Spektrum Klinis GERD

Permasalahan dan Penatalaksanaan

Masa Kini
Oleh
Dr. Hadi Sulistyanto, SpPD, MHKes,
Finasim
RS Bhayangkara Semarang

 JAKARTA,KOMPAS Belum banyak orang Indonesia

yg ketahui tentang GERD atau
gastroesophageal reflux disease .
Umumnya peny.yg berkaitan dgn asam lambung
selalu di diagnosa sbg dispepsia atau maag.
Padahal,GERD ad peny. kronik yg bisa akibatkan
kanker esophagus atau kanker lambung.
Di-Ind kira2 ada empat juta orang menderita GERD.
Asam lambung bila naik akan akibatkan perlukaan
esophagus,dan bila kronis dpt jadi kanker esophagus.
Aliran balik as. lambung ke esophagus dapat picu
sindrom GERD mis :nyeri dada/heartburn,juga sebab

 GERD juga dilaporkan dapat sebabkan

atypical syndrome (seperti Asthma reflux)
yang akan ganggu aktivitas sehari-hari.
Dibandingkan dengan Negara lain di ASIA,
pengetahuan dan pengertian tentang
GERD,
di Indonesia hanya 1 persen penduduk Ind.
Filipina 17 persen dan Taiwan 13 persen,
walaupun mereka sebenarnya telah
menderita GERD selama bertahun-tahun.

Definisi

GERD

Kelainan dimana refluks cairan

lambung yang berulang kedalam
esofagus akan menimbulkan
Heart burn dan gejala yang lain
GERD : Esofagitis erosif,
simptom + kerusakan mukosa
( Mucosal break)
NERD : Gejala tipikal refluks
tanpa kerusakan mukosa

Non Erosive Reflux Diseases

(NERD )
Diagnosis terutama berdasarkan simptom
Korelasi dengan monitor pH 24 jam sekitar
50%
NERD dengan pH monitor 24 jam yang positif
termasuk GERD
NERD dengan pH monitor 24 jam negatif
termasuk functional Heart burn
Bila korelasi dengan gejala positif, adalah
akibat hipersensitifitas terhadap refluks
asam fisiologis
Bila korelasi dengan gejala negatif,
adalah akibat hipersensitifitas terhadap
stimulus non asam

Mengapa GERD meningkat di

Asia ?
Faktor etnik;
Multi ras Malaysia : GERD India / cina : risiko
3,25
Melayu/cina
risiko 1,67
BMI :
> 25

OR 1,41

Hiatus Hernia

OR 4,21

Alkohol

:OR 2,42

Makanan berminyak OR 6,56

Over eating

OR 1,99

Paradigma GERD
Tradisional: Merupakan spektrum suatu
penyakit
mulai dari yang
ringan simptomatik sampai
dgn yg
berat, berkomplikasi seperti striktur,
Barrets dan adenokarsinoma
Paradigma baru : Merupakan kelompok
penyakit
yang unik, GERD, NERD,
Barrets, atipikal

Sebab GERD

Abnormalnya spingter esofageal

Hiatal hernia pada esofagus
Lambatnya pengosongan lambung
Motilitas yang terganggu
Lambatnya pembersihan reflux oleh ludah

Penyakit2 yg berhubungan dgn

asam lambung
Refluks Asam
Oesofagitis
Striktur
Barretts
oesofagus
Adeno Ca Oesofagus
Gastritis
Ulkus peptikum
Gastropati NSAID
Duodenitis
Ulkus duodenum

Dispepsia
fungsional

Mekanisme Patofisiologi
Mucosal defence
GERD
Fungsi
Barrier
Lower Esophageal sphincter (LES) Pre epithelial
(mucus,bicarbonate)
Basal lower esophageal sphincter
Epithelial(tight cell )
pressure (LESP)
TLESRs

Post epithelial (blood supply)

Crural diaphragma

Gastric emptying

Hiatal hernia
Acid clearance
Peristaltic action of
tubular Esophagus

Abdominal pressure

Saliva production

Visceral Hypersensitivity
Genetic predisposition

Patofisiologi GERD
Faktor Esofagus :
Peristaltik
Ludah HCO3
Ketahanan epitel

Faktor esofago gastro junction :

Relaksasi LES trantient
LES hipotensi
Hiatus hernia
Bile and
pancreatic
enzymes

H+
Pepsin

Faktor gastro duodenal :

Asam lambung & pepsin
Asam empedu & tripsin
Helicobacter pylori
Pengosongan lambung
de Caestecker, BMJ 2001; 323:7369.
Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99103.

Etiology of reflux

Modlin & Sachs; 1998

Pendekatan diagnostik
GERD
Analisis
gejala refluks yg tipikal; Heart
burn,regurgitasi,
untuk diagnosis refluks.

cukup spesifik

PPI test dosis terapetik atau dosis tinggi jangka

pendek
1 atau 2 mg pd pasien dgn
gejala reluks atipikal
perlu divalidasi dgn
perhatikan prevalensi peny
tukak peptik dlm
populasi.
Bila ada Alarm Symptoms :disfagia, odinofagia,BB
turun,
perdarahan atau anemi perlu
endoskopi segera

Pelayanan primer dlm populasi dgn prev. infeksi Hp

atau
prevalensi tukak yg
rendah,analisis simptom refluks
dan tes PPI dpt dianjurkan sbg dasar terapi

Beberapa issue kontroversial menyangkut

patogenesis GERD diantaranya :
1. Peranan infeksi Helicobacter pylori
Pengaruh dari infeksi H. pylori thd GERD merupakan
konsekuensi logis dari gastritis serta pengaruhnya
thd sekresi asam lambung

2. Peranan kebiasaan/Gaya Hidup.

- Peranan Alkohol,merokok,diet serta faktor psikis.

3. Peranan Motilitas Esofagus

Kelainan motorik/motilitas esofagus
mempunyai peranan dalam patogenesis
GERD. Menurunnya bersihan esofagus,
disfungsi spingter esofagus, pengosongan
lambung yg lambat serta hipersensitivitas
viseral sangat mungkin memegang
peranan pada patogenesis GERD.

4. Hipersensitivitas Viseral
Akhir-akhir ini telah diketahui tentang
peranan non-acidic reflux/gas refluks
dalam patogenesis GERD, yang
didasarkan atas hipersensitivitas viseral.

Makanan yg dpt tingkatkan gejala:

Kafein
Pepermint
Berlemak
Coklat
Pedas
Buah yg asam (sitrun, juice)
Alkohol
Tomat
Merica

Akibatnya
Merusak esofagus
Inflamasi / esofagitis

Komplikasi
Ulkus
Striktur esofagus
Barrets esofagus
Batuk, asma
Bengkak pada tenggorokan dan larynx
Gangguan pada paru
Kumpulnya cairan di sinus dan tengah hidung.

Gambaran klinis GERD

Simptom yg khas
(Heartburn/regurgitasi)

Dengan
oesophagitis

Simptom tdk khas

Nyeri dada
(visceral
hyperalgesi
a)

Tanpa
esofagitis
50 70%

GERD

NERD

Komplikasi

Erosi Esofagus
dan/ ulkus

Hoarseness
(reflux
laryngitis)

Striktur

Asma,
batuk
kronis
Erosi gigi

Barretts
oesophagus

Adeno Ca
esofagus
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

GERD the most common symptom

Heartburn
(100%)
Epigastric pain

Regurgitation
without esophagitis
with esophagitis
Nausea

Belching

Bloating

Scale = % of patients with symptom

Abdominal pain

Carlsson et al 1998

Diagnosis GERD
Gambaran klinis
Pemeriksaan penunjang :
a. Tujuan klinis :
Esofagogram (OMD)
Endoskopi
Supresi tes dgn PPI
b. Tujuan Penelitian :
Bernstein test
Monitoring pH esofagus 24 jam
Manometri Esofagus

Kapan endoskopi dikerjakan pd GERD ?

Alarm symptoms (e.g. dysphagia, BB ,
perdarahan, massa abdomen)
Problem diagnostik (e.g. simptom tdk
khas)
Heartburn yg lama
Tdk respon dgn terapi awal
Pemeriksaan Pre-operatif

Dent et al., BMJ 2001; 322: 3447.

Grade I esofagitis

Savary-Miller
classification
Erosi pd satu
lipatan mukosa

Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S1318.

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.
www.gastrolab.net

Grade II esofagitis

Savary-Miller
classification
Erosi pd
beberapa lipatan
mukosa

www.gastrolab.net

Grade III esofagitis

Savary-Miller
classification
Erosi pd seluruh
permukaan
lipatan mukosa

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esofagitis

Savary-Miller
classification
Ulcerasi,
striktur,
pemendekan
esofagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esofagitis

Savary-Miller
classification
Striktur

Nadel, UCHC.

Grade V esofagitis

Savary-Miller
classification
Moderate
Barretts
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade V esofagitis

Savary-Miller
classification
Severe Barretts
oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Adenocarcinoma esofagus

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96100.

Penatalaksanaan GERD
Tujuan :
Menghilangkan atau mengurangi gejala
Menyembuhkan Esofagitis
Mencegah Komplikasi
Mempertahankan remisi dlm jangka
panjang

Pengelolaan GERD
Perubahan
Gaya hidup

Prokinetic

Pendekatan

Supresi
asam lambung :
Antacids
H2RAs
PPi

Operasi

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386

406.

The Importance of Optimal Acid Suppression in Acid Related

Diseases

Langkah Manajemen GERD

Heartburn, kembung,
Regurgitasi, sebah.
Simptom ringan/
jarang

Simptom GERD

Dysphagia
Alarm simptom
Umur > 45 th

Simptom sedang/
Berat & sering

Evaluasi jantung & paru

Perub gaya hidup PPI

Antacid
H2RA
H2RA
Perub simptom

Normal

Tetap

Membaik
Relaps
Terapi pemeliharaan
8 12 minggu

Extra esofagus :
Nyeri dada, batuk, asma, serak

Endoskopi

Tak Normal

Tak Normal

Terapi peny
dasar

Normal

Pemeriksaan
Monitoring pH

Perubahan gaya hidup pada

manajemen GERD
BB
Tidur dgn
bantal tinggi

Stop merokok

Modifikasi
Menghindari
Obat-obat
penyebab refluk
(theophylline)

Hindari alkohol &

kopi

Makan teratur,
kurangi lemak

Terapi jangka panjang

60% pasien memerlukan terapi intermiten
40 % perlu terapi maintenace
20 % di mulai dengan intermiten kemudian terapi
maintenance.
Terapi inisial dengan PPI ,kemudian diikuti On demand
paling Cost effective untuk pasien GERD dan NERD
Pasien esofagitis berat perlu terapi maintenance,
sedangkan yang
ringan dan sedang dapat diberikan terapi
on demand
Terapi empirik 3-6 bulan dianjurkan pada GERD dengan
manifestasi ekstra Esofageal.

Antacids
pH
Mengurangi simptom & erosi
Simptom ringan cepat membaik
kurang efektif dibanding H2RAs/PPI (durasi 3060
mnt)
Efek samping :
Akumulasi pd CRF
konstipasi
Diare
Sonnenberg A, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391401.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 7369.
Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386406.
Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 11619.

H2-receptor antagonists (H2RAs)

( Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Roxatidine,
Nizatidine )

Menghambat histamin, sekresi asam

Onset lambat tetapi durasi panjang (8 jam)
H2RAs tdk se-efektif as PPIs dlm
memperbaiki simptom & penyembuhan

de Caestecker, BMJ 2001; 323: 7369.

Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391401.

Apakah ada perbedaan efektifitas

berbagai jenis PPI?
Secara keseluruhan PPI

dosis standar :

Omeprazol 20 mg,
Lansoprazol 30 mg,
Rabeprazol 20 mg
Pantoprazol 40 mg dan
Es-Omeprazol 40 mg

menyembuhkan 85-90 % Esofagitis

refluks
Wolfe

Omeprazole Memberikan Tingkat Kesembuhan Yang Lebih BAIK

D.Jaspersen, et al.A.Comparison of Omeprazole, Lanzoprazole and Pantoprazole

in the maintenance treatment of severe refluks oesophagitis

Omeprazole Memberikan Tingkat Kesembuhan Yang BAIK

p=NS

Delchier et al, 2000

Omeprazole Memberikan Tingkat Kesembuhan Yang BAIK

Mulder et al, 1996

Ritcher et al, 2001

Grafik 6

Omeprazole Memberikan perlindungan yang BAIK pada pasien yang diterapi

dengan NSAID

79% Reducing
p<0.01

T K Daneshmend, A G Stein, N K Bhaskar, C J Hawkey, Gut, 1990, 31, 514-517

Grafik 8

Strategi pengobatan medik GERD

Step up
Antacid H2RA tak berhasil
PPi
Step down
PPi H2RA

KESIMPULAN :
GERD rupakan peny. yang sering ditemukan
krn prevalensi yang meningkat, sehingga
perlu
kewaspadaan yg lebih tinggi.
Analisis simptom cukup sensitif untuk
diagnosis GERD, dan kemudian dilanjutkan
dengan
pemeriksan penunjang yg
diperlukan.
PPI rupakan pilihan terapi yg efektif untuk
terapi
penyembuhan maupun terapi
pemeliharaan dalam jangka panjang.
Efektifitas berbagai jenis PPI untuk terapi
esofagitis refluks berkisar antara 8590 %

Terimakasi
h