PMKP

RSUD KRAMAT JATI

 PMKP

• PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN:

SUATU SISTIM DI RUMAH SAKIT YANG MENGUPAYAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 MENGUKUR KEBERHASILAN PROGRAM PMKP
PRIORITAS MELALUI:
• a. PENGUKURAN CAPAIAN-CAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS DAN
AREA MENEJEMEN
• b.PENGUKURAN KEPATUHAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
• c.PENGUKURAN KEPATUHAN PELAKSANAAN PPK-CP SEHINGGA
MENGURANGI VARIASI DALAM PEMBERIAN PELAYANAN
• d.PENGUKURAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA TERMASUK BIAYA
YANG DIPERGUNAKAN UNTUK PERBAIKAN DIPROGRAM PRIORITAS
RS TERSEBUT
MUTU
• SUATU KEGIATAN ATAU PROSES YANG YANG MEMILIKI NILAI :
1. EFEKTIF
2. EFISIEN
3. KONSISTEN
4. MEMILIKI STANDAR
5. TEPAT WAKTU/ LEBIH CEPAT
6. MINIMAL RISIKO
7. SESUAI KEBUTUHAN
8. SESUAI YANG DIINGINKAN CUSTOMERS
9. BIAYA TERJANGKAU
10. CANGGIH
11. NYAMAN
STUKTUR ORGANISASI TIM PMKP
DIREKTUR

KETUA
TIM PMKP

KETUA
KETUA KETUA TIM
TIM MANAGEMENT
TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN
RESIKO

Pj. UNIT UNIT

BAIK UNIT KERJA MAUPUN UNIT PELAYANAN
DAN PJ DATA MUTU UNIT
 TUGAS TIM PMKP
• SEBAGAI MOTOR PENGGERAK PENYUSUNAN PROGRAM PMKP DI UNIT
• MELAKUKAN MONITORING
• MEMBANTU DAN MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN PIMP UNIT
• MEMBANTU PEMILIHAN MUTU PRIORITAS
• MEMBANTU MEMBUAT PROFIL INDIKATOR MUTU
• MENYUSUN FORMULIR PENGUMPULAN DATA UNIT
• MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN SEMUA PIHAK TERKAIT
• TERLIBAT SECARA PENUH DALAM BIDANG PENDIDIKAN PMKP
• TANGGUNG JAWAB MENGKOMUNIKASIKAN PMKP TERHADAP SEMUA STAF
• MENYUSUN REGULASI TERKAIT PENGAWASAN DAN PENERAPAN PMKP
FOKUS AREA STANDAR PMKP:
• PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
• PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU
• PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
• MENEGEMEN RESIKO
STRATEGI PENCAPAIAN PMKP

• MENGEMBANGKAN DUKUNGAN DIREKTUR, Ka. Sie. DAN MENEGER

LAINNYA DALAM KESELURUHAN PROGRAM RS.
• MELATIH DAN MELIBATKAN BANYAK STAF.
• MENETAPKAN PRIORITAS YANG LEBIH JELAS TENTANG APA YANG
AKAN DIUKUR DAN
• DIEVALUASI
• MEMBUAT KEPUTUSAN BERDASAR ATAS PENGUKURAN DATA
• MELAKUKAN PERBAIKAN BERDASAR ATAS PERBANDINGAN DENGAN
RS LAINNYA
REGULASI PMKP
• PENETAPAN ORGANISASI PMKP DENGAN TUGAS MENGATUR,
MENGARAHKAN DAN MENGKOORDINASIKAN
• PERAN DIREKTUR DAN PARA PIMPINAN DALAM MERENCANAKAN DAN
MENGEMBANGKAN PMKP DAN MENETAPKAN INDIKATOR MUTU UNIT
• PERAN DIREKTUR DAN PARA PIMPINAN DALAM MEMILIH DAN
MENETAPKAN AREA PRIORITAS SEBAGAI AREA FOKUS UNTUK
PERBAIKAN
• MONITORING PMKP
• PROSES PENGUMPULAN DATA, SUPERVISI, ANALISA, FEEDBACK DAN
PUBLIKASI KEPADA STAF
• BERDASAR PENCAPAIAN MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN
• MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
• PELAPORAN DAN PUBLIKASI OLEH TIM PMKP
• MENEGEMEN RISIKO
• SURVEI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• SISTIM IT UNTUK PELAKSANAAN PMKP
PROFIL INDIKATOR MUTU
•a) JUDUL INDIKATOR
•b) DEFINISI OPERASIONAL
•c) TUJUAN, DIMENSI MUTU
•d) DASAR PEMIKIRAN/ ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR
•e) NUMERATOR, DENOMINATOR, FORMULA PENGUKURAN
•f) METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
•g) CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)
•h) FREKWENSI PENGUMPULAN DATA
•i) FREKWENSI ANALISA DATA
•j) METODOLOGI ANALISA DATA
•k) SUMBER DATA
•l) PEMANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA
•m) PUBLIKASI DATA
PENGUKURAN MUTU DILAKSANAKAN
DI UNIT
(SURVEI MUTU UNIT)
PRIORITAS YANG
DIEVALUASI

PRIORITAS
MUTU RS DATA OPPE

PENGUKURAN
MUTU UNIT
SURVEI MUTU UNIT

SURVEI ADALAH
• PENELITIAN ATAU PEMERIKSAAN
• PENGAMBILAN DATA SECARA
KOMPREHENSIF
• DENGAN CARA OBSERVASI, WAWANCARA,
KUESTIONER ATAU DATA SEKUNDER
 PROSES PEMILIHAN,PENGUMPULAN,ANALISIS
DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
• PEMILIHAN INDIKATOR MUTU DI UNIT BERDASAR ATAS PRIORITASNYA
• DIREKTUR RS BERSAMA DENGAN KEPALA PELAYANAN DAN MENEGEMEN
MENETAPKAN INDIKATOR MUTU YANG AKAN DIEVALUASI
• TIM PMKP TERLIBAT DALAM PEMILIHAN, PENGUKURAN, KOORDINASI,
INTEGRASI DAN SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT
• TIAP TAHUN RS HARUS MEMILIH FOKUS PERBAIKAN, MENGACU PADA MISI
RUMAH SAKIT, KEBUTUHAN PASIEN DAN JENIS PELAYANAN. PILIHAN PADA
PROSES YANG BERIMPLIKASI RESIKO TINGGI, DIBERIKAN DALAM VOLUME
BESAR ATAU CENDERUNG MENIMBULKAN MASALAH.
• FOKUS PERBAIKAN MELIBATKAN KOMITE MEDIS DAN KEL. STAF MEDIS TERKAIT.
• INDIKATOR MUTU YANG SUDAH TERCAPAI TERUS MENERUS
SELAMA SETAHUN SUDAH TIDAK BERMANFAAT UNTUK DIPERBAIKI
 SISTIM MANAGEMEN DATA
MUTU

KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN INSIDEN
UNIT: SEBAGAI
PENGUMPUL DATA

KA UNIT DAN TIM PMKP

MELAKUKAN SUPERVISI
PENGUMPULAN DATA

ANALISA
DATA INDIKATOR PENGUMPULAN
MUTU DATA DI UNIT SISMADAK KESIMPULAN RENCANA
INFORMASI TINDAK LANJUT
SURVEILANCE
DATA

PUBLIKASI PELAPORAN
KELOMPOK INDIKATOR MUTU:
• 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS
• 2. INDIKATOR MUTU MANAGEMEN
• 3. INDIKATOR MUTU KLINIS
INDIKATOR MUTU YANG ADA DI
SISMADAK
12 INDIKATOR MUTU
NASIONAL WAJIB

. 79 INDIKATOR MUTU AREA

KLINIK DAPAT DIPILIH SEBAGAI
. 11 INDIKATOR MUTU AREA INDIKATOR MUTU PRIORITAS
MANAJEMEN ATAU INDIKATOR MUTU UNIT
. 7 INDIKATOR MUTU SKP

INDIKATOR YANG DIPILIH RS JUMLAH TIDAK TERBATAS

INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR MUTU NASIONAL

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

INDIKATOR
MUTU UNIT INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

INDIKATOR MUTU PELAYANAN YANG

DIKONTRAKKAN (BILA ADA)

KEPATUHAN DPJP TERHADAP PPK

DATA UNT OPPE - PPA

SPM
INDIKATOR MUTU DI RS
INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU
AREA MENEGEMEN AREA KLINIS

INDIKATOR MUTU NASIONAL INDIKATOR MUTU NASIONAL

INDIKATOR MUTU PRIORITAS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR MUTU UNIT
INDIKATOR MUTU NASIONAL (WAJIB)
• ADANYA SURAT DARI DIRJEN YANKES KE KARS UNTUK
MENGINTEGRASIKAN 12 INDIKATOR MUTU NASIONAL
• 12 INDIKATOR MUTU NASIONAL:
- KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
- EMERGENSI RESPON TIME
- WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
- PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
- KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER
- WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
- KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS)
- KEPATUHAN CUCI TANGAN
- KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN
JATUH
- KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
- KEPUASAN PASIEN DAN KEL.
- KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

• TERDIRI DARI: INDIKATOR AREA MANAGEMEN DAN INDIKATOR SKP, JUMLAH

SESUAI KEBUTUHAN

• TIDAK HARUS 11 IAK, 9 IAM, TETAPI UNTUK SKP TETAP HARUS 6 SKP
SESUAI DENGAN LOKASI IMPLEMENTASI PELAYANAN PRIORITAS,
MISALNYA PRIORITAS RS ADALAH PELAYANAN SYARAF DAN RENCANA
PERBAIKAN AKAN DILAKUKAN DI IRJ, IRI, KAMAR OPERASI DLL  IMUT
PELAYANAN SYARAF DI IRJ, IRI, KO DLL
INDIKATOR MUTU AREA
MANAJEMEN
1. KECAPATAN RESPON
7. KETIDAK LENGKAPAN
TERHADAP KOMPLAIN
DOKUMEN PENDUKUNG
2. KETIDAK TEPATAB
BILLING RESEP OBAT 8. TIDAK TERISINYA ANGKET
PASIEN IGD KEPUASAN PASIEN RANAP
3. KETERLAMBATAN
WAKTU MENANGANI 9. KETERLAMBATAN WAKTU
KERUSAKAN ALAT PENANGANAN KERUSAKAN
JARINGAN
4. KETERLAMBATAN
RESPON TIME GENSET
10. KETIDAKSESUAIAN SURAT
5. LINEN HILANG PESANAN

11. KETERLAMBATAN
6. KETIDAK TEPATAN
PELAYANAN AMBULANCE DI RS
ADMINISTRASI KEUANGAN
LABORATORIUM
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
• 1. KELENGKAPAN ASESMEN MEDIS DALAM 24 JAM SETELAH PASIEN
MASUK RANAP
• 2. KETIDAK PATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASESMEN NYERI SECARA
KONTINUE DI STATUS PASIEN
• 3. KETERLAMBATAN ASUHAN GIZI LANJUTAN
• 4. KERUSAKAN SAMPEL DARAH
• 5. TIDAK TERLAPORKANNYA HASIL KRITIS
• 6. PENOLAKAN EXPERTISE
• 7. KETERLAMBATAN HASIL FOTO RAWAT JALAN
• 8. PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI
• 9. TIDAK DILAKUKANNYA ASESMEN AWAL RADIOLOGI
• 10. TIDAK DILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI
• 11. OPERASI ULANG DENGAN DIAGNOSA SAMA DAN ATAU
KOMPLIKASINYA
• 12. KESALAHAN PROSEDUR OPERASI
• 13. KESALAHAN LOKASI OPERASI
• 14. KESALAHAN DIAGNOSA PRE DAN POST OPERASI
• 15. KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI
• 16. KETIDAK TEPATAN PEMBERIAN OBAT ( 5 BENAR)
• 17. KETIDAK LENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI
• 18. KEJADIANNREAKSI TRANSFUSI
• 19. KETIDAK LENGKAPAN INFORMED CONCENT
• 20. KETIDAK LENGKAPAN CATATAN MEDIS PASIEN (KLPCM)
• 21. INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
• 22. SEPSIS
• 23. INFEKSI LUKA INFUS ( ILI)
• 24. INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)
• 25. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
• 26. PNEUMONIA AKIBAT PEMAKAIAN VENTILATOR (VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA)
• 27. KEJADIAN DEKUBITUS
• 28. KETIDAK TEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
• 29. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
• 30. KEJADIAN PASIEN JATUH
• 31. PASIEN STROKE ISCHEMIC YANG TIDAK MENDAPAT TERAPI ANTI
TROMBOLITIK PADA SAAT KRS
• 32. PASIEN STROKE YANG TIDAK MENDAPATKAN EDUKASI SELAMA MASA
PERAWATAN DI RS
• 33. PASIEN IMA YANG TIDAK MENDAPATKAN TERAPI ASPIRIN (ANTI
TROMBOLITIK) DALAM WAKTU 24 JAM SEJAK DATANG KE RS
• 34. BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIVE SELAMA
RAWAT BAYI
• 35. PASIEN ASMA YANG TIDAK MENERIMA BRONCHO DILATATOR SELAMA MASA
RAWAT INAP
• 36. PENANGANAN PASIEN TUBERCULOSOS YANG TIDAK SESUAI STRATEGI
DOTS
• 37. PROPORSI PASIEN TB PARU TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGIS DIANTARA
TERDUGA TB
• 38. ANGKA KONVERSI TB
• 39. ANGKA KESEMBUHAN TB
• 40. KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA EKLAMSI
• 41. KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN
• 42. KETIDAKMAMPUAN MENANGANI BBLR
• 43. KETERLAMBATAN OPERASI SEKSIO CAESARIA
• 44. KETERLAMBATAN PEMBERIAN DARAH
• 45. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI
BARU LAHIR
• 46. ANGKA PERAWATAN ULANG
• 47. PASIEN YANG KEMBALI KE INSTALASI PELAYANAN INTENSIF DENGAN
KASUS YANG SAMA , 72 JAM
• 48. KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
• 49. KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS
• 51. KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN
• 51. SISA MAKANAN SIANG PASIEN NON DIIT
• 52. KESALAHAN DIIT PASIEN
• 53. KETIDAK LENGKAPAN LAPORAN OPERASI
• 54. KETIDAK LENGKAPAN LAPORAN ANESTESI
• 55. INSIDEN TERTINGGALNYA INSTRUMEN/ KASA/ BENDA LAIN SAAT OPERASI
• 56. KETERLAMBATAN WAKTU MULAI OPERASI . 30 MENIT
• 57. KETIDAK PATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASESMEN NYERI
• 58. INSIDEN KESALAHAN SETTING VENTILATOR
• 59. INSIDEN VAGAL REFLEKS PADA PEMASANGAN ET
• 60. KETERLAMBATAN WAKTU MENERIMAAN OBAT NON RACIKAN
• 61. KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN
• 62. KESALAHAN PENULISAN JENIS KOMPONEN DARAH PADA KITIR/ LABEL DARAH
• 63. KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
• 64. KESALAHAN JENIS KOMPONEN DARAH
• 65. PASIEN REHABILITASI MEDIS YANG DO
• 66. KETERLAMBATAN WAKTU TINDAKAN HEMODIALISA
• 67. INSIDEN KESALAHAN SETTING PROGRAM HEMODIALISA
• 68. INSIDEN KETIDAKTEPATAN INSERSI VENA DAN ARTERI PADA PASIEN
HEMODIALISA
• 69. KEGAGALAN UJI BOWIE DICK
• 70. KETERLAMBATAN WAKTU TINDAKAN ENDOSKOPI
• 71. INSIDEN VAGAL REFLEKS PADA TINDAKAN GASTROSKOPI
• 72. INSIDEN RUPTUR COLON PADA TINDAKAN KOLONOSKOPI
• 73. KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
• 74. KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
• 75. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA/ DOBLE
• 76. KEHILANGAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
• 77. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKSLIST DI
KAMAR OPERASI
• 78. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
• 79. KEMATIAN PASIEN IGD
INDIKATOR MUTU SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
• 1. KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PADA PASIEN IGD YANG
RAWAT INAP
• 2. KETEPATAN MELAKUKAN Tbak SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL
TELEPON
• 3. KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
• 4. TERJADINYA INSIDEN KESALAHAN PROSEDUR OPERASI PADA PASIEN
• 5. TERJADINYA INSIDEN KESALAHAN LOKASI OPERASI PADA PASIEN PEMBEDAHAN
• 6. KURANGNYA KEAMANAN PENGELOLAAN OBAT-OBATAN NORUM/LASA,
ELEKTROLIT KONSENTRAT, INSULIN, NUTRISI PARENTERAL, SEDASI, HEPARIN,
AGEN RADIOKONTRAS IV, DAN AGEN KEMOTERAPI
• 7. TERJADINYA PASIEN JATUH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
 FORMAT SURPERVISI MUTU
UNIT TANGGAL:
UNIT:
VARIABEL KETERANGAN

JUMLAH INDIKATOR .........................

PROFILE INDIKATOR LENGKAP TIDAK
PJ DATA UNIT AKTIF YA TIDAK
SUPERVISI DATA
FORMAT DATA HARIAN YA TIDAK
DIBUAT TERATUR DAN
TERTIB (SISMADAK)
PERTEMUAN MUTU DI YA TIDAK
UNIT AKTIF (PJ UNIT)
LAPORAN KE TIM PMKP YA TIDAK
ON TIME
KOMITMEN MUTU YA TIDAK
KUAT
 JADWAL SUPERVISI TIM PMKP
BULAN AGUSTUS
2019

N UNIT WAKTU (TANGGAL)

O
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

1 IGD 10/ AGT

2 RAJAL 10/ AGT
3 RANAP 14/ AGT
4 KAMAR 14/AGT
OPERASI

5 FARMASI 10/ AGT

6 PENDAFTARAN 10/AGT
7 REKAM MEDIS 10/AGT
8 GIZI 10/AGT
 JADWAL SUPERVISI TIM PMKP
BULAN AGUSTUS
2019

N UNIT WAKTU (TANGGAL)

O
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

9 CSSD 14/AGT
10 LABORATORIUM 15/AGT
11 RADIOLOGI 15/AGT
12 PERINA 14/AGT
13 RANAP 14/AGT
MATERNITAS
14 RANAP ANAK 14/AGT
15 ELEKTROMEDIS 15/AGT
16 KESLING 15/AGT
 JADWAL SUPERVISI TIM PMKP
BULAN AGUSTUS
2019

N UNIT WAKTU (TANGGAL)

O
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

17 KEAMANAN 16/AGT
18 RUMAH 16/AGT
TANGGA
19 PERENCANAAN 16/AGT
20 PENGADAAN 16/AGT

21 KASIR 10/AGT
22 CASE MIX 16/AGT
23 FISIOTERAPI 15/AGT
24 PPI 15/AGT
25 LAUNDRY 14/AGT
 FORMAT PENGAMBILAN DATA UNIT
NAMA UNIT : BULAN: .....
NAMA INDIKATOR :
NO NAMA PASIEN NO RM/TGL NILAI KETERANGAN
/KEJADIAN INDIKATOR ........... BESARAN
√ －

JML 70 30
KESIMPULAN: CAPAIAN INDIKATOR .......70/100 X 100% = 70%
EP PMKP 1
NO EP DOKUMEN WAWANCARA SIMULASI
1 DIR. RS TELAH MEMBENTUK SK KOMITE MUTU DENGAN
KOMITE URAIAN TUGASNYA
2 DIR. RS MENETAPKAN PJ DATA SK PJ DATA MUTU DAN URAIAN
MUTU DI TIAP TIAP UNIT KERJA TUGASNYA
3 INDIVIDU DI DALAM KOMITE DAN SERTIFIKAT PELATIHAN,
PENANGGUNG JAWAB DATA TELAH UNDANGAN, NOTULEN,
DILATIH SRERTA KOMPETEN ABSENSI
4 KOMITE PMKP TELAH PERTEMUAN, MONEV PMKP, √
MELAKSANAKAN KEGIATANNYA LAPORAN PMKP
EP PMKP 2
NO EP
1 RS MEMPUNYAI PEDOMAN PMKP
YANG SESUAI DENGAN REFERENSI
TERKINI
2 RS MEMPUNYAI REFERENSI YANG
DIPERGUNAKAN UNTUK
MENINGKATKAN MUTU ASUHAN
KLINIS DAN PROSES KEGIATAN
MENEGEMEN LEBIH BAIK
3 KOMITE MEDIS DAN KOMITE
KEPERAWATAN MEMPUNYAI
REFERENSI UNTUK PMKP
DOKUMEN WAWANCARA SIMULASI
PEDOMAN / PANDUAN PMKP
DOKUMEN DAN DAFTAR
REFERENSI DAFTAR REFERENSI
UNTUK PENINGKATAN MUTU
DOKUMEN DAN DAFTAR
REFERENSI DAFTAR REFERENSI
UNTUK PENINGKATAN MUTU
√
EP PMKP 2.1
NO EP R/D W O S
1 RS MEMPUNYAI REGULASI SISTIM PANDUAN/ SPO MENEGEMEN
MENEGEMEN DATA MUTU YANG DATA MUTU
TERINTEGRASI
2 RS MENYEDIAKAN TEHNOLOGI, FASILITAS SPO PENGUMPULAN DATA √ √
DAN DUKUNGAN LAIN UNTUK MENERAPKAN SESUAI DENGAN SISMADAK
SISTIM MENEGEMEN DATA SESUAI SUMBER
DAYA
3 ADA BUKTI PELAKSANAAN SISTIM ADA DATA DATA YANG √
MENEGEMEN DATA DIPERLUKAN, ADA FORMAT
HARIAN UNT PENGAMBIALAN
DATA, PENGUMPULAN,
PELAPORAN, ANALISIS,
VALIDASI DAN PUBLIKASI
EP PMKP 3
NO EP R/D W O S
1 RS MEMPUNYAI PROGRAM PELATIHAN PMKP REGULASI (KEBIJAKAN)
YANG DIBERIKAN OLEH NARA SUMBER YANG
KOMPETEN
2 PIMPINAN DI RS TERMASUK KOMITE MEDIS SERTIFIKAT √
DAN KOMITE KEPERAWATAN TELAH
MENGIKUTI PELATIHAN PMKP
3 SEMUA INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM SERTIFIKAT, √
PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI
DATA TELAH MENGIKUTI PELATIHAN PMKP,
KHUSUSNYA TENTANG SISTIM MENEGEMEN
DATA
4 STAF SEMUA UNIT KERJA TERMASUK STAF SERTIFIKAT PELATIHAN TEKNIS √
KLINIS DILATIH SESUAI DENGAN PEKERJAAN STAF KLINIS
MEREKA SEHARI HARI
EP PMKP 4.
NO EP R/D W O S
1 TIM PMKP MEMFASILITASI UNDANGAN, NOTULEN, ABSEN, FOTO √
PEMILIHAN INDIKATOR PERTEMUAN PENETAPAN AREA
PRIORITAS PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
YANG AKAN DI EVALUASI
2 TIM PMKP MELAKUKAN BUKTI KOORDINASI (PERTEMUAN) √
KOORDINASI DAN INTEGRASI
KEGIATAN PENGUKURAN MUTU
DI UNIT SERTA PELAPORANNYA
3 TIM PMKP MELAKSANAKAN BUKTI SUPERVISI, HASIL SUPERVISI √
SUPERVISI TERHADAP PROGRES
PENGUMPULAN DATA
EP PMKP 5.
NO EP R/D W O S
1 DIREKTUR RS BERKOORDINASI KEBIJAKAN, BUKTI KOORDINASI, √
DENGAN PARA KABID DALAM NOTULEN DAN ABSENSI, FOTO
MEMILIH DAN NENETAPKAN
PRIORITAS PANGUKURAN MUTU
PALAYANAN KLINIS YANG AKAN
DIEVALUASI
2 BERDASAR ATAS PRIORITAS TSB SK INDIKATOR AREA KLINS MANA SAJA √
DITETAPKAN PENGUKURAN YANG DITETAPKAN
MUTU MENGGUNAKAN
INDIKATOR AREA KLINIS
3 BERDASAR ATAS PRIORITAS TSB SK INDIKATOR AREA KLINS MANA SAJA √
DITETAPKAN PENGUKURAN YANG DITETAPKAN
MUTU MENGGUNAKAN
INDIKATOR AREA MENEGEMEN
EP PMKP 5.
NO EP R/D W O S
4 BERDASAR ATAS PRIORITAS TSB SK INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN √
DITETAPKAN PENGUKURAN PASIEN MANA SAJA YANG DITETAPKAN
MUTU MENGGUNAKAN
INDIKATOR SASARAN MUTU
KESELAMATAN PASIEN

5 SETIAP INDIKATOR YANG SK PROFILE INDIKATOR SETIAP √

DITETAPKAN DILENGKAPI INDIKATOR
DENGAN PROFILE INDIKATOR
6 DIREKTUR RS DAN TIM PMKP BUKTI SUPERVISI, UNDANGAN, √
MELAKUKAN SUPERVISI NOTULEN, HASIL SUPERVISI, ABSENSI,
TERHADAP PROSES FOTO-FOTO SUPERVISI
PENGUMPULAN DAN ANALISA
DATA
EP PMKP 5.1
NO EP
1 RS M MELAKSANAKAN
EVALUASI TERHADAP CLINICAL
PATHWAY
2 HASIL EVALUASI DAPAT
MENUNJUKKAN PENGURANGAN
VARIASI PADA 5 CLINICAL
PATHWAY
3 RS TELAH MELAKSANAKAN
AUDIT CLINIK ATAU AUDIT MEDIS
PADA CP
R/D W O S
KEBIJAKAN, PANDUAN √
BUKTI EVAUASI CP, HASIL EVALUASI CP √
(MENUNJUKKAN PENURUNAN VARIASI),
FOTO-FOTO EVALUASI
BUKTI AUDIT CLINIC (UNDANGAN DAN √
ABSEN), HASIL AUDIT CLINIC,
NOTULENSI AUDIT CLINIC, RTL
EP PMKP 6.
NO EP R/D W O S
1 RS M MEMPUNYAI REGULASI PANDUAN ATAU KEBIJAKAN √
PENGUKURAN MUTU DAN CRA UNTUK MENETAPKAN ADANYA
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU DI UNIT PELAKSANAAN PENGUKURAN
KERJA/PELAYANAN YANG ANTARA LAIN MUTU DI UNIT
MELIPUTI : MEMPERHATIKAN
PRIORITAS PENGUKURAN MUTU
PELAYANAN KLINIS, FOKUS
PENGUKURAN HAL HAL YANG INGIN
DIPERBAIKI
DAN MELAKUKAN KOORDINASI
DENGAN KOMITE MEDIK
EP PMKP 6.
NO EP
2 SETIAP UNIT KERJA DAN PELAYANAN
TELAH MEMILIH DAN MENETAPKAN
INDIKATOR MUTU UNIT
3 SETIAP INDIKATOR MUTU UNIT
DISERTAI PROFIL INDIKATOR
4 SETIAP UNIT KERJA MELAKSANAKAN
PROSES PENGUMPULAN DATA DAN
PELAPORAN
5 PIMPINAN UNIT MELAKUKAN
SUPERVISI TERHADAP PROSES
PENGUMPULAN DATA DAN
PELAPORAN , DAN MELAKUKAN
PERBAIKAN BERDASAR ATAS CAPAIAN
MUTU UNIT
R/D W O S
SK INDIKATOR MUTU UNIT √
SK PROFILE INDIKATOR MUTU √
UNIT
SPO PENGUMPULAN DATA UNIT, √
FORMAT PENGUMPULAN DATA
UNIT, SPO PELAPORAN DATA
UNIT, FREKWENSI PELAPORAN.
BUKTI PELAPORAN
SPO SUPERVISI DATA MUTU DI
UNIT OLEH PJ UNIT, BUKTI
SUPERVISI PJ UNIT TERHADAP
PENGUMPULAN DATA UNIT,
BUKTI PELAKSANAAN
PERBAIKAN BERDASAR DATA
MUTU UNIT
EP PMKP 7.
NO EP R/D W O S

1 RS MEMPUNYAI MANAJEMEN DATA YANG PANDUAN MANAGEMEN √

MELIPUTI PENGUMPULAN, PELAPORAN, DATA MUTU/ SPO
ANALISIS, FEEDBACK DAN PUBLIKASI.
DIBANDINGKAN DENGAN RS LAIN,
MENJAMIN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN
DATA DALAM BERKONTRIBUSI DENGAN
DATA BASE EKSTERNAL

2 TIM PMKP MELAKUKAN KOORDINASI BUKTI KOORDINASI, √

DENGAN UNIT PELAYANAN DALAM NOTULENSI KOORDINASI,
PENGUMPULAN DATA ABSENSI, FOTO
EP PMKP 7.
NO EP R/D W O S
3 RS TELAH MELAKUKAN PENGUMPULAN PANDUAN MANAGEMEN √
DATA DAN INFORMASI UNTUK DATA MUTU/ SPO
MENDUKUNG ASUHAN PASIEN,
MENEJEMEN RS, PENGKAJIAN PRAKTIK
PROFESIONAL SERTA PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN SECARA
KESELURUHAN
4 KUMPULAN DATA DAN INFORMASI ADA BUKTI DATA DAN √
DISAMPAIKAN KEPADA BADAN DILUAR RS INFORMASI DISAMPAIKAN
SESUAI DENGAN PERATURAN DAN KEPADA BADAN DI LUAR RS
PERUNDANG UNDANGAN
5 RS BERKONTRIBUSI TERHADAP DATABASE ADA DOKUMEN JAMINAN √
EKSTERNAL DENGAN MENJAMIN TERHADAP DATABASE
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN EKSTERNAL
EP PMKP 7.1.
NO EP R/D W O S

1 RS MEMPUNYAI REGULASI ANALISA DATA PANDUAN ATAU SPO √

YANG MELIPUTI BUTIR a) SD b) YANG ADA
PADA MAKSUD DAN TUJUAN
2 RS TELAH MELAKUKAN PENGUMPULAN ADA DOKUMEN BUKTI- √
DATA, ANALISA DAN MENYEDIAKAN BUKTI KEGIATAN
INFORMASI YANG BERGUNA UNTUK PENGUMPULAN DATA DAN
MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN ANALISA DILAKSANAKAN

3 ANALISA DATA TELAH DILAKUKAN ADA BUKTI DOKUMEN √

MENGGUNAKAN METODE DAN TEKNIS DOKUMEN TERKAIT
STATISTIK YANG SESUAI DENGAN METODE ANALISA
KEBUTUHAN

4 ADA BUKTI PROGRAM PMKP PRIORITAS ADA DOKUMEN DOKUMEN √

TELAH MENHASILKAN EFISENSI BIKTINYA
PENGGUNAAN SUMBER DAYA
EP PMKP 7.1
NO EP R/D W O S
4 ANALISA DATA TELAH DILAKUKAN DENGAN ADA BUKTI HASIL KEGIATAN √
MENGGUNAKAN PERBANDINGAN DARI TERSEBUT DILAKSANAKAN
WAKTU KE WAKTU DI DALAM RS DENGAN
MELAKUKAN PERBANDINGAN DATABASE
EKSTERNAL DARI RS SEJENIS ATAU DATA
NASIONAL/INTERNASIONAL DAN
MELAKUKAN PERBANDINGAN DENGAN
STANDAR SERTA PRAKTIK TERBAIK √
BERDASAR ATAS REFERENSI TERKINI
5 PELAKSANA ANALISIS DATA YAITU STAF TIM ADA BUKTI SERTIFIKAT √
PMKP DAN PENANGGUNG JAWAB DATA PELATIHAN DARI STAF TIM
UNIT SUDAH MEMPUNYAI PENGALAMAN, PMKP DAN PENANGGUNG
PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN YANG JAWAB DATA UNIT
TEPAT SEHINGGA DAPAT BERPARTISIPASI
DALAM PROSES TERSEBUT DENGAN BAIK
EP PMKP 7.1
NO EP R/D W O S
6 HASIL ANALISIS DATA TELAH DISAMPAIKAN ADA DOKUMEN DOKUMEN √
KEPADA DIREKTUR, PARA KEPALA BIDANG/ BUKTI TELAH DILAKUKAN
KASIE DAN KEPALA UNIT UNTUK DITINDAK PENYAMPAIAN HASIL
LANJUT ANALISA KEPADA DIREKTUR,
PARA KEPALA BIDANG/
KASIE DAN KEPALA UNIT
UNTUK DITINDAK LANJUT
EP PMKP 7.2
NO EP R/D W O S

1 TIM PMKP TELAH MENGUMPULKAN DAN ADA DOKUMEN DOKUMEN √

MENGANALISA DATA PROGRAM PMKP BUKTI TELAH DILAKUKAN
PRIORITAS YANG MELIPUTI BUTIR a) SD d) ANALISA DATA MUTU
2 ADA BUKTI DIREKTUR RS TELAH ADA DOKUMEN BUKTI- √
MENINDAKLANJUTI HASIL ANALISA DATA BUKTI DIREKTUR TELAH
YANG MELIPUTI a) sd d) MENINDAKLANJUTI HASIL
ANALISA DATA

3 ADA BUKTI PROGRAM PMKP PRIORITAS ADA BUKTI DOKUMEN √

TELAH MENGHASILKAN PERBAIKAN DI RS DOKUMEN TERKAIT
SECARA KESELURUHAN PERBAIKAN

4 ADA BUKTI PROGRAM PMKP PRIORITAS ADA DOKUMEN DOKUMEN √

TELAH MENHASILKAN EFISENSI BUKTINYA EFISIENSI
PENGGUNAAN SUMBER DAYA PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
EP PMKP 8
NO EP R/D W O S

1 RS MEMPUNYAI REGULASI VALIDASI DATA PANDUAN MANAGEMEN √

YANG MELIPUTI a SD c DATA MUTU/ SPO

2 RS TELAH MELAKUKAN VALIDASI DATA PADA BUKTI DOKUMEN VALIDASI √

PENGUKURAN MUTU AREA KLINIS YANG DATA
BARU DAN BILA TERJADI PERUBAHAN
SESUAI DENGAN REGULASI

3 RS TELAH MELAKUKAN VALIDASI DATA ADA BUKTI DATA SUDAH √

YANG AKAN DIPUBLIKASIKAN DI WEB SITE DIVALIDASI SEBELUM
ATAU MEDIA LAINNYA TERMASUK DIPUBLIKASI
KERAHASIAAN PASIEN DAN KEAKURATAN
SESUAI DENGAN REGULASI

4 RS TELAH MELAKUKAN PERBAIKAN ADA DOKUMEN BUKTI √

BERDASAR HASIL VALIDASI DATA PERBAIKAN BERDASAR
HASIL VALIDASI DATA
EP PMKP 9
NO EP R/D W O S
1 RS MENETAPKAN REGULASI SISTIM KEBIJAKAN, PANDUAN SPO √
PELAPORAN INSIDEN INTERNAL DAN
EKSTERNAL SESUAI DENGAN PERATURAN
MELIPUTI a) SD g)
2 ADA BUKTI UNIT KERJA TELAH BUKTI DOKUMEN √
MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PELAPORAN INSIDEN YANG
PASIEN TERISI

3 RS MENGINTEGRASIKAN PELAPORAN ADA BUKTI SISTIM SUDAH √

KEJADIAN DAN PENGUKURAN MUTU AGAR TERINTEGRASI
SOLUSI SERTA PERBAIKAN YANG DILAKUKAN
TERINTEGRASI
EP PMKP 9
NO EP R/D W O S

4 ADA BUKTI RS TELAH MELAPORKAN ADA DOKUMEN BUKTI √

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SETIAP 6 PELAPORANNYA
BULAN KEPADA REPRESENTASI PEMILIK DAN
BILA ADA KEJADIAN SENTINEL TELAH
DILAPORKAN DI SETIAP KEJADIAN
√
5 ADA BUKTI RS TELAH MELAPORKAN ADA BUKTI DOKUMEN √
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KEPADA PELAPORAN
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
EP PMKP 9.1
NO EP R/D W O S

1 PIMPINAN RS MENETAPKAN REGULASI KEBIJAKAN DAN √

JENIS KEJADIAN SENTINEL SEKURANG- PANDUAN/PEDOMAN
KURANGNYA SEPERTI DIURAIKAN PADA
BUTIR a) SD f)

2 RUMAH SAKIT TELAH MELAKUKAN RCA/ ADA BUKTI DOKUMEN √

AAM SETIAP ADA KEJADIAN SENTINEL DI PELAKSANAAN RCA
RUMAH SAKIT DAN TIDAK MELEWATI
WAKTU 45 HARI TERHITUNG SEJAK TERJADI
KEJADIAN ATAU SEJAK DIBERI TAHU
TENTANG TERDAPAT KEJADIAN
3 ADA BUKTI RENCANA TINDAK LANJUT DAN ADA DOKUMEN BUKTI √ √
PELAKSANAAN LANGKAH-LANGKAH SESUAI PELAKSANAAN TINDAK
DENGAN HASIL AAM/RCA LANJUT SESUAI DENGAN
REKOMENDASI DARI RCA
EP PMKP 9.2.
NO EP R/D W O S

1 RS MEMPUNYAI REGULASI JENIS KEJADIAN KEBIJAKAN DAN PANDUAN √

YANG TIDAK DIHARAPKAN, PROSES
PELAPORAN DAN ANALISISNYA

2 SEMUA REAKSI TRANSFUSI YANG SUDAH DI ADA BUKTI DOKUMEN √

KONFIRMASI JIKA SESUAI YANG PELAKSANAAN ANALISA ,
DIDEFINISIKAN UNTUK RS, SUDAH DI HASIL ANALISA , NOTULENSI
ANALISA ABSENSI, FOTO

3 SEMUA KEJADIAN SERIUS AKIBAT EFEK ADA DOKUMEN BUKTI √ √

SAMPING OBAT JIKA SESUAI DAN PELAKSANAAN ANALISA,
SEBAGAIMANA YANG DIDEFINISIKAN OLEH HASIL ANALISA, NOTULENSI,
RS SUDAH DIANALISA ABSENSI FOTO
EP PMKP 9.2.
NO EP R/D W O S

4 SEMUA KESALAHAN PENGOBATAN ADA DOKUMEN √

9MEDICATION ERROR) YANG SIGNIFICANT PELAKSANAAN ANALISA,
JIKA SESUAI DAN SEBAGAIMANA YANG NOTULENSI, ABSENSI, HASIL
DIDEFINISIKAN OLEH RS SUDAH DIANALISIS ANALISA KESIMPULAN FOTO
FOTO

5 SEMUA PERBEDAAN BESAR (DISCREPANCY) ADA BUKTI DOKUMEN √

ANTARA DIAGNOSIS PRAOPERASI DAN PELAKSANAAN ANALISA ,
DIAGNOSIS PASCA OPERASI SUDAH HASIL ANALISA , NOTULENSI
DIANALISIS ABSENSI, FOTO

6 EFEK SAMPING ATAU POLA EFEK SAMPING ADA DOKUMEN BUKTI √ √

SELAMA SEDAS MODERAT ATAU PELAKSANAAN ANALISA,
MENDALAM DAN PEMAKAIAN ANESTESI HASIL ANALISA, NOTULENSI,
SUDAH DIANALISIS ABSENSI FOTO
EP PMKP 9.2.
NO EP R/D W O S

7 SEMUA KEJADIAN LAIN YANG DITETAPKAN ADA DOKUMEN √

OLEH RS SESUAI DENGAN BUTIR f) PADA PELAKSANAAN ANALISA,
MAKSUD DAN TUJUAN SUDAH DIANALISIS NOTULENSI, ABSENSI, HASIL
ANALISA KESIMPULAN FOTO
FOTO
EP PMKP 9.3.
NO EP R/D W O S

1 RS MENETAPKAN DEFINISI KNC DAN SISTIM ADA DOKUMEN √

PELAPORAN, PROSES PENGUMPULAN DATA PELAKSANAAN ANALISA,
NOTULENSI, ABSENSI, HASIL
ANALISA KESIMPULAN FOTO
FOTO

2 ADA ANALISA DATA KNC DAN KTC DAN ADA DOKUMEN BUKTI √
RENCANA PERBAIKANNYA SUDAH DIANALISA
EP PMKP 10.
NO EP R/D W O S

1 ADA REGULASI PENGUKURAN BUDAYA ADA DOKUMEN √

KESELAMATAN DI RS PELAKSANAAN ANALISA,
NOTULENSI, ABSENSI, HASIL
ANALISA KESIMPULAN FOTO
FOTO

2 DIREKTUR RS TELAH MELAKSANAKAN ADA DOKUMEN BUKTI √

PENGUKURAN BUDAYA MUTU SUDAH DIANALISA
EP PMKP 11.
NO EP R/D W O S

1 ADA DOKUMEN √
PELAKSANAAN ANALISA,
NOTULENSI, ABSENSI, HASIL
ANALISA KESIMPULAN FOTO
FOTO

2 DIREKTUR RS TELAH MELAKSANAKAN ADA DOKUMEN BUKTI √

PENGUKURAN BUDAYA MUTU SUDAH DIANALISA