Index

Case Report :
01
A 60 years Female with
02
Metastatic Malignant
Melanoma of the Scalp 03

Responding to Ipilimumab
04

Mutiara Nur Adinda (112019030)

Pembimbing : dr Antoni Miftah SpKK
05
 Index

• Melanoma merupakan penyakit agresif yang menyumbang 75% kematian terkait

kanker kulit
ABSTRAK
• Tatalaksana pilihan pada pasien melanoma dengan stadium lanjut terbatas dengan 01
tingkat respons yang buruk serta kegagalan dalam meningkatkan kelangsungan
hidup
• Imunoterapi adalah pengobatan yang menjanjikan dan telah terbukti 02
meningkatkan OS dalam kasus remisi yang tahan lama – konsep baru dalam
pengobatan melanoma stadium lanjut
03
• Peneliti melaporkan kasus keganasan metastatik stadium lanjut melanoma di
kulit kepala dengan respon tahan lama (31 bulan) terhadap imunoterapi
(ipilimumab) 04
• Laporan studi kasus pertama jangka panjang, perkembangan Ipilimumab pada
kasus melanoma metastatik tanpa efek samping terapi
05
Kata Kunci : melanoma metastatik, imunoterapi, BRAF mutant melanoma, ipilimumab
 Index

01

PENDAHULUAN 02

03

04

05
PENDAHULUAN 1
• Melanoma adalah penyakit agresif yang merujuk pada 75%
kematian terkait kanker kulit
• WHO melaporkan kejadian melanoma metastatik meningkat
dalam 3 dekade terakhir – diperkirakan ada 66.000 kematian di
seluruh dunia setiap tahunnya terkait kanker kulit, dengan sekitar
80% karena melanoma
• Kebanyakan kasus melanoma metastatik terdiagnosa di stadium
dini ketika dilakukan pembedahan eksisi yang dapat bersifat
kuratif
PENDAHULUAN • Di masa lalu, pilihan pengobatan pada melanoma stadium lanjut
terbatas, dengan tingkat respons yang buruk dan kegagalan untuk
meningkatkan OS secara keseluruhan
2
• Sebelum tahun 2010 ; rata-rata kelangsungan hidup pasien
dengan melanoma metastatik adalah 7 bulan – hanya 6% yang
bertahan sampai 5 tahun
• 2011-2013 ; pengenalan dan persetujuan agen imunoterapi.
Secara signifikan mengubah pendekatan pengobatan pada pasien
stadium lanjut
PENDAHULUAN
• Kedua imunoterapi dengan ipilimumab dan BRAF-targeted
therapy (dabrafenib/vemurafenib) telah terbukti efektif 3
• Sekitar 50% melanoma akan mengalami mutasi pada gen BRAF
• Pasien telah menunjukan aktivitas anti tumor dalam uji coba fase
III pada pasien dengan stadium lanjut yang tumornya memiliki
mutasi khas pada BRAF
PENDAHULUAN • Ipilimumab – antibodi monoklonal yang bekerja menghambat
limfosit T, sehingga memungkinkan penghancuran sel kanker
ganas 4
• Ipilimumab dalam uji coba menunjukan peningkatan OS dalam
melanoma stadium lanjut rata-rata 11,4 bulan dalam uji coba
terkontrol secara acak
• Bagaimana pun, hanya 11% (separuh atau sepenuhnya) pasien
yang dirawat akan merespon pada terapi
• Selain itu, efek sampingnya umum dan terbatas
• Remisi yang bertahan lama dapat terjadi dengan sekitar 22%
dalam 3 tahun
 Index

01

02

PRESENTASI 03

KASUS
04

05
PRESENTASI KASUS ● Wanita, 60 tahun, datang dengan adanya lesi berpigmen hitam di
puncak kulit kepalanya
● Lesi ini timbul 10 tahun yang lalu, namun baru-baru ini lesinya
sudah berubah dan berdarah jika trauma ringan
● Beberapa bulan, lesi tumbuh secara vertikal – nodul teraba
● Biopsi eksisi lesi dilakukan oleh dokter bedah umum – lesi
eksofitik dengan warna hitam berbintik ukuran 2.2x1.7 cm
● Pemeriksaan patologi – melanoma maligna ulserasi dengan fase
pertumbuhan vertikal, tipe lentigo maligna
● Tumor meluas ke jaringan subkutan superfisial, kedalaman
breslow 10 mm, indeks mitotik > 10 mm2, dan ada invasi
limfovaskular dan perineural
 RIWAYAT PENYAKIT
• Diabetes Melitus tipe II
• Hipertensi
• Fatty liver
• Hiperlipidemia
• Carpal tunnel syndrome
• Riwayat kanker kulit / melanoma dalam keluarga disangkal

Pasien merupakan istri seorang petani

(bertahun-tahun terkena paparan sinar
matahari)
• Pasien dirujuk ke bagian bedah
plastik untuk eksisi
• Dalam beberapa minggu lesi
meluas dengan lesi hitam
berpigmen pada sebagian besar
kulit kepala dalam pola berbintik,
total area 25x20 cm – memanjang
dari dahi ke oksiput dan daerah
parietal bilateral
Secara introperatif, terlihat jelas
pigmentasi telah menyerang jauh ke
tempat eksisi sebelumnya, dan
melibatkan periteum.
PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN
• Patologi – nodul satelit mikroskopis dari melanoma maligna
• Ketebalan tumor 3.5 mm dengan tumor yang menginvasi
jaringan subkutan dan terdapat ulserasi. Margin reseksi dalam
positif untuk melanoma maligna invasif
• Biopsi – dilakukan pada massa teraba di KGB segitiga posterior
kiri (positif untuk melanoma maligna metastatik dengan ekstensi
ekstranodal)
• CT-scan – beberapa KGB di posterior segitiga cervical bilateral
dan regio oksipital kiri, tapi tidak ada metastasis jauh
• Staging TNM – pT3a N1b M0
 • Melanoma pada pasien ini bermutasi pada BRAF
(V600e), dan karena sifatnya yang agresif,
onkologi merekomendasikan targeted therapy
TATALAKSANA

(dabrafenib) sbg lini pertama pengobatan

sistemik
• Pemeriksaan fisik – lesi baru berpigmen yang
telah berkembang melibatkan tepi dan puncak
kulit kepala, teraba massa servikal
• Pasien mentoleransi dabrafenib namun penyakit
berkembang dalam 3 bulan pasca pengobatan
• Ipilimumab sebagai inhibitor imun non targeted
diberikan sesuai protokol Regina Qu’Appelle
Health Region’s dengan 4 siklus 3 mg/kg IV
setiap 3-4 minggu.
• Pasien merespon baik hingga melengkapi resolusi servikal
adenopati dan perataan/penipisan lesi berpigmen
• tidak ada efek samping dari terapi saat di observasi
• Gambaran CT menunjukan tidak ada tanda-tanda metastasis
jauh dan secara klinis pasien asimptomatik
• Pada 28 bulan follow-up setelah melengkapi imunoterapi,
pasien secara umum merasa baik tanpa adanya indikasi
perkembangan penyakit atau efek yang merugikan.
• CT scan otak, thoraks, perut, dan pelvis menunjukan tidak ada
tanda metastasis; namun pada CT otak ada peningkatan fokus 0,3
cm di daerah parietal kiri, juga terlihat pada CT scan sebelumnya
• Fokus tampak jauh lebih kecil dari yang dispekulasikan – fokus
metastatik mengecil
• Follow-up terbaru pada bulan ke-31, pasien mempertahankan
respons terhadap pengobatan dan lesi berpigmen terus mengalami
kemunduran
 Index

01

02

PEMBAHASAN 03

04

05
• Peneliti melaporkan kasus seorang wanita 60 tahun datang
dengan melanoma maligna metastatik stadium lanjut pada
kulit kepala.
• Penyakitnya agresif dengan perkembangan metastasis in-
situ yang cepat disertai invasi ke kelenjar getah bening
saat menjalani terapi
• Tumor pada pasien ini memiliki mutasi BRAF
• Namun, pasien tidak berespon pada terapi awal dengan
dabrafenib – berkembangnya resistensi tumor dengan
durasi rata-rata respons 3 bulan
• Ipilimumab menjadi agen lini kedua
• Tidak adanya situs baru metastasis atau gejala dalam 31 bulan
follow-up.
• Jenis respons jangka panjang ini terlihat pada sebagian kecil
pasien dengan metastasis lanjut dengan kelangsungan hidup yang
bebas perkembangan penyakit rata-rata dalam 2-3 bulan.
 Index

01

02

KESIMPULAN 03

04

05
 ● Ada semakin banyak bukti yang mendukung penelitian
jangka panjang mengenai penggunaan Ipilimumab
KESIMPULAN

bahkan pada pasien yang datang terlambat dengan

metastasis lanjut.
● Uniknya untuk imunoterapi, ada potensi untuk
menghasilkan pengobatan bebas remisi yang tahan lama
pada pasien tertentu
● Pada kasus ini, menambah bukti memulai Ipilimumab
lebih awal pada pasien yang dapat mentoleransi dengan
tujuan menghasilkan respon yang berkelanjutan dan
kualitas hidup yang terjaga
 PENELITIAN DI MASA
DEPAN
● Percobaan acak di masa depan diperlukan untuk
menentukan urutan pengobatan yang optimal
untuk pasien dengan melanoma mutasi BRAF
dengan tujuan menambah harapan hidup pasien.
● Pasien harus terdaftar uji klinis jika
memungkinkan
 Index

01

02

Thank You! 03

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo

, including icons by Flaticon, and infographics & images by
04
Freepik.

Please keep this slide for attribution.

05