Metode Dokumentasi

(SOAPIE)

DEA ROSMAYANTI E.0106.20.003

SITI LUTFIAH W FA E.0106.20.016
 DOKUMENTASI
KEBIDANAN

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan

pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan baik Bidan, dokter, perawat dan petugas
kesehatan lain.
SOAPIE S : Subyektif

O : Obyektif

A : Assesment

P : Plan/ Planning

I : Intervensi/implementasi

E : Evaluasi
 01
S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari

sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif).
Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S
diberi tanda “Nol” atau “X”, ”, sedangkan pada
bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua.
02
O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi
yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG,
dll) dapat digolongkan kategori ini.
 03
A : Assesment
Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah
atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan
secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin sesuatu
perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

c. Perlunya tindakan
a. Diagnosa/masalah b. Antisipasi
diagnosa/masalah segera oleh bidan atau
dokter,
konsultasi/kolaborasi
dan atau rujukan.
 04
P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat

rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai
kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.
 Perencanaan ini meliputi :

d. Rencana pemberian pendidikan

a. Rencana konsultasi
kesehatan/konseling

b. Rencana tes
diagnostic/laboratorium

e. Rencana follow up/tindak

lanjut.

c. Rencana rujukan (bila

diperlukan)
 05
I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan

rencana tindakan untuk mengatasi
masalah, keluhan atau mencapai tujuan
pasien (persalinan). Tindakan ini harus
disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien.
 06
E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari
efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang
diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan
tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga
dapat mencapai tujuan.
Contoh dokumentasi SOAPIE
 KESIMPULAN

Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta

cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE, perlu diteliti dengan
jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena
dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan. Beberapa
teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu
mengumpulkan data, melakukan interprentasi data dasar, melakukan
identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi
penanganannya, menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera
atau masalah potensial, menyususn rencana asuhan yang
menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi.
 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik