KELOMPOK 6

Dewi Rusmalasari
Ro’yatul dwi fitria
Wiwit indah lestari
Fatimatu zahrok
Chatrine sugiarti
Riska fitriyani
Laura justitia
Fitri windarti
Rosita juana
Siti nurlisa
Ratna sari
 SI
RA
NA

PUKUL 15.00 e lu h k an de m am
g k e p o lindes m e n g
pas ie n d atan m em inta untuk
a n pasien te r s e b ut
se la m a 2 h a r i d
ks i v it a m in neu ro sanbe
diberikan inje

 PUKUL 15.02 m n e s a dan

lak u k an a n a
petugas nakes me p a s ie n m e m iliki riwayat
patk an in for m as i bahwa
dida a n ju g a p asien
b u n g d
penyakit asam lam a su d a h m akan.
a d ir in y
mengatakan bahw
 PUKUL 15.10 u r o san be d a n akan
p ka n v it a min ne
e n y ia
petugas nakes m ien.
an k e pad a p a s
disuntik
luh k an p us ing dan
n , p a s ien meng e
m u d ia
Tidak lama ke k es a d a ran.
ur u n a n
mengalami pen
PUKUL 15.20 m er ik sa a n v ita l sign,
n a k e s m e la k u kan pe
petugas
didapatkan hasil N :≥ 1 0 0 X/menit
TD :130/70 mmHg
: 2 2 X / m e n it, dan k s igen
RR ma s a n g a n o
an t in d ak a n a w a l pe
Dilakuk
.
sebanyak 2 liter
 Petugas
s i e n d at ang s menyiap
kan
Pa Petuga n
uh
mengel ka dan
2 hari, melaku sa tikan
dem a m e menyun
t a d isuntik anamn Vitamin
m in
n e u r o s anbe u ro sa m be
vit. n e

TIME
LINE n
s i ng
pu nan
a sie nuru an
P
n pe dar
Kead da esa lah
K te
pasi
aan Petugas se untik
mem n
e
memasa
ng dis
baik dan
oksigen disi
tau kon
meman
pasien
 WAKTU ATAU 15.00 15.02
KEJADIAN
Kejadian Pasien datang mengeluh Petugas melakukan
demam 2 hari dan meminta anamnesa terlebih dahulu
untuk disuntikan vitamin
neurosanbe

Informasi tambahan - Pasien memiliki riwayat

penyakit asam lambung

Good pratice - Pelayanan kepasien cepat

Masalah pelayanan - -
WAKTU ATAU
KEJADIAN
15.10 15.15
Kejadian Petugas menyiapkan obat Pasien pusing dan
dan melakukan penyuntikan mengalami penurunan
kesadaran setelah
disuntikkan

Informasi tambahan Petugas tidak memeriksa Didapatkan hasil vital sign

tanggal kadaluwarsa obat takikardi

Good pratice Penanganan segera oleh Pasien diberikan

petugas kesehatan penanganan segera dengan
pemasangan O2

Masalah pelayanan - Petugas memberikan injeksi

obat kadaluwarsa
WAKTU ATAU
KEJADIAN
15.15 15.45
Kejadian Pasien masih pusing dan Kondisi pasien membaik
mengalami penurunan
kesadaran

Informasi tambahan Petugas melakukan monitor Hasil vital sign normal

keadaan pasien

Good pratice Petugas melakukan -

penanganan segera

Masalah pelayanan - -
 IDENTIFIKASI CMP

MASALAH INSTRUMEN
Pemberian injeksi obat Teknik 5 why
kadaluwarsa
 ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH KOMUNIKASI YANG KURANG BAIK

Mengapa obat kadaluwarsa diberikan Petugas tidak menerapkan budaya

kepada pasien safety dengan baik

Mengapa tidak menerapkan budaya Petugas belum memahami pentingnya

safety yang baik perilaku safety

Mengapa petugas belum memahami Belum adanya kesadaran untuk

pentingnya perilaku safety merubah ke perilaku safety

Mengapa belum ada kesadaran untuk Belum optimalnya sistem monitoring

berubah dan evaluasi

Mengapa belum optimal Belum diubahnya kebiasaan lama

 ANALISIS PERUBAHAN

prosedur yang prosedur yang Apa terdapat bukti Apa perubahan

normal dilakukan saat perubahan menyebabkan
insiden masalah
Identifikasi Tidak Iya Masalah
kebenaran jenis mengidentifikasi
obat, dosis, tanggal expaired
identitasnya , dan obat
tanggal expaired
obat
ANALISIS MATRIKS
GRADING RISIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/SEVERITY
PADA KASUS INI :

 Tingkat resiko : 2
 Deskripsi : Minor
 Dampak : Ada tachicardi, tapi bisa diatasi
dengan pertolongan pertama
 Kejadian serupa pernah terjadi pada ruangan lain
sebelumnya. Pada tahun yang sama.
 Resiko pada kejadian ini dapat diatasi dengan pertolongan
pertama, kerugian keuangan sedang
 PENILAIAN PROBABILITAS/
FREKUENSI

Penilaian tingkat probability adalah

seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi, pada kasus ini :
- Tingkat resiko :3
pernah terjadi kasus serupa dalam
tahun tersebut di bangsal lain
- Deskripsi : Jarang terjadi,
kejadian sekitar 1-2 tahun sekali
 MATRIKS Grading Risiko

Level/ Bands Tindakan

Ekstrim/sangat tinggi Resiko ekstrim,dilakukan RCA paling

lama 45 hari membutuhkan tindakan
segera,perhatian sampai direktur

High/Tinggi Resiko tinggi, dilakukan RCA paling

lama 45 hari, kaji dengan detil & perlu
tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen

Moderate/ Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi

Sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko

Low/ Rendah Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
 MATRIKS Grading Risiko
Dampak Keuangan
Level/ Bands Contoh deskripsi

1 < 1.000.000

2 1.000.000 – 5.000.000

3 5.000.000 – 25.000.000

4 25.000.000 – 50.000.000

5 > 50.000.000
 Rekomendasi

1. Penyusunan sistem monitoring dan evaluasi budaya safety

2. Pengawasan tindakan dan pelaksanaan SPO oleh kru
3. Optimalisasi Budaya safety seperti identifikasi kebenaran jenis
obat, dosis, identitasnya, dan tanggal expaired obat.
4. Pelatihan/ sosialisasi penerapan patient safety
5. Pembuatan kebijakan oleh manajemen tentang resiko biaya
akibat masalah yang timbul
 REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR
TINDA TINGKA PENANG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
MASALAH
KAN T GUNG DAYA PENYEL
REKOME JAWAB ESAIAN
NDASI
BELUM PENYUSU RAWAT BIDAN 24 JAM PEMBUATA
OPTIMALNY
A SISTEM NAN JALAN SETELAH N
MONITORIN SITEM INVESTI KEBIJAKAN
NG &
EVALUASI MONITO GASI TENTANG
PENERAPAN RING & RESIKO
BUDAYA
SAFETY EVALUASI YANG
BUDAYA TIMBUL
SAFETY DAN
LEMBAR
MONITORIN
G
THANK YOU !