Gastro Esophageal

Reflux Disease (GERD)

 KASUS
Seorang pria berumur 47 tahun, Bapak Toni datang ke apotek anda
minta rekomendasi untuk mengatasi keluhan sendawa, rasa panas
di dada, dan mual. Beliau menyatakan kalau antasid tidak begitu
membantu. Bapak Toni mempunyai sejarah medis DM tipe 2 dan
jantung. Obat beliau saat ini Metformin 500 mg 3x/hari, Concor 5
mg/hari, Lisinopril 5 mg/hari, Plavix 75 mg/hari, Isosorbide
dinitrate 10 mg 3x/hari, Atorvastatin 10 mg/hari, dan
Ondansentron 4 mg bila perlu. Untuk keluhan gatal-gatal disela
jari kaki dokter meresepkan Formyco cream 2x/hari dan Formyci
tablet 200 mg 1x/hari.
Tekanan darah 140/90 mmHg, kadar gula 130 mg/dl.
1. Jelaskan pengaturan/sekresi asam di lambung!
Apa yang terjadi pada GERD?
Sebutkan “tyypical symptoms” dan “atypical symptoms”!
Bagaimana cara kerja obat-obat antasida, ranitidine, PPI, agen prokinetik
(metoclopramide, cisapride, dll), dan suklarfat?
2. Apa faktor resiko, tanda-tanda, dan symptom yang ditunjukkan adanya GERD pada
pak Toni?
3. Cantumkan daftar masalah terapi obat pasien serta saran anda
Tujuan pengobatan pasien
Terapi non obat yang dapat membantu pasien
4. Jelaskan alasan mengapa obat-obat golongan PPI harus diminum saat perut kosong!
Bila PPI diresepkan bersama sucralfate, bagaimana cara minumnya?
Efek samping yang paling umum dari masing-masing obat?
5. Masing-masing kelompok siapkan untuk konseling (apoteker-pasien) dan
komunikasi (apoteker-dokter)

Pertanyaan
GERD merupakan suatu kondisi di mana isi
lambung mengalami refluks atau membalik ke
esophagus, sehingga menimbulkan gejala khas
berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi
dan komplikasi.

Definisi
• Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia.
Menurut data di Amerika Serikat diperkirakan 7% dari
populasi menderita heart burn tiap hari, 14% tiap
minggu. Prevalensi GERD di negara Barat sekitar 20-
40% dari populasi. Studi lain mengatakan prevalensi
GERD 19,4%. Sedangkan di Asia prevalensi GERD
lebih rendah.
• Insidensi GERD meningkat secara dramatik setelah usia
40 tahun
• Lebih banyak ditemukan pada pria dibanding wanita.

Insidensi Prevalensi
• Penderita-penderita GERD ini, 5% di antaranya akan
mengalami ulserasi, 4-20 % kemudian akan menderita
striktura, dan 8-20 % akan menjadi esofagus Barrett.
• Prevalensi GERD pada anak bervariasi menurut umur.
Adanya regurgitasi setiap hari terjadi pada 50% bayi di
bawah 3 bulan, >66% pada bayi 4 bulan, dan 5% pada usia 1
tahun. Regurgitasi tersebut menghilang 55% pada usia 10
bulan, 60%–80% pada usia 18 bulan, dan 98% pada usia 2
tahun.  Berbagai sumber menyatakan bahwa prevalensi
GERD pada anak sulit diketahui secara pasti. Angka
kejadiannya tergantung pada usia dan diperkirakan
bervariasi antara 5–35%.
Anatomi Gastrointestinal
• Lambung terdiri dari 3 daerah :
• Cardia : titik pertemuan antara esofagus dan lambung,
bertanggung jawab dalam sekresi mukus yang melindungi
terhadap lingkungan asam
• Body stomach : 80-90% luas permukaan, terdiri dari sel
parietal yang bertanggung jawab terhadap asam lambung &
sekresi faktor instrinsik. Sel chief, mensekresikan pepsinogen
(prekusor pepsin) yang berperan dalam pemecahan protein.
• Antrum : mengandung G sel yang mensekresikan hormon
gastrin, yang berperan dalam mekanisme stimulasi feedback

Fisiologi
Mekanisme sekresi asam lambung
• Impuls neurologi berasal dari SSP yang dimulai dari tanda seperti :
bau & rasa makanan, dimana jalur kolinergik menstimulasi release
asetilkolin, saat tiba diujung saraf akan mengaktifkan reseptor
muskarinik di sel parietal
• Memasukana makanan (makan) menyebabkan pelepasan sel G
disekitar antrum untuk mmeproduksi gastrin.
• Gastrin melakukan mekanisme feedback, dimana terjadinya
peningkatan pH dibarengi dengan penurunannya juga.
• Untuk melindungi over produksi asam lambung, maka lambung
mengeluarkan insulin dari sel antral D yang memberikan signal
untuk menghentikan produksi asam lambung.
• Gastrin memasuki darah dan berikatan dengan reseptor
gastrin.
• Asetilkolin dan gastrin mempromosikan pelepasan
histamin dari sel mast, kemudian berikatan dengan
reseptor H2 di sel parietal. Pelepasan histamin
berhubungan dengan sekresi asam lambung postprandial
& noctural.
• Gastrin, H2, dan reseptor muskarinik (acth) berada di
mebran basolateral sel parietal, yang secara berurutan
merangsang sekresi asam lambung.
●
Rangsangan dari bau & wangi makanan, serta pikiran

Fase sefalik

Mekanisme Sekresi Asam

Lambung
• Kebanyakan pasien GERD bukan terjadi karena terjadi
permasalahan produksi asam yang berlebih, akan tetapi
kontak yang terlalu lama antara asam yang diproduksi dengan
mukosa esofagus.
• GERD sering kali disebabkan karena rusaknya tekanan LES
(Lower Esophageal Sphincter). Pasien dapat mengalami
penurunan tekanan LES karena relaksasi spontan LES,
peningkatan sementara tekanan abdominal atau lemahnya
LES, faktor makanan dan obat.

Patofisiologi
• Masalah lain dalam mekanisme pertahanan mukosa normal
juga dapat menyebabkan berkembangnya GERD diantaranya
adalah terlalu lamanya esophagus terpapar dengan asam,
tertundanya pengosongan lambung dan berkurangnya
resistensi mukosa
• Faktor-faktor agresif yang dapat menyebabkan kerusakan
esophagus akibat refluks gastroesofagus adalah asam
lambung, pepsin, asam empedu dan enzim pankreas.
Komposisi dan volume refluks merupakan faktor yang paling
penting dalam menentukan akibat GERD.

Patofisiologi
 Tipikal Atipikal Alarm (komplikasi)
Rasa terbakar (heartburn) Asma non-alergi, batuk Sakit berkelanjutan,
kronis, faringitis, sakit perdarahan GI, anemia
dada, erosi gigi defisiensi Fe, mual
Regurgitasi Tidak timbul gejala Disfagia & odinofagia
heartburn & regurgitasi
Gejala memburuk setelah Hasil endoskopi normal Choking (senggukan),
makan, membungkuk atau sehingga mempersulit penuruna BB yg tidak
terlentang diagnosa diketahui penyebabnya
Hipersalivasi & sendawa Onset gejala pada usia Komplikasi GERD →
>50thn Barret esophagus,
esophageal strictures,
esophageal cancer

Gejala Klinis dari GERD

• Manifest atipikal seperti asma, batuk kronis,
laringitis, sakit dada. Yang lebih sering terjadi
adalah tanpa gejala heartburn & regurgitasi.
• Mekanisme : kontak langsung dan
mikroaspirasi gastric dlm jumlah yang kecil
ke dalam laring dan bronkus atas → pencetus
iritasi lokal → batuk

Gejala Atypical
• Asam menstimulasi neuron aferen vagal
diseofagus distal → menyebabkan nyeri dada
(bukan jantung) dan mediasi bronkospasme asma
• Asma dan GERD adalah kondisi umum
yang sering berdampingan dengan 50-80 % dari
penderita asma memiliki GERD. Namun, hanya
30 % dari pasien yang memiliki keduanya,
GERD dan asma, GERD sebagai penyebab asma.

Gejala Atypical
• Usia
• Konsumsi Alkohol
Produksi saliva berkurang seiring
Peningkatan frekuensi relaksasi LES,
pertambahan usia.
penurunan gerakan peristaltik dalam
Saliva (faktor defensif) → buffer dari
pengosongan esofagus, iritasi mukus
asam lambung, regenerasi sel mukosa
esofagus.
dinding esofagus.
• Obesitas • Respiratory Diseases. Pasien asma
dan COPD (Chronic obstructive
Lemak tubuh → peningkatan tekanan
pulmonary disease) beresiko tinggi
intraabdominal
GERD. Pasien GERD dapat
• Merokok
memperparah COPD yang diderita
Peningkatan relaksasi spontan LES →
• Penyakit lain : tukak lambung, hiatal
tekanan LES menurun
hernia, kanker, asma, alergi terhadap
• Konsumsi makanan berlemak
makanan tertentu, chest trauma,
Peningkatan volume asam lambung, kehamilan, diabetes
terjadinya penundaan pengosongan • Makanan Lainnya
lambung, dan menurunkan tekanan
• Obat-Obatan Tertentu
LES.
Faktor Resiko

Koda Kimble, 10th ed Dipiro, 7th ed

• Heartburn, pirosis (rasa panas pada esofagus bagian atas dan
dapat hingga ke tenggorokan)
Heartburn terjadi akibat adanya kontak refluks asam
lambung dengan mukosa esofagus
• Hipersalivasi, sendawa, cegukan, mual, dan muntah.
• Gejala pada penyakit komplikasi (alarm symptom)seperti :
dysphagia (kesulitan menelan), odynophagia (nyeri menelan),
muntah darah, feses berdarah, berat badan menurun, dan
anemia.

Tanda dan Gejala

• Stricture
Inflamasi (esophagitis) dapat berkembang jadi ulcer →
pembentukan jaringan parut (fibrosis) → dapat
mempersempit rongga esofagus → makanan tersangkut
• Barrett's esophagus
GERD lama/parah → perubahan sel yang melapisi esofagus.
Sel-sel ini dapat bersifat prakanker → kanker
• Adenocarcinoma esophageal
Pasien GERD merupakan faktor resiko kanker esofagus.
Dapat terjadi di manapun sepanjang esofagus. Tetapi
umumnya terjadi di bagian bawah esofagus.

Komplikasi GERD
• Relaksasi spontan LES
• Faktor anatomi
• Pengosongan Esofagus
• Pengosongan Lambung
• Resistensi Mukosa

Etiologi
• Terjadi relaksasi spontan pada LES, meskipun tidak sedang
menelan makanan, relaksasi ini menyebabkan terjadinya
berkurangnya hambatan yang mencegah isi lambung bisa
naik hingga esofagus.
• Mekanisme pasti tidak diketahui, tapi hal-hal seperti distensi
esofageal, muntah, dan sendawa dapat menyebabkan
terjadinya relaksasi.
• Dapat dipengaruhi oleh derajat relaksasi sfinkter, efikasi dari
pengosongan lambung, posisi pasien, volume gastrik, dan
tekanan intragastrik.

Etiologi : Relaksasi spontan LES

• Hiatal hernia merupakan
pembukaan pada diafragma melalui
esofagus menuju lambung dimana
terjadi pembesaran.
• Pasien dengan tekanan LES rendah
disertai hiatal hernia lebih beresiko
meningkatnya tekanan
intraabdominal daripada pasien
tekanan LES rendah tanpa diikuti
hiatal hernia.

Etiologi : Faktor Anatomi

• Adanya kontak asam lambung dengan mukosa esofagus yang terlalu
lama memperparah gejala atau kerusakan dari esofagus. Waktu kontak
sangat dipengaruhi oleh kecepatan pengosongan materi berbahaya dari
esofagus.
• Esofagus dikosongkan melalui gerakan peristaltik dari menelan
makanan atau akibat adanya distensi esofagus dan efek gravitasi.
• Menelan makanan berperan dalam pengosongan esofagus dengan cara
meningkatkan aliran saliva. Saliva mengandung bikarbonat yang
berperan sebagai buffer terhadap residu asam lambung pada permukaan
esofagus.
• Saat tidur, gerakan menelan juga menurun sehingga menyebabkan
terjadi GERD nokturnal.

Etiologi : Pengosongan Esofagus

• Pengosongan lambung yang tertunda turut berperan akibat
adanya peningkatan volume gastrik akan meningkatkan
frekuensi refluks dan jumlah cairan yang dapat direflukskan.
• Volume lambung dipengaruhi volume makanan yang ditelan,
kecepatan sekresi asam lambung, kecepatan pengosongan
lambung, dan jumlah serta frekuensi dari refluks duodenum
menuju lambung.
• Faktor yang dapat meningkatkan volume gastrik atau
menghambat pengosongan lambung yaitu merokok serta
konsumsi lemak

Etiologi : Pengosongan Lambung

• Mukus yang diproteksi kelenjar pensekresi mukus berperan
dalam proteksi esofagus.
• Ketika mukosa terpapar dengan hasil refluks berulang kali
atau ketika ada penurunan pertahanan mukosa normal → ion
hidrogen berdifusi ke dalam mukosa yang akan menyebabkan
asidifikasi selular dan nekrosis yang menyebabkan
esophagitis.
• Saliva kaya dengan epidermal-growth factor dan stimulasi
pertumbuhan sel baru.

Etiologi : Resistensi Mukosa

• Anamnesa riwayat klinis  gejala dan faktor resiko yang terkait.
• Endoskopi
• Radiografi barium  lebih mudah dibandingkan endoskopi, tetapi
kurang sensitif dan spesifik untuk menetapkan secara akurat adanya luka
pada mukosa atau untuk membedakan Barret’s esophagus dari
esofagitis.
• Monitoring pH esofagus selama 24 jam  untuk pasien tanpa bukti
kerusakan esofagus, pasien yang tidak sembuh diterapi dengan terapi
standar, dan pasien yang mengalami gejala yang tidak khas (sakit dada).
• Esophageal manometry  evaluasi fungsi peristaltik pada pasien yang
akan melakukan operasi/ bedah antirefluks.

Diagnosa
Pada penyakit jantung terapi yang dilakukan tidak
sama sekali
menyembuhkan penyakit namun untuk :
• Menghilangkan gejala
• Mencegah komplikasi seperti aritmia
• Meningkatkan kualitas hidup pasien
• Memperpanjang usia hidup
• Memperpendek transplantasi jantung

Tujuan Terapi
Tujuan terapi GERD adalah:
• Meringankan atau menghilangkan gejala
• Mengurangi frekuensi atau kekambuhan
durasin gastroesophageal reflux.
• Meningkatkatkan kesembuhan mukosa yang
terluka
• Mencegah perkembangan komplikasi
Modifikasi Gaya Hidup
• Elevasi kepala saat tidur
Meninggikan alas kepala 6-8 inchi, untuk menurunkan
kontak asam esofagus pada malam hari.
• Menghentikan kebiasaan merokok dan alkohol.
Merokok dapat menyebabkan aerophagia, yg dapat
meningkatkan sendawa dan regurgitasi.
• Menghindari posisi terlentang atau tidur selama 3-4 jam
setelah makan.

Terapi Non Farmakologi

• Menghindari makanan-makanan yang dapat
menginduksi asam lambung, seperti coklat, alkohol,
peppermint, kopi yang mengandung kafein dan
minuman lainnya yang serupa, bawang merah,
bawang putih, makanan berlemak, jeruk nipis, tomat.
Konsumsi makanan tinggi lemak dapat
meningkatkan tekanan LES, shg meningkatkan gejala
GERD.
• Menghindari konsumsi makanan dalam jumlah besar
sekaligus
• Melakukan diet sampai mencapai BMI normal.
Obesitas dapat meningkatkan resiko GERD dan juga
dapat meningkatkan tekanan abdominal.
• Menghindari obat yang dapat memperburuk GERD.
Hal ini penting untuk mengevaluasi profil pasien dan
untuk mengidentifikasi potensi obat yang dapat
memperburuk gejala GERD.
Pendekatan Intervensi
• Bedah antireflux dilakukan jika :
(a) bagi pasien yang gagal untuk menanggapi terapi
farmakologis
(b) pasien yang memilih untuk operasi meskipun sukses
dengan pengobatan karena pertimbangan gaya hidup,
termasuk usia, waktu, atau biaya obat
(c) yang memiliki komplikasi GERD (misalnya,
Barrett esofagus, striktur),
(d) pasien yang memiliki gejala atripikal
• Endoskopi
TERAPI
FARMAKOLOGI
 Misoprostol Ranitidine
PGE2 Gastrin
Histamine _
ACh + Proglum
_

M3 _ H2
Adenyl
PGE cyclase
+ Gastrin
+ receptor + receptor

Ca++ ATP cAMP Ca++

+ + +

Protein Kinase
(Activated)

+ +
K
K + H

Parietal cell
Proton pump
_ Lumen of stomach
Omeprazole Gastric acid _ Antacid
• Mekanisme kerja Antasida : menetralkan asam lambung
atau mengikatnya.
• Efek samping : diare (aluminium hidroksida); konstipasi
(magnesium hidroksida); sendawa dan alkalosis pada
penggunaan jangka panjang (natrium bikarbonat)
• Kontraindikasi : hipofosfatemia

Antasida & Asam Alginat

 • Peringatan : gangguan ginjal
• Contoh : aluminium hidroksida, magnesium trisiklat,
kompleks aliminium magnesium hidrotalsit, natrium
bikarbonat.

Asam alginat bukan agen penetralisir, kombinasi ini

membentuk larutan kental yang mengapung pada permukaan isi
lambung. Kombinas ini berfungsi sebagai lapisan pelindung
esofagus terhadap refluks
 Antagonis Reseptor H 2

Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, refluks esofagus,

sindrom Zollinger-Ellison
MK : menghambat produksi asam dengan cara berkompetisi secara
reversibel dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H 2
pada membran basolateral sel-selparietal
ES :pusing, lelah, ruam kulit, kadang disfungsi hati, gangguan
darah, bradikardi, urtikaria, angiodema. Khusus simetidin
kadang dikaitkan dengan ginekomastia, impotensi, dan mialgia
 Peringatan : kurangi dosis untuk pasien gangguan
ginjal dan hati. Tidak digunakan pd pasien
hamil dan menyusui
Contoh :simetidin

Membutuhkan waktu 30-90 menit untuk bekerja, namun efeknya

hanya bertahan beberapa jam. Antagonis H2 menghambat sekresi
asam selama 6-24 jam dan mencegah episodik heart burn
 Analog Prostaglandin
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, tukak krn AINS
MK : analog prostaglandin  sekresi mukus naik  protektif
pada lambung
ES : diare, nyeri abdomen, dIspepsia, kembung, mual, muntah,
pendarahan vagina yang abnormal, menorhagia, dan
pendarahan pasca menopause
Peringatan : keadaan hipotensi yang dapat memicu komplikasi yang berat
KI : kehamilan/merencanakan kehamilan (meningkatkan tonus
uterin)
Contoh : misoprostol
 Inhibitor Pompa Proton
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, tukak duodenum krn H.
Pylori, penyakit refluks gastroesofagus, sindrom Zollinger-Ellison,
dispepsia karena asam lambung
MK : menghambat sistem enzim adenosin trifosfat hydrogen-kalium
(pompa proton) dari sel pariental lambung  hambatan
pembentukan asam lambung
ES : sakit kepala, diare, ruam, gatal-gatal, dan pusing. Khusus omeprazole
dan lansoprazol urtikaria, mual, muntah, konstipasi, kembung, nyeri
abdomen, lesu, nyeri otot dan sendi, pandangan kabur, edema perifer,
perubahan hematologis (eosinofilia, trombositopenia, leukopenia),
perubahan enzim hati dan gangguan fungsi hati, mulut kering
Peringatan : hati-hati pada pasien dengan gangguan
fungsi hati, kehamilan, dan menyusui
Contoh : omeprazol (Prilosec®), lansoprazol
(Prevacid®), rabeprazol (Aciphex®),
pantoprazol (Protonix®

Studi ppi dengan clopidogrel (plavix) menunjukan adanya

pengurangan efektivitas dari clopidogrel sekitar 50% sehingga
jadwal minum obat keduanya perlu diatur
 Sukralfat
Terdiri atas sukrosa oktasulfat ditambah aluminium hidroksida
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum
MK : membentuk gel yang kental dan lengket yang melekat
kuat
pada sel-sel epitel (pd pH < 4) shg menghambat hidrolisis
protein mukosa oleh pepsin; memiliki efek sitoprotektif
tambahan (stimulasi produksi lokal prostaglandin)
Perhatian : pasien gagal ginjal krn beresiko thd kelebihan
aluminium
Penggunaan : saat kondisi lambung kosong 1 jam sblm makan
Perhatian : hindari penggunaan antasid dlm waktu 30 menit stlh
pemberian sukralfat
 Agen Prokinetik
• Cisapride : efikasi mirip dengan ARH2 terhadap esopagitis ringan.
Skg tidak lagi tersedia karena dapat menyebabkan aritmia jika
dikombinasi dengan bbrp obat & peny lain..
• Metoklopramid : meningkatkan kontraksi otot pada saluran cerna
atas. Digunakan untuk terapi jangka pendek GERD terkait
Heartburn
• Agen prokinetik digunakan sbg terapi tambahan bersama ARH2
jika gagal dgn PPI
• Kontra Indikasi : Seizure disorder → irreversible tardive dyskinesia
(TD) yaitu pergerakan otot tanpa disengaja terutama otot muka
• Metformin – Beta blocker (Bisoprolol nefifumarat )
– Toleransi glukosa terganggu
– Peningkatan frekuensi atau keparahan hipoglikemik dan
meningkatkan komplikasi hipoglikemik.
• Concor® (bisoprolol nefifumarat)  beta blocker
– Kemungkinan menurunkan tanda dan gejala hipoglikemia
(takikardia)
• Ketokonazol menurunkan konsentrasi plasma dari metabolit aktif
clopidogrel sehingga menurunkan aksi penghambatan platelet.

Masalah Pengobatan
• Ketokonazol meningkatkan konsentrasi plasma
atorvastatin dan resiko miopati. Interaksi
kemungkinan serius atau mengancam jiwa.
• Pemberian bersama ketokonazol dan antasid
menurunkan absorbsi ketokonazole
• Ketokonazol akan meningkatkan level dan efek
ondansentron. Terjadi interaksi yang potensial 
tidak ada penyesuaian dosis untuk ondansentron yang
di rekomendasikan
• Antasid – Beta Blocker
• Metoprolol  BA meningkat
• Atenolol  BA menurun
• Propanolol  BA bervariasi
• Penggunaan obat golongan nitrat dan beta bloker merupakan faktor
resiko terjadinya GERD.
• Golongan nitrat (ISDN)
NO berdifusi ke mukosa dan peningkatan metabolit aktif pada
permukaan mukosa lain → dilatasi intercellular space →
relaksasi LES, meningkatkan sensitivitas mukosa terhadap asam
lambung → resiko GERD meningkat
• Diabetes
Kondisi hiperglikemi akut (> 200 mg/dL) dapat
memperlambat fungsi motorik dari lambung dan
memperlambat pengosongan lambung.
Komplikasi neuropathy pada penderita DM tipe 2 terkait
dengan gejala GERD dimana neuropathy memicu refluks
asam lambung ke esofagus dengan mekanisme
penundaan pengosongan lambung.
Pada pasien DM tipe 1, enteropathy dan gejala GI
berhubungan dengan DM neuropathy perifer
• Ketokonazole sistemik mempunyai banyak interaksi dengan obat-obat
lain sehingga ketokonazole dikeluarkan. Karena pasien juga mendapat
ketokonazol cream.
• Penggunaan ISDN dan bisoprolol merupakan faktor resiko terjadinya
GERD. Namun masih banyak faktor resiko lain yang menyebabkan
terjadinya GERD sehingga tidak dapat dipastikan bahwa GERD yang
terjadi karena penggunaan ISDN dan bisoprolol oleh karena itu
sebaiknya dilakukan pengurangan faktor resiko lain terlebih dahulu, jika
tidak dapat dilakukan maka ISDN dan lisinopril diganti.
• Bisoprolol tetap digunakan dan diperlukan monitoring hipoglikemik.
• Antasid dan beta blocker tidak digunakan bersamaan.

Saran
PPI DAN H2RA
• Meta analisis  16 trials  PPI superior
daripada H2RA  dalam meredakan gejala
GERD secara cepat.
• Dalam 4-12 minggu 77,4% Px PPI dan 47,6% Px
H2RA (p < 0,0001).
• Pada 33 trials  dalam 8 minggu Px sembuh
(healed)  81,7% PPI vs 52% H2RA.
• PPI lebih superior dalam menurunkan sekresi
asam lambung dan mucosa healing.
PROTON PUMP INHIBITOR
PPI  inhibitor sekresi
asam lambung paling poten
dan spesifik menghambat
proses akhir dari siklus
produksi asam.
PPI  prodrug dan
butuh lingkungan asam
untuk konversi kebentuk
aktif sulfonamide.
Diserap dalam usus kecil 
Secara ireversible
berikatan dengan
H+/K+-ATPase (pompa
proton)  tidak aktif.
PPI  delayed-release dan
enteric-coated tablets 
larut pH basa  perlu
dicegah degradasinya dari
asam lambung.
• Makan dapat mengaktivasi pompa proton dan
stimulasi sekresi asam.
• Efek PPI optimal  ketika pompa proton aktif
pada sel parietal yang secara maksimal terjadi
setelah makan.
• Jadi obat paling baik diminum 30-60 menit
sebelum makan saat perut kosong.
PPI + MAKANAN
• Esomeprazol atau lansoprazol + makanan 
menurunkan bioavailabiliatas obat.
• Omeprazol atau Rabeprazol (high-fat meal) +
makanan  terjadi penundaan absorbsi  tidak
berpengaruh pada bioavailabilitas.
• Pantoprazol + makanan  tidak ada efek
terhadap bioavailabilitas sehingga bisa diberi
dengan atau tanpa makanan.
Morning or Evening Dose
• PPIs are taken once daily before breakfast, but if a
second dose is required, it should be taken before
the evening meal.
• Halflife relatif singkat (< 2 jam)  punya efek
durasi panjang  tergantung total irreversible
inactivation of active proton pumps selama jangka
bioavailabilitas sistemik (Triantafillidis, 2003).
• Jika dikonsumsi malam hari  PPI pagi hari tidak
tersedia untuk m’hambat sekresi asam oleh pompa
baru yang mungkin terbentuk di siang hari setelah
disappearance of active drug from the circulation .
• Pemberian malam hari tanpa makanan menyebabkan
pompa proton tidak aktif  PPI tidak maksimal 
dapat mengakibatkan keberhasilan submaksimal .
• Pemberian malam  tidak sepenuhnya
menghilangkan produksi asam nokturnal  beberapa
pompa selalu aktif selama malam setelah ketika PPI
mulai dimetabolisme .
• PPI + Ketokonazol oral  menurunkan absorbsi
ketokonazol
• PPI + Metformin  tidak ditemukan interaksi
• PPI + Concor  tidak ditemukan interaksi
• PPI + Lisinopril  tidak ditemukan interaksi
• PPI + ISDN  tidak ditemukan interaksi
• PPI + Atorvastatin  tidak ditemukan interaksi

Interaksi Obat PPI

 Characteristic Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Esomeprazole
Onset 1hr 1-2hr <2 hr 1,75 hr 1,5hr
Durasi 72hr >1day >1 day 48-72 hr
Bioavailability 30-40% 80-85% 77% 52% 64%
Protein binding 95% 97% 98% 94,8-97,5% 97%
Half-life 0,5-1hr <2hr 1hr 1-2hr 1-1,5 hr
Excretion Urine(77%); Urine (33%) Urine (71%); Urine (90%); feces Urine (80%);
feces Feces (67%) feces(18%) feces (20%)
Renal impairment No dosage adjustment is needed (no significant changes)

Hepatic impairment No Severe  No No No dosage

dosage decreased dose dosage dosage adjustment is needed
Adjustmet (prolonged t½) Adjustmet Adjustmet  For patients with
is needed is needed is needed severe liver
impairment do not
exceed a dose of 20
mg.
Factors that affect Food Antacids none Food not Food
absorption food studied
PPI used 30-60 minutes before meals, recommended in the morning
SUCRALFATE
• Sukralfat (garam Al dari disakarida sulfat ) 
perlindungan mukosa lambung dengan melindungi
jaringan ulserasi dari faktor-faktor agresif seperti
asam, pepsin, dan garam empedu .
• Obat memiliki penyerapan sistemik minimal dan tidak
memiliki aktivitas antisecretori .
• ESO umum  sembelit (1-3 %) .
• Hanya efektif dipakai untuk mengatasi mild GERD.
• Karena ada pilihan terapi lain  sukralfat jarang
digunakan untuk manajemen GERD .
PPI + SUCRALFATE
• Sukralfat dapat mengikat obat-obat pada saluran
cerna  sehingga penyerapan akan terganggu 
sukralfat dapat diberikan minimal 2 jam setelah
obat-obat tsbt.
• Kombinasi PPI + sulkralfat  menghambat
penyerapan PPI.
• Karena rata-rata PPI memiliki onset kerja dan
halflife <2 jam maka PPI diberikan 2 jam sebelum
sulkralfat.
PLAVIX (CLOPIDOGREL) + PPI
• Penggunaan PPI + clopidogrel  menurunkan resiko
GI bleeding berhubungan dengan efek antiplatelet dari
clopidogrel.
• PPI dapat menurunkan efektifitas clopidogrel.
• Clopidogrel adalah prodrug  dimetabolisme oleh
enzim hepatik cytochrome P450 (CYP) enzymes
(CYP2C19)  active metabolite  blocks platelet
P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptors.
• PPI  inhibitors CYP2C19  mencegah konversi
clopidogrel menjadi active metabolite.
• Potensial PPI yang melemahkan efikasi clopidogrel
 diminimalkan pemakaian dexlansoprazole atau
lansoprazole (omeprazole > esomeprazole >
lansoprazole > dexlansoprazole) (Andrew, 2012).

• Jeda pemberian clopidogrel dan PPI 12 h (min 4-6

jam) (sebuah konsep yang didasarkan pada
metabolisme cepat clopidogrel (T1/2 = 6 jam;
metabolit aktif = 30menit)  doesn’t seem to avoid
the possible drug interaction PPI (Drepper, 2012).
• Pantoprazole  PPI yang mrupakan inhibitor
CYP2C19 paling lemah  dalam situasi ketika
clopidogrel dan PPI diindikasikan 
direkomendasikan  has been suggested by some
clinicians (Kuo Ho Yu, 2010; AHFS, 2011;
Drepper, 2012).

• Untuk Px yang resiko GI bleeding tinggi 

clopidogrel + pantoprazole  harus
direkomendasikan (Drepper, 2012).
 TERAPI dan ESO
Nama obat Dosis Frekuensi Cara minum ESO umum
Pantoprazol 40 mg/hari Sehari 1x (pagi) 30-60 menit sebelum makan Abdominal pain (3%);
Durasi : 4-8 minggu pagi saat perut masih kosong diare (4%); latulence
(belum makan apa pun). (4%); headache (5%).

Metformin 500 mg Sehari 3x (saat Bersama makan Diarrhea; nausea;

3x/hari makan pagi, siang, vomiting (25.5%);
malam) flatulence; headache
(5.7%); asthenia (lemah)
(9.2%); defisiensi vit B12
(9.9%)
Concor 5 mg/hari Sehari 1x (pagi) Bisa dengan makanan Diare (2.6-3.5%);
(Bisoprolol) haeadache (8.8-10.9%);
fatigue (6.6-8.2%); rhinitis
(2.9-4%)
Lisinopril 5 mg/hari Sehari 1x Dengan atau tanpa makanan Batuk (3.5%); dizziness
(5.4-18.9%); hadache
(4.4-5.7%); hipotensi (1.2-
10.8%); syncope (5.1-7%)
Plavix 75 mg/hari Sehari 1x Bisa dengan makanan Bleeding (3.6-5.1%)
(Clopidogrel)
 Nama obat Dosis Frekuensi Cara minum ESO umum
Isosorbide 10 mg Sehari 3x (pagi, - Sublingual tablets should Hipotensi, headache,
dinitrate 3x/hari siang, malam) be placed under tongue lighteadedness
to dissolve. Do not
swallow.
- Chewable tablets should
be chewed and
swallowed. Do not crush
before administering.
- Oral dosage forms
should be taken on
empty stomach with full
glass of water.
Atorvastatin 10 mg/hari Sehari 1x (malam) Dengan atau tanpa makanan Diare (14.1%); arthralgia
(11.7%); myalgia (8.4%);
nasopharyngitis (8.3%);
pain in extremity (9.3%);
urinary tract infection
(8%)
Formyco Sehari 2x (pagi dan Oleskan pada bagian yang
cream malam) gatal (sela jari kaki) dalam
(ketokonazol) keadaan kaki bersih
Ondansetron 4 mg Bila perlu Konstipasi, diare,
(antimual) headache, fatigue, malaise.
PARAMETER TARGET EVALUASI
Kondisi DM
HbA1c < 6% atau sesuai kondisi pasien 3 bulan sekali
Gula darah puasa < 100 mg/dL atau sesuai kondisi Setiap hari
pasien
Kondisi Jantung
Tekanan darah 130/80 mmHg 1 minggu sekali
LDL < 100 mg/dL 2 minggu sekali
HDL > 50 mg/dL 2 minggu sekali
Trigliserida < 150 mg/dL 2 minggu sekali
Kolesterol total < 200 mg/dL 2 minggu sekali
Kondisi GERD
Nyeri abdominal Tidak terasa sakit lagi 2-4 bulan setelah pengobatan
Mual, muntah Berkurang atau tidak mual dan 2-4 bulan setelah pengobatan
muntah sama sekali
Berat badan BMI < 25 kg/m2 1 bulan sekali

MONITORING DAN EVALUASI

• Pasien harus diberi edukasi tentang perubahan gaya hidup yang harus dipatuhi
selama terapi, termasuk berhenti merokok, menurunkan berat badan,
meningkatkan kepala pada tempat tidur, makan makanan ringan, dan
menghindari makan sebelum tidur.
• Pasien juga harus diinstruksikan untuk menghindari atau membatasi makanan
yang memperburuk gejala GERD.
• Meninjau profil obat pasien untuk mengidentifikasi obat yang dapat
menyebabkan gejala GERD.
• Pasien harus diberi edukasi tentang risiko kambuh dan kebutuhan untuk terapi
pemeliharaan jangka panjang untuk mencegah kekambuhan atau komplikasi.
• Pasien diberi edukasi dan informasi tentang cara meminum obat yang benar
sesuai dengan aturan pakainya, serta menekankan kepada pasien untuk
mematuhi pengobatan yang telah diberikan.

Konseling
• AHFS Drug Information Essentials. 2011.
• Andrew L. Frelinger, dkk. A Randomized, 2-Period, Crossover Design Study
to Assess the Effects of Dexlansoprazole, Lansoprazole, Esomeprazole, and
Omeprazole on the Steady-State Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of
Clopidogrel in Healthy Volunteers. JACC Vol. 59, No. 14, 2012 Frelinger et
al. 1305 April 3, 2012:1304–11 
• Baxter, K. 2008. Stockley’s Drug Interactions Ed 8. Pharmaceutical Press.
• Dipiro, et al. Pharmacotherapy-A Pathophysiology Approach. 7th Edition.
2008. Mc Graw Hill.
• GERD. Quality Manajemen program. University of michigan.2012
• Goodman &Gilman. Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2008. Mc
Graw Hill.
• http://courses.washington.edu/conj/bess/acid/acidreg.html

DAFTAR PUSTAKA
• J.K. Triantafillidis, dkk. Nocturnal acid breakthrough: consequences
and confronting. ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2003,
16(4):280-286
• Koda-Kimble and Young. 2013. Applied therapeutics : the clinical
use of drugs. Lippincott Williams & Wilkins.
• Kuo-Ho Yu, dkk. Drug Interaction between Clopidogrel and Proton
Pump Inhibitors. Riview article Acta Cardiol Sin 2010;26:1_6.
• Michael D Drepper, dkk. Clopidogrel and proton pump inhibitors -
where do we stand in 2012?. World J Gastroenterol 2012 May 14;
18(18): 2161-2171 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online) 
• Micromedex Drug Information.