Gastro Esophageal

Reflux Disease (GERD)

 KASUS
Seorang pria berumur 47 tahun, Bapak Toni datang ke
apotek anda minta rekomendasi untuk mengatasi
keluhan sendawa, rasa panas di dada, dan mual. Beliau
menyatakan kalau antasid tidak begitu membantu.
Bapak Toni mempunyai sejarah medis DM tipe 2 dan
jantung. Obat beliau saat ini Metformin 500 mg
3x/hari, Concor 5 mg/hari, Lisinopril 5 mg/hari, Plavix
75 mg/hari, Isosorbide dinitrate 10 mg 3x/hari,
Atorvastatin 10 mg/hari, dan Ondansentron 4 mg bila
perlu. Untuk keluhan gatal-gatal disela jari kaki dokter
meresepkan Formyco cream 2x/hari dan Formyci
tablet 200 mg 1x/hari.
Tekanan darah 140/90 mmHg, kadar gula 130 mg/dl.
Pertanyaan
1. Jelaskan pengaturan/sekresi asam di lambung!
Apa yang terjadi pada GERD?
Sebutkan “tyypical symptoms” dan “atypical symptoms”!
Bagaimana cara kerja obat-obat antasida, ranitidine, PPI, agen prokinetik
(metoclopramide, cisapride, dll), dan suklarfat?
2. Apa faktor resiko, tanda-tanda, dan symptom yang ditunjukkan adanya
GERD pada pak Toni?
3. Cantumkan daftar masalah terapi obat pasien serta saran anda
Tujuan pengobatan pasien
Terapi non obat yang dapat membantu pasien
4. Jelaskan alasan mengapa obat-obat golongan PPI harus diminum saat
perut kosong!
Bila PPI diresepkan bersama sucralfate, bagaimana cara minumnya?
Efek samping yang paling umum dari masing-masing obat?
5. Masing-masing kelompok siapkan untuk konseling (apoteker-pasien)
dan komunikasi (apoteker-dokter)
Definisi
GERD merupakan suatu kondisi di mana isi lambung
mengalami refluks atau membalik ke esophagus,
sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa
terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi.
Insidensi Prevalensi
 Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia. Menurut data di
Amerika Serikat diperkirakan 7% dari populasi menderita heart
burn tiap hari, 14% tiap minggu. Prevalensi GERD di negara Barat
sekitar 20-40% dari populasi. Studi lain mengatakan prevalensi GERD
19,4%. Sedangkan di Asia prevalensi GERD lebih rendah.
 Insidensi GERD meningkat secara dramatik setelah usia 40 tahun
 Lebih banyak ditemukan pada pria dibanding wanita.
 Penderita-penderita GERD ini, 5% di antaranya akan
mengalami ulserasi, 4-20 % kemudian akan menderita
striktura, dan 8-20 % akan menjadi esofagus Barrett.
 Prevalensi GERD pada anak bervariasi menurut umur.
Adanya regurgitasi setiap hari terjadi pada 50% bayi di
bawah 3 bulan, >66% pada bayi 4 bulan, dan 5% pada usia 1
tahun. Regurgitasi tersebut menghilang 55% pada usia 10
bulan, 60%–80% pada usia 18 bulan, dan 98% pada usia 2
tahun.  Berbagai sumber menyatakan bahwa prevalensi
GERD pada anak sulit diketahui secara pasti. Angka
kejadiannya tergantung pada usia dan diperkirakan
bervariasi antara 5–35%.
Anatomi Gastrointestinal
Fisiologi
 Lambung terdiri dari 3 daerah :
 Cardia : titik pertemuan antara esofagus dan lambung,

bertanggung jawab dalam sekresi mukus yang melindungi

terhadap lingkungan asam
 Body stomach : 80-90% luas permukaan, terdiri dari sel

parietal yang bertanggung jawab terhadap asam lambung &

sekresi faktor instrinsik. Sel chief, mensekresikan
pepsinogen (prekusor pepsin) yang berperan dalam
pemecahan protein.
 Antrum : mengandung G sel yang mensekresikan hormon

gastrin, yang berperan dalam mekanisme stimulasi feedback

Mekanisme sekresi asam
lambung
 Impuls neurologi berasal dari SSP yang dimulai dari tanda seperti :
bau & rasa makanan, dimana jalur kolinergik menstimulasi release
asetilkolin, saat tiba diujung saraf akan mengaktifkan reseptor
muskarinik di sel parietal
 Memasukana makanan (makan) menyebabkan pelepasan sel G

disekitar antrum untuk mmeproduksi gastrin.

 Gastrin melakukan mekanisme feedback, dimana terjadinya

peningkatan pH dibarengi dengan penurunannya juga.

 Untuk melindungi over produksi asam lambung, maka lambung

mengeluarkan insulin dari sel antral D yang memberikan signal

untuk menghentikan produksi asam lambung.
 Gastrin memasuki darah dan berikatan dengan reseptor
gastrin.
 Asetilkolin dan gastrin mempromosikan pelepasan

histamin dari sel mast, kemudian berikatan dengan

reseptor H2 di sel parietal. Pelepasan histamin
berhubungan dengan sekresi asam lambung postprandial
& noctural.
 Gastrin, H2, dan reseptor muskarinik (acth) berada di

mebran basolateral sel parietal, yang secara berurutan

merangsang sekresi asam lambung.
Mekanisme Sekresi Asam Lambung
• Rangsangan Fase Gastrik • Khimus
dari bau & meninggalkan
wangi lambung
• Peregangan
makanan, • Mekanisme
serta pikiran dinding
feedback
lambung
• Penghambata
• Stimulasi
n sekresi oleh
sekresi asam
enterogastron
• Stimulasi
es
somatostatin
Fase sefalik
Fase Intesinal
Patofisiologi
• Kebanyakan pasien GERD bukan terjadi karena terjadi
permasalahan produksi asam yang berlebih, akan tetapi
kontak yang terlalu lama antara asam yang diproduksi
dengan mukosa esofagus.
• GERD sering kali disebabkan karena rusaknya tekanan LES
(Lower Esophageal Sphincter). Pasien dapat mengalami
penurunan tekanan LES karena relaksasi spontan LES,
peningkatan sementara tekanan abdominal atau lemahnya
LES, faktor makanan dan obat.
Patofisiologi
 Masalah lain dalam mekanisme pertahanan mukosa normal

juga dapat menyebabkan berkembangnya GERD diantaranya

adalah terlalu lamanya esophagus terpapar dengan asam,
tertundanya pengosongan lambung dan berkurangnya
resistensi mukosa
 Faktor-faktor agresif yang dapat menyebabkan kerusakan

esophagus akibat refluks gastroesofagus adalah asam

lambung, pepsin, asam empedu dan enzim pankreas.
Komposisi dan volume refluks merupakan faktor yang paling
penting dalam menentukan akibat GERD.
Gejala
Tipikal
Klinis dari GERD
Atipikal Alarm (komplikasi)
Rasa terbakar Asma non-alergi, Sakit berkelanjutan,
(heartburn) batuk kronis, perdarahan GI, anemia
faringitis, sakit dada, defisiensi Fe, mual
erosi gigi
Regurgitasi Tidak timbul gejala Disfagia & odinofagia
heartburn &
regurgitasi
Gejala memburuk Hasil endoskopi Choking (senggukan),
setelah makan, normal sehingga penuruna BB yg tidak
membungkuk atau mempersulit diagnosa diketahui
terlentang penyebabnya
Hipersalivasi & Onset gejala pada usia Komplikasi GERD →
sendawa >50thn Barret esophagus,
esophageal strictures,
Gejala Atypical
 Manifest atipikal seperti asma, batuk
kronis, laringitis, sakit dada. Yang
lebih sering terjadi adalah tanpa
gejala heartburn & regurgitasi.
 Mekanisme : kontak langsung dan

mikroaspirasi gastric dlm jumlah

yang kecil ke dalam laring dan
bronkus atas → pencetus iritasi lokal →
batuk
Gejala
 Asam Atypical
menstimulasi neuron aferen vagal
diseofagus distal → menyebabkan nyeri
dada (bukan jantung) dan mediasi
bronkospasme asma
 Asma dan GERD adalah kondisi umum

yang sering berdampingan dengan 50-

80 % dari penderita asma memiliki
GERD. Namun, hanya
30 % dari pasien yang memiliki
keduanya, GERD dan asma, GERD
sebagai penyebab asma.
• Usia • Konsumsi Alkohol
Produksi saliva berkurang seiring Peningkatan frekuensi
pertambahan usia. relaksasi LES, penurunan
Saliva (faktor defensif) → buffer gerakan peristaltik dalam
dari asam lambung, regenerasi pengosongan esofagus, iritasi
sel mukosa dinding esofagus. mukus esofagus.
• Obesitas • Respiratory Diseases. Pasien
Lemak tubuh → peningkatan asma dan COPD (Chronic
tekanan intraabdominal obstructive pulmonary
• Merokok disease) beresiko tinggi GERD.
Peningkatan relaksasi spontan Pasien GERD dapat
LES → tekanan LES menurun memperparah COPD yang
• Konsumsi makanan berlemak diderita
Peningkatan volume asam
 Penyakit lain : tukak lambung,
lambung, terjadinya hiatal hernia, kanker, asma,
penundaan pengosongan alergi terhadap makanan
lambung, dan menurunkan tertentu, chest trauma,
tekanan LES. kehamilan, diabetes
• Makanan Lainnya
• Obat-Obatan Tertentu
Faktor Resiko

Koda Kimble, 10th ed Dipiro, 7th ed

Tanda dan
• Heartburn, pirosis Gejala
(rasa panas pada esofagus bagian atas dan
dapat hingga ke tenggorokan)
Heartburn terjadi akibat adanya kontak refluks asam
lambung dengan mukosa esofagus
• Hipersalivasi, sendawa, cegukan, mual, dan muntah.
• Gejala pada penyakit komplikasi (alarm symptom)seperti :

dysphagia (kesulitan menelan), odynophagia (nyeri

menelan), muntah darah, feses berdarah, berat badan
menurun, dan anemia.
• Stricture
Inflamasi (esophagitis) dapat berkembang jadi ulcer →
pembentukan jaringan parut (fibrosis) → dapat
mempersempit rongga esofagus → makanan tersangkut
• Barrett's esophagus
GERD lama/parah → perubahan sel yang melapisi
esofagus. Sel-sel ini dapat bersifat prakanker → kanker
• Adenocarcinoma esophageal
Pasien GERD merupakan faktor resiko kanker esofagus.
Dapat terjadi di manapun sepanjang esofagus. Tetapi
umumnya terjadi di bagian bawah esofagus.
Komplikasi GERD
Etiologi
 Relaksasi spontan LES
 Faktor anatomi
 Pengosongan Esofagus
 Pengosongan Lambung
 Resistensi Mukosa
  Terjadi relaksasi spontan pada LES, meskipun tidak sedang
menelan makanan, relaksasi ini menyebabkan terjadinya
berkurangnya hambatan yang mencegah isi lambung bisa
naik hingga esofagus.
 Mekanisme pasti tidak diketahui, tapi hal-hal seperti distensi

esofageal, muntah, dan sendawa dapat menyebabkan

terjadinya relaksasi.
 Dapat dipengaruhi oleh derajat relaksasi sfinkter, efikasi dari

pengosongan lambung, posisi pasien, volume gastrik, dan

Etiologi : Relaksasi spontan LES
tekanan intragastrik.
Etiologi : Faktor Anatomi
 Hiatal hernia merupakan

pembukaan pada diafragma

melalui esofagus menuju lambung
dimana terjadi pembesaran.
 Pasien dengan tekanan LES rendah

disertai hiatal hernia lebih beresiko

meningkatnya tekanan
intraabdominal daripada pasien
tekanan LES rendah tanpa diikuti
hiatal hernia.
 Adanya kontak asam lambung dengan mukosa esofagus yang


terlalu lama memperparah gejala atau kerusakan dari esofagus.

Waktu kontak sangat dipengaruhi oleh kecepatan pengosongan
materi berbahaya dari esofagus.
 Esofagus dikosongkan melalui gerakan peristaltik dari

menelan makanan atau akibat adanya distensi esofagus dan

efek gravitasi.
 Menelan makanan berperan dalam pengosongan esofagus

dengan cara meningkatkan aliran saliva. Saliva mengandung

Etiologi : Pengosongan
bikarbonat yang berperan sebagai buffer terhadap residu asam
lambung pada permukaan esofagus.
Esofagus
 Saat tidur, gerakan menelan juga menurun sehingga

menyebabkan terjadi GERD nokturnal.

 Pengosongan lambung yang tertunda turut berperan akibat
adanya peningkatan volume gastrik akan meningkatkan
frekuensi refluks dan jumlah cairan yang dapat direflukskan.
 Volume lambung dipengaruhi volume makanan yang ditelan,

kecepatan sekresi asam lambung, kecepatan pengosongan

lambung, dan jumlah serta frekuensi dari refluks duodenum
menuju lambung.
 Faktor yang dapat meningkatkan volume gastrik atau

Etiologi : Pengosongan
menghambat pengosongan lambung yaitu merokok serta
konsumsi lemak
Lambung
 Mukus yang diproteksi kelenjar pensekresi mukus berperan
dalam proteksi esofagus.
 Ketika mukosa terpapar dengan hasil refluks berulang kali

atau ketika ada penurunan pertahanan mukosa normal →

ion hidrogen berdifusi ke dalam mukosa yang akan
menyebabkan asidifikasi selular dan nekrosis yang
menyebabkan esophagitis.
 Saliva kaya dengan epidermal-growth factor dan stimulasi

pertumbuhan sel baru.

Etiologi : Resistensi
Mukosa
Diagnosa
 Anamnesa riwayat klinis  gejala dan faktor resiko yang terkait.
 Endoskopi
 Radiografi barium  lebih mudah dibandingkan endoskopi, tetapi
kurang sensitif dan spesifik untuk menetapkan secara akurat adanya
luka pada mukosa atau untuk membedakan Barret’s esophagus dari
esofagitis.
 Monitoring pH esofagus selama 24 jam  untuk pasien tanpa bukti
kerusakan esofagus, pasien yang tidak sembuh diterapi dengan terapi
standar, dan pasien yang mengalami gejala yang tidak khas (sakit dada).
 Esophageal manometry  evaluasi fungsi peristaltik pada pasien yang
akan melakukan operasi/ bedah antirefluks.
Tujuan Terapi
Pada penyakit jantung terapi yang dilakukan tidak
sama sekali
menyembuhkan penyakit namun untuk :
 Menghilangkan gejala
 Mencegah komplikasi seperti aritmia
 Meningkatkan kualitas hidup pasien
 Memperpanjang usia hidup
 Memperpendek transplantasi jantung
Tujuan terapi GERD adalah:
 Meringankan atau menghilangkan gejala
 Mengurangi frekuensi atau kekambuhan

durasin gastroesophageal reflux.

 Meningkatkatkan kesembuhan mukosa yang

terluka
 Mencegah perkembangan komplikasi
Terapi Non
Modifikasi Gaya Hidup Farmakologi
 Elevasi kepala saat tidur
Meninggikan alas kepala 6-8 inchi, untuk menurunkan
kontak asam esofagus pada malam hari.
 Menghentikan kebiasaan merokok dan alkohol.

Merokok dapat menyebabkan aerophagia, yg dapat

meningkatkan sendawa dan regurgitasi.
 Menghindari posisi terlentang atau tidur selama 3-4 jam

setelah makan.
 Menghindari makanan-makanan yang dapat

menginduksi asam lambung, seperti coklat, alkohol,

peppermint, kopi yang mengandung kafein dan
minuman lainnya yang serupa, bawang merah,
bawang putih, makanan berlemak, jeruk nipis, tomat.
Konsumsi makanan tinggi lemak dapat
meningkatkan tekanan LES, shg meningkatkan gejala
GERD.
 Menghindari konsumsi makanan dalam jumlah besar

sekaligus
 Melakukan diet sampai mencapai BMI normal.

Obesitas dapat meningkatkan resiko GERD dan juga

dapat meningkatkan tekanan abdominal.
 Menghindari obat yang dapat memperburuk GERD.

Hal ini penting untuk mengevaluasi profil pasien dan

untuk mengidentifikasi potensi obat yang dapat
memperburuk gejala GERD.
Pendekatan Intervensi
 Bedah antireflux dilakukan jika :

(a) bagi pasien yang gagal untuk menanggapi terapi

farmakologis
(b) pasien yang memilih untuk operasi meskipun sukses
dengan pengobatan karena pertimbangan gaya hidup,
termasuk usia, waktu, atau biaya obat
(c) yang memiliki komplikasi GERD (misalnya,
Barrett esofagus, striktur),
(d) pasien yang memiliki gejala atripikal
 Endoskopi
TERAPI FARMAKOLOGI
 Misoprostol Ranitidine
PGE2 Gastrin
Histamine _
ACh + Proglum
_

M3 _ H2
Adenyl
PGE cyclase
+ Gastrin
+ receptor + receptor

Ca++ ATP cAMP Ca++

+ + +

Protein Kinase
(Activated)

+ +
K
K + H

Parietal cell
Proton pump
_ Lumen of stomach
Omeprazole Gastric acid _ Antacid
Antasida & Asam Alginat
 Mekanisme kerja Antasida : menetralkan asam lambung

atau mengikatnya.
 Efek samping : diare (aluminium hidroksida); konstipasi

(magnesium hidroksida); sendawa dan alkalosis pada

penggunaan jangka panjang (natrium bikarbonat)
 Kontraindikasi : hipofosfatemia
 Peringatan : gangguan ginjal
 Contoh : aluminium hidroksida, magnesium trisiklat,

kompleks aliminium magnesium hidrotalsit, natrium

bikarbonat.
Asam alginat bukan agen penetralisir, kombinasi ini
membentuk larutan kental yang mengapung pada
permukaan isi lambung. Kombinas ini berfungsi
sebagai lapisan pelindung esofagus terhadap refluks
 Antagonis Reseptor H2
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, refluks esofagus,
sindrom Zollinger-Ellison
MK : menghambat produksi asam dengan cara berkompetisi secara
reversibel dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H2
pada membran basolateral sel-selparietal
ES :pusing, lelah, ruam kulit, kadang disfungsi hati, gangguan
darah, bradikardi, urtikaria, angiodema. Khusus simetidin
kadang dikaitkan dengan ginekomastia, impotensi, dan mialgia
Peringatan : kurangi dosis untuk pasien gangguan ginjal dan
hati. Tidak digunakan pd pasien hamil dan
menyusui
Contoh :simetidin

Membutuhkan waktu 30-90 menit untuk bekerja, namun

efeknya hanya bertahan beberapa jam. Antagonis H2
menghambat sekresi asam selama 6-24 jam dan
mencegah episodik heart burn
 Analog Prostaglandin
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, tukak krn AINS
MK : analog prostaglandin  sekresi mukus naik  protektif
pada lambung
ES : diare, nyeri abdomen, dIspepsia, kembung, mual, muntah,
pendarahan vagina yang abnormal, menorhagia, dan
pendarahan pasca menopause
Peringatan : keadaan hipotensi yang dapat memicu komplikasi yang berat
KI : kehamilan/merencanakan kehamilan (meningkatkan tonus
uterin)
Contoh : misoprostol
 Inhibitor Pompa Proton
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum, tukak duodenum krn H.
Pylori, penyakit refluks gastroesofagus, sindrom Zollinger-Ellison,
dispepsia karena asam lambung
MK : menghambat sistem enzim adenosin trifosfat hydrogen-kalium
(pompa proton) dari sel pariental lambung  hambatan
pembentukan asam lambung
ES : sakit kepala, diare, ruam, gatal-gatal, dan pusing. Khusus omeprazole
dan lansoprazol urtikaria, mual, muntah, konstipasi, kembung, nyeri
abdomen, lesu, nyeri otot dan sendi, pandangan kabur, edema perifer,
perubahan hematologis (eosinofilia, trombositopenia, leukopenia),
perubahan enzim hati dan gangguan fungsi hati, mulut kering
 Peringatan : hati-hati pada pasien dengan gangguan
fungsi hati, kehamilan, dan menyusui
Contoh : omeprazol (Prilosec®), lansoprazol
(Prevacid®), rabeprazol (Aciphex®),
pantoprazol (Protonix®

Studi ppi dengan clopidogrel (plavix) menunjukan

adanya pengurangan efektivitas dari clopidogrel sekitar
50% sehingga jadwal minum obat keduanya perlu diatur
 Sukralfat
Terdiri atas sukrosa oktasulfat ditambah aluminium hidroksida
Indikasi : tukak lambung dan tukak duodenum
MK : membentuk gel yang kental dan lengket yang melekat
kuat
pada sel-sel epitel (pd pH < 4) shg menghambat hidrolisis
protein mukosa oleh pepsin; memiliki efek sitoprotektif
tambahan (stimulasi produksi lokal prostaglandin)
Perhatian : pasien gagal ginjal krn beresiko thd kelebihan
aluminium
Penggunaan : saat kondisi lambung kosong 1 jam sblm makan
Perhatian : hindari penggunaan antasid dlm waktu 30 menit stlh
pemberian sukralfat
 Agen Prokinetik
 Cisapride : efikasi mirip dengan ARH2 terhadap esopagitis ringan.
Skg tidak lagi tersedia karena dapat menyebabkan aritmia jika
dikombinasi dengan bbrp obat & peny lain..
 Metoklopramid : meningkatkan kontraksi otot pada saluran cerna

atas. Digunakan untuk terapi jangka pendek GERD terkait

Heartburn
 Agen prokinetik digunakan sbg terapi tambahan bersama ARH2

jika gagal dgn PPI

 Kontra Indikasi : Seizure disorder → irreversible tardive

dyskinesia (TD) yaitu pergerakan otot tanpa disengaja terutama

otot muka
Masalah Pengobatan
• Metformin – Beta blocker (Bisoprolol nefifumarat )

– Toleransi glukosa terganggu

– Peningkatan frekuensi atau keparahan hipoglikemik dan
meningkatkan komplikasi hipoglikemik.
• Concor® (bisoprolol nefifumarat)  beta blocker
– Kemungkinan menurunkan tanda dan gejala hipoglikemia
(takikardia)
• Ketokonazol menurunkan konsentrasi plasma dari metabolit aktif
clopidogrel sehingga menurunkan aksi penghambatan platelet.
 Ketokonazol meningkatkan konsentrasi plasma

atorvastatin dan resiko miopati. Interaksi

kemungkinan serius atau mengancam jiwa.
 Pemberian bersama ketokonazol dan antasid

menurunkan absorbsi ketokonazole

 Ketokonazol akan meningkatkan level dan efek

ondansentron. Terjadi interaksi yang potensial 

tidak ada penyesuaian dosis untuk ondansentron
yang di rekomendasikan
 Antasid – Beta Blocker
◦ Metoprolol  BA meningkat
◦ Atenolol  BA menurun
◦ Propanolol  BA bervariasi
• Penggunaan obat golongan nitrat dan beta bloker merupakan
faktor resiko terjadinya GERD.
• Golongan nitrat (ISDN)
NO berdifusi ke mukosa dan peningkatan metabolit aktif pada
permukaan mukosa lain → dilatasi intercellular space →
relaksasi LES, meningkatkan sensitivitas mukosa terhadap asam
lambung → resiko GERD meningkat
• Diabetes
 Kondisi hiperglikemi akut (> 200 mg/dL) dapat

memperlambat fungsi motorik dari lambung dan

memperlambat pengosongan lambung.
 Komplikasi neuropathy pada penderita DM tipe 2 terkait

dengan gejala GERD dimana neuropathy memicu refluks

asam lambung ke esofagus dengan mekanisme
penundaan pengosongan lambung.
 Pada pasien DM tipe 1, enteropathy dan gejala GI

berhubungan dengan DM neuropathy perifer

Saran
• Ketokonazole sistemik mempunyai banyak interaksi dengan obat-obat

lain sehingga ketokonazole dikeluarkan. Karena pasien juga mendapat

ketokonazol cream.
• Penggunaan ISDN dan bisoprolol merupakan faktor resiko terjadinya
GERD. Namun masih banyak faktor resiko lain yang menyebabkan
terjadinya GERD sehingga tidak dapat dipastikan bahwa GERD yang
terjadi karena penggunaan ISDN dan bisoprolol oleh karena itu
sebaiknya dilakukan pengurangan faktor resiko lain terlebih dahulu,
jika tidak dapat dilakukan maka ISDN dan lisinopril diganti.
• Bisoprolol tetap digunakan dan diperlukan monitoring hipoglikemik.
• Antasid dan beta blocker tidak digunakan bersamaan.
PPI DAN H2RA
 Meta analisis  16 trials  PPI superior
daripada H2RA  dalam meredakan
gejala GERD secara cepat.
 Dalam 4-12 minggu 77,4% Px PPI dan

47,6% Px H2RA (p < 0,0001).

 Pada 33 trials  dalam 8 minggu Px

sembuh (healed)  81,7% PPI vs 52%

H2RA.
 PPI lebih superior dalam menurunkan

sekresi asam lambung dan mucosa

healing.
PROTON PUMP INHIBITOR

PPI  inhibitor
PPI  inhibitor sekresi
sekresi asam
asam PPI  delayed-release
PPI  delayed-release dan
dan
lambung
lambung paling poten dan
paling poten dan Secara
Secara ireversible
ireversible berikatan
berikatan enteric-coated
enteric-coated tablets  larut
tablets  larut
spesifik
spesifik menghambat
menghambat proses
proses dengan
dengan H+/K+-ATPase
H+/K+-ATPase pH basa  perlu dicegah
pH basa  perlu dicegah
akhir
akhir dari
dari siklus
siklus produksi
produksi (pompa
(pompa proton)
proton)  tidak
tidak aktif.
aktif. degradasinya
degradasinya dari
dari asam
asam
asam.
asam. lambung.
lambung.

Diserap
Diserap dalam
dalam usus
usus kecil
kecil 
PPI  prodrug
PPI  prodrug dan
dan butuh
butuh penyerapan
penyerapan keke dalam
dalam sirkulasi
sirkulasi
lingkungan
lingkungan asam
asam untuk
untuk sistemik
sistemik  berdifusi
berdifusi ke
ke dalam
dalam
konversi
konversi kebentuk
kebentuk aktif
aktif sel-sel parietal lambung
sel-sel parietal lambung  
sulfonamide.
sulfonamide. terakumulasi
terakumulasi dalam
dalam kanalikuli
kanalikuli
sekretori
sekretori asam.
asam.
 Makan dapat mengaktivasi pompa
proton dan stimulasi sekresi asam.
 Efek PPI optimal  ketika pompa

proton aktif pada sel parietal yang

secara maksimal terjadi setelah makan.
 Jadi obat paling baik diminum 30-60

menit sebelum makan saat perut

kosong.
PPI + MAKANAN
 Esomeprazol atau lansoprazol +
makanan  menurunkan
bioavailabiliatas obat.
 Omeprazol atau Rabeprazol (high-fat

meal) + makanan  terjadi penundaan

absorbsi  tidak berpengaruh pada
bioavailabilitas.
 Pantoprazol + makanan  tidak ada

efek terhadap bioavailabilitas sehingga

bisa diberi dengan atau tanpa makanan.
Morning or Evening Dose
 PPIs are taken once daily before
breakfast, but if a second dose is
required, it should be taken before the
evening meal.
 Halflife relatif singkat (< 2 jam)  punya

efek durasi panjang  tergantung total

irreversible inactivation of active proton
pumps selama jangka bioavailabilitas
sistemik (Triantafillidis, 2003).
 Jika dikonsumsi malam hari  PPI pagi hari
tidak tersedia untuk m’hambat sekresi asam
oleh pompa baru yang mungkin terbentuk di
siang hari setelah disappearance of active drug
from the circulation .
 Pemberian malam hari tanpa makanan

menyebabkan pompa proton tidak aktif  PPI

tidak maksimal  dapat mengakibatkan
keberhasilan submaksimal .
 Pemberian malam  tidak sepenuhnya

menghilangkan produksi asam nokturnal 

beberapa pompa selalu aktif selama malam
setelah ketika PPI mulai dimetabolisme .
Interaksi Obat PPI
 PPI + Ketokonazol oral  menurunkan
absorbsi ketokonazol
 PPI + Metformin  tidak ditemukan interaksi
 PPI + Concor  tidak ditemukan interaksi
 PPI + Lisinopril  tidak ditemukan interaksi
 PPI + ISDN  tidak ditemukan interaksi
 PPI + Atorvastatin  tidak ditemukan

interaksi
Characteristic Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Esomeprazole

Onset 1hr 1-2hr <2 hr 1,75 hr 1,5hr

Durasi 72hr >1day >1 day 48-72 hr

Bioavailability 30-40% 80-85% 77% 52% 64%

Protein binding 95% 97% 98% 94,8-97,5% 97%

Half-life 0,5-1hr <2hr 1hr 1-2hr 1-1,5 hr

Excretion Urine(77%); Urine (33%) Urine (71%); Urine (90%); Urine (80%);
feces Feces (67%) feces(18%) feces feces (20%)

Renal No dosage adjustment is needed (no significant changes)

impairment

Hepatic No Severe  No No No dosage

impairment dosage decreased dosage dosage adjustment is needed
Adjustmet dose Adjustmet Adjustmet  For patients with
is needed (prolonged is needed is needed severe liver
t½) impairment do not
exceed a dose of 20
mg.

Factors that Food Antacids none Food not Food

affect food studied
absorption
SUCRALFATE
 Sukralfat (garam Al dari disakarida sulfat )
 perlindungan mukosa lambung dengan
melindungi jaringan ulserasi dari faktor-
faktor agresif seperti asam, pepsin, dan
garam empedu .
 Obat memiliki penyerapan sistemik minimal

dan tidak memiliki aktivitas antisecretori .

 ESO umum  sembelit (1-3 %) .
 Hanya efektif dipakai untuk mengatasi mild

GERD.
 Karena ada pilihan terapi lain  sukralfat

jarang digunakan untuk manajemen GERD .

PPI + SUCRALFATE
 Sukralfat dapat mengikat obat-obat pada
saluran cerna  sehingga penyerapan
akan terganggu  sukralfat dapat
diberikan minimal 2 jam setelah obat-
obat tsbt.
 Kombinasi PPI + sulkralfat 

menghambat penyerapan PPI.

 Karena rata-rata PPI memiliki onset kerja

dan halflife <2 jam maka PPI diberikan 2

jam sebelum sulkralfat.
PLAVIX (CLOPIDOGREL) + PPI
 Penggunaan PPI + clopidogrel 
menurunkan resiko GI bleeding
berhubungan dengan efek antiplatelet dari
clopidogrel.
 PPI dapat menurunkan efektifitas

clopidogrel.
 Clopidogrel adalah prodrug 

dimetabolisme oleh enzim hepatik

cytochrome P450 (CYP) enzymes (CYP2C19)
 active metabolite  blocks platelet
P2Y12 adenosine diphosphate (ADP)
receptors.
 Potensial PPI yang melemahkan efikasi
clopidogrel  diminimalkan pemakaian
dexlansoprazole atau lansoprazole
(omeprazole > esomeprazole >
lansoprazole > dexlansoprazole) (Andrew,
2012).

 Jeda pemberian clopidogrel dan PPI 12 h

(min 4-6 jam) (sebuah konsep yang
didasarkan pada metabolisme cepat
clopidogrel (T1/2 = 6 jam; metabolit aktif =
30menit)  doesn’t seem to avoid the
possible drug interaction PPI (Drepper,
2012).
 Pantoprazole  PPI yang mrupakan
inhibitor CYP2C19 paling lemah  dalam
situasi ketika clopidogrel dan PPI
diindikasikan  direkomendasikan 
has been suggested by some clinicians
(Kuo Ho Yu, 2010; AHFS, 2011; Drepper,
2012).

 Untuk Px yang resiko GI bleeding tinggi

 clopidogrel + pantoprazole  harus
direkomendasikan (Drepper, 2012).
 TERAPI dan ESO
Nama obat Dosis Frekuensi Cara minum ESO umum
Pantoprazo 40 Sehari 1x (pagi) 30-60 menit sebelum Abdominal pain (3%);
l mg/hari Durasi : 4-8 makan pagi saat perut diare (4%); latulence
minggu masih kosong (belum (4%); headache (5%).
makan apa pun).
Metformin 500 mg Sehari 3x (saat Bersama makan Diarrhea; nausea;
3x/hari makan pagi, vomiting (25.5%);
siang, malam) flatulence; headache
(5.7%); asthenia
(lemah) (9.2%);
defisiensi vit B12
(9.9%)
Concor 5 Sehari 1x (pagi) Bisa dengan makanan Diare (2.6-3.5%);
(Bisoprolol) mg/hari haeadache (8.8-
10.9%); fatigue (6.6-
8.2%); rhinitis (2.9-
4%)
Nama obat Dosis Frekuensi Cara minum ESO umum
Isosorbide 10 mg Sehari 3x (pagi, - Sublingual tablets Hipotensi, headache,
dinitrate 3x/hari siang, malam) should be placed lighteadedness
under tongue to
dissolve. Do not
swallow.
- Chewable tablets
should be chewed
and swallowed. Do
not crush before
administering.
- Oral dosage forms
should be taken on
empty stomach with
full glass of water.
Atorvastatin 10 Sehari 1x Dengan atau tanpa Diare (14.1%);
mg/hari (malam) makanan arthralgia (11.7%);
myalgia (8.4%);
nasopharyngitis
PARAMETER TARGET EVALUASI

Kondisi DM

HbA1c < 6% atau sesuai kondisi 3 bulan sekali

pasien

Gula darah puasa < 100 mg/dL atau sesuai Setiap hari
kondisi pasien

Kondisi Jantung

Tekanan darah 130/80 mmHg 1 minggu sekali

LDL < 100 mg/dL 2 minggu sekali

HDL > 50 mg/dL 2 minggu sekali

Trigliserida < 150 mg/dL 2 minggu sekali

Kolesterol total < 200 mg/dL 2 minggu sekali

Kondisi GERD

Nyeri abdominal Tidak terasa sakit lagi 2-4 bulan setelah

pengobatan

MONITORINGBerkurang
Mual, muntah
DAN EVALUASI
atau tidak mual 2-4 bulan setelah
dan muntah sama sekali pengobatan

Berat badan BMI < 25 kg/m2 1 bulan sekali

Konseling
 Pasien harus diberi edukasi tentang perubahan gaya hidup yang
harus dipatuhi selama terapi, termasuk berhenti merokok,
menurunkan berat badan, meningkatkan kepala pada tempat tidur,
makan makanan ringan, dan menghindari makan sebelum tidur.
 Pasien juga harus diinstruksikan untuk menghindari atau membatasi

makanan yang memperburuk gejala GERD.

 Meninjau profil obat pasien untuk mengidentifikasi obat yang dapat

menyebabkan gejala GERD.

 Pasien harus diberi edukasi tentang risiko kambuh dan kebutuhan

untuk terapi pemeliharaan jangka panjang untuk mencegah

kekambuhan atau komplikasi.
 Pasien diberi edukasi dan informasi tentang cara meminum obat

yang benar sesuai dengan aturan pakainya, serta menekankan

kepada pasien untuk mematuhi pengobatan yang telah diberikan.
DAFTAR PUSTAKA
 AHFS Drug Information Essentials. 2011.
 Andrew L. Frelinger, dkk. A Randomized, 2-Period, Crossover Design Study
to Assess the Effects of Dexlansoprazole, Lansoprazole, Esomeprazole, and
Omeprazole on the Steady-State Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of
Clopidogrel in Healthy Volunteers. JACC Vol. 59, No. 14, 2012 Frelinger et
al. 1305 April 3, 2012:1304–11 
 Baxter, K. 2008. Stockley’s Drug Interactions Ed 8. Pharmaceutical Press.
 Dipiro, et al. Pharmacotherapy-A Pathophysiology Approach. 7th Edition.
2008. Mc Graw Hill.
 GERD. Quality Manajemen program. University of michigan.2012
 Goodman &Gilman. Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2008. Mc
Graw Hill.
 http://courses.washington.edu/conj/bess/acid/acidreg.html
 J.K. Triantafillidis, dkk. Nocturnal acid breakthrough: consequences
and confronting. ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2003,
16(4):280-286
 Koda-Kimble and Young. 2013. Applied therapeutics : the clinical

use of drugs. Lippincott Williams & Wilkins.

 Kuo-Ho Yu, dkk. Drug Interaction between Clopidogrel and Proton

Pump Inhibitors. Riview article Acta Cardiol Sin 2010;26:1_6.

 Michael D Drepper, dkk. Clopidogrel and proton pump inhibitors -

where do we stand in 2012?. World J Gastroenterol 2012 May 14;

18(18): 2161-2171 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840
(online) 
 Micromedex Drug Information.