB dengan keluhan sesak nafas dan di
sertai dengan batuk sudah 5 hari yang lalu.
b. Riwayat kesehatan saat ini
 Ibu klien mengatakan sesak nafas sudah 5 hari yang lalu disertai dengan batuk, berdahak, dan sesak
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
 1. Prenatal
Klien merupakan anak pertama dalam keluarga dengan kehamilan yang di rencanakan
 2. Natal
Lamanya kehamilan 9 bulan 20 hari dengan persalinan normal di tolong oleh dokter rumah sakit
 3. Posnatal
Setelah lahir dalam keadaan sehat serta mendapatkan imunisasi lengkap seprti BCG, DPT, Polio,
Hepatitis, Campak
 d. Riwayat masa lampau
 1. Riwayat masa kecil
Ibu klien mengatakan klien mengalami penyakit asma sejak umur 4tahun
 2. Riwayat perawatan di rumah sakit
Ibu klien mengatakan pada saat umur 5 tahun klien pernah masuk Rumah Sakit dengan diagnosa Asma
 3. Obatan-obatan yang digunakan
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah menggunakan obat-obatan sebelumnya
 4. Tindakan medis yang pernah dilakukan
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah dilakukan tindakan medis sebelumnya
 5. Riwayat alergi
Ibu klien mengatakan klien mempunyai alergi dengan cuaca dingin
6. Kecelakaan
Ibu klien mengatakan tidak ada mengalami kecelakaan sebelumnya
 7. Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

Kemerahan pada daerah

1. BCG 10 hari 0,05 cc
suntikan

2,4,6 bulan 0,5 cc Tidak ada

2. DPT(I,II,III)
0,2,4,6 bulan 2 tetes TIdak ada
3. Polio(I,II,III)
9 bulan 0,5 cc Demam ringan
4. Campak
2,4,6 bulan 0,5 cc Tidak ada
5. Hepatitis B
- - -
6. Tambahan
e. Genogram
f. Riwayat pertumbuhan dan perkebangan
1. Riwayat pertumbuhan
- TB : 149 cm
- BB : 48 kg

2. Riwayat perkembangan (DDST)

- Personal sosial :-
- Motorik kasar :-
- Konigtif & bhasa :-
 
g. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Riwayat psikologis
An “J” didalam keluarganya merupakan anak yang aktif cepat tanggap dan ceria An “J” juga tergolong
anak yang mudah bersosialisasi

2. Riwayat sosial
Yang mengasuh : Kedua orang tua (Ayah dan Ibu)
Hubungan dengan anggota keluaraga : Klien anak kandung dari kedua orang tuanya (Ayah dan Ibu)
Pembawaan secara umun : Klien tampak suka bermain
Lingkungan rumah : Rumah klien berada di tempat lingkungan penduduk lainnya
P. Sistem saraf
- Aktivitas motorik : Simetris
- Persepsi : Normal
- Tonus otot : Tidak ada

Q. Genitalia
- Kebersihan : Cukup bersih
- Odema : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Anus : Tidak ada

R. Ekstremitas atas
- Bentuk : Simetris
- Gerakan : Ekstemitas sinistra dapat bergerak bebas sedangkan ekstremitas dextra
terpasang infus RL dengan gtt 20x/menit
- Data lain : klien dianjurkan untuk istirahat yang cukup
- Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
 Tabel Analisis Data
Inisial Klien : An J
Diagnosa medis : Asma
Tanggal Pengkajian : 25-05-2019 Jam : 10.15 WIB

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Hambatan upaya nafas Pola Nafas Tidak Efektif
Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh
sesak nafas sudah 5 hari yang lalu.
DO:
-Frekuensi nafas 36 x/ menit
-Ada bunyi nafas wheezing
-Tampak sesak
2 DS: Hipersekrasi jalan nafas Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Ibu klien mengatakan pasien batuk
berdahak.
DO:
Suhu : 36,0° C
Pulse : 98 x/menit
RR : 36 x/ menit
TD : 110/80 mmHg
-Tampak sesak disertai batuk berdahak
NO DATA ETILOGI MASALAH
3 DS: Ketidakseimbangan antara suplai dan Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan sulit beraktivitas kebutuhan oksigen.
akibat sesak nafas yang dialami.
DO:
-Keadaan umum lemah
Tanda vital vital
Suhu : 36,0° C
Pulse : 98 x/menit
RR : 36 x/ menit
TD : 110/80 mmHg
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

 INTOLERANSI AKTIVITAS
 TABEL INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Klien : An J
Diagnosa medis : Asma
Tanggal Pengkajian : 25-05-2019 Jam : 10.15 WIB

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi selama 4 jam maka MANAJEMEN JALAN NAFAS
hambatan upaya nafas dibuktikan dengan tingkat pola nafas tidak efektif meningkat Observasi:
mengeluh sesak nafas sudah 5 hari yang lalu. dengan kriteria hasil: -Monitor pola nafas (frekuensi,
- Dispnea : Menurun kedalaman,usaha nafas)
- Bunyi nafas tambahan : Menurun -Monitor bunyi nafas tambahan
- Frekuensi nafas : Membaik (mis,wheezing)
Terapeutik:
-Pertahankan kepatenan jalan nafas
-Posisikan semi-fowler atau fowler
-Berikan minum hangat
-Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
-Berikan oksigen,Jika perlu
Edukasi:
-Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,
Jika perlu
  TABEL INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama 4 jam maka
dengan hipersekrasi jalan nafas dibuktikan tingkat bersihan jalan nafas tidak efektif
dengan mengeluh batuk berdahak. meningkat dengan kriteria hasil:
-Batuk efektif: Meningkat
-Produksi sputum: Menurun
-Frekuensi nafas: Membaik
-Dispnea: Membaik
LATIHAN BATUK EFEKTIF
O: -Identifikasi kemampuan batuk
-Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
- Monitor input dan output cairan
T: -Atur posisi semi fowler atau fowler
-Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
-Buang sekret pada tempat sputum
E: -Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
-Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu(dibulatkan) selama 8
detik.
-Anjurkan mengulangi tarif nafas dalam
hingga 3 kali
-Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke-3
K: -Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan dispnea
saat beraktivitas.
LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI
Setelah dilakukan intervensi selama 5 jam maka TERAPI AKTIVITAS
suplai dan tingkat intoleransi aktivitas meningkat dengan Observasi:
kriteria hasil: -Identifikasi defisit tingkat aktivitas.
- Dispnea : Menurun -Identifikasi kemampuan berpartisipasi
- Perasaan lemah : Menurun dalam aktivitas tertentu.
-Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas.
Terapeutik:
-Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang fisik.
-Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih.
-Libatkan keluarga dalam aktivitas,jika
perlu.
-Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan.
Edukasi:
-Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari,jika perlu.
-Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih.
Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi,jika perlu.
Kolaborasi:
-Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencansakan dan memonitor
program aktivtas,jika sesuai.
 Tabel Implementasi dan Evaluasi Hasil

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (SOAP)
1. SABTU Pola nafas tidak efektif 10.15 Monitor pola nafas (frekuensi, S:
25/MEI/2019 berhubungan dengan hambatan WIB kedalaman,usaha nafas). Klien mengatakan mengeluh
upaya nafas dibuktikan dengan sesak nafas.
mengeluh sesak nafas sudah 5 11.40 -Monitor bunyi nafas tambahan
hari yang lalu. WIB (mis,wheezing) O:
Klien tampak kesulitan dalam
bernafas,
Tanda tanda vital:
Suhu : 36,0° C
Pulse : 98 x/menit
RR : 36 x/ menit
TD : 110/80
mmHg

A:
Masalah pola nafas tidak
efektif belum dapat teratasi.

P:
Rencana tindakan 1 dan 2
dilanjutkan.
 Tabel Implementasi dan Evaluasi Hasil

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (SOAP)
1. SABTU Bersihan jalan nafas tidak 10.15 Mengdentifikasi kemampuan S:
25/MEI/2019 efektif berhubungan dengan WIB batuk Klien mengatakan batuk
hipersekrasi jalan nafas berdahak dan sesak.
dibuktikan dengan mengeluh 11.40 Monitor adanya retensi sputum
batuk berdahak. WIB O:
-Sputum (+)
13.00 Monitor tanda dan gejala infeksi Tanda tanda vital:
WIB saluran nafas Suhu : 36,0° C
Pulse : 98 x/menit
RR : 36 x/ menit
14.40 Monitor input dan output cairan TD : 110/80
WIB mmHg

A:
Masalah bersihan jalan nafas
tidak efektif belum dapat
teratasi.

P:
Rencana tindakan 1,2,3,dan 4
dilanjutkan.
 Tabel Implementasi dan Evaluasi Hasil

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (SOAP)
1. SABTU Intoleransi aktivitas 10.15 Mengdentifikasi defisit tingkat S:
25/MEI/2019 berhubungan dengan WIB aktivitas. Pasien mengatakan sulit
ketidakseimbangan antara beraktivitas akibat sesak nafas
suplai dan kebutuhan oksigen 11.40 Mengidentifikasi kemampuan yang dialami.
dibuktikan dengan dispnea saat WIB berpartisipasi dalam aktivitas
beraktivitas. tertentu. O:
Tanda tanda vital:
13.00 Mengidentifikasi strategi Suhu : 36,0° C
WIB meningkatkan partisipasi dalam Pulse : 98 x/menit
aktivitas. RR : 36 x/ menit
TD : 110/80
mmHg

A:
Masalah intoleransi aktivitas
belum dapat teratasi.

P:
Rencana tindakan 1,2, dan 3
dilanjutkan.
THANK YOU.