LAPORAN JAGA

3 Agustus 2021
KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2021
IDENTIFIKASI PASIEN (19/07/2021)
 Nama : Ny. I
 Usia : 59 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 St. Pernikahan : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Banyuasin
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Tanggal MRS : 27 Juli 2021, pukul 15.10 WIB

2
ANAMNESIS (19/07/2021)
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

 Keluhan Utama
Batuk yang semakin memberat sejak 1 bulan SMRS

 Keluhan Tambahan
Sesak Nafas Ketika berbaring.

3
ANAMNESIS (19/07/2021)
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 5 tahun SMRS, pasien mengeluh batuk berdahak bewarna kuning
kehijauan. Batuk tidak disertai darah. Batuk tidak dipengaruhi cuaca. Riwayat TB
tidak tuntas ± 10 tahun yang lalu ada. Pasien sebelumnya telah berobat ke RS
Pertamina ± 10 tahun yll. Riwayat pasien makan obat TB tidak tuntas dan tidak
teratur selama 8 bulan. Nafsu makan menurun ada, dan disertai penurunan BB
sebanyak 1 kg setiap bulan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh badan lemas.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Sejak ± 5 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk dan sesak yang semakin memberat.
Sesak dirasakan terus-menerus, dan tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi.
Sesak dipengaruhi posisi. Pasien mengeluh sesak memberat jika berbaring, sehingga
pasien tidur berbaring ke arah kanan. Pasien lebih senang duduk dibanding berbaring.
Mengi tidak ada. Pasien juga mengeluh nyeri dada di sebelah kanan.
Keluhan batuk dan sesak pasien bertambah berat sejak ± 1 bulan SMRS sehingga
pasien akhirnya memutuskan untuk datang ke IGD RSMH untuk ditatalaksana lebih
lanjut. 4
ANAMNESIS (19/07/2021)
 Riwayat Keluhan Serupa
 Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Tuberculosis tidak tuntas ada
 Hipertensi tidak ada
 Diabetes melitus tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit keluarga tidak ada
 Riwayat Alergi
 Riwayat alergi tidak ada
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat pengobatan tidak ada
 Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok tidak ada 5

 Riwayat konsumsi alkohol dan terpapar bahan kimia tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
Pemeriksaan Fisik Umum

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Status Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 132x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
 RR : 25x/menit, regular
 Temp : 36,7 oC
 SpO2 : 94%
 BB : 30,5 kg
 TB : 147 cm
 IMT : 14,11 kg/m2 (underweight) 6
PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 Keadaan Spesifik
 KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Ekspresi : Wajar
 Simetris : Simetris
 Rambut : Hitam-putih, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
 Deformitas : Tidak Ada
 Perdarahan Temporal: Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada

Kesimpulan: tidak ada kelainan 7

PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 Keadaan Spesifik
 MATA
 Eksoftalmus : Tidak Ada
 Endoftalmus : Tidak Ada
 Konjungtiva Palpebral : Anemis (+/+)
 Konjungtiva Bulbi : Injeksi (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex
Cahaya (+/+)

8
PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 Keadaan Spesifik
 HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung: tidak ada
 TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran : baik, telinga berdenging (-)
9

Kesimpulan: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 Keadaan Spesifik
 Mulut
Bibir : chelitis (-), pucat (-), stomatitis (-), ulkus (-)
Gigi-geligi : lengkap normal
Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
 Leher
Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-), pembesaran KGB (-)
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

10

Kesimpulan: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 PARU – PARU (ANTERIOR)
Inspeksi:
Bentuk dada normal, retraksi iga (-)

Palpasi:
Nyeri tekan (-/-), stem fremitus paru kanan meningkat dibandingkan dengan paru kiri

Perkusi:
Nyeri ketok (-/-),
Kanan : Redup di seluruh lapangan paru, batas paru hepar di ICS VI linea midclavicularis dextra
Kiri : redup mulai dari ICS II hingga ICS VI, batas paru lambung ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra

Auskultasi:
Vesikuler (+/+) kanan menurun. Wheezing (-). Ronkhi (-) 11
PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 PARU – PARU (POSTERIOR)
Inspeksi:
Bentuk dada normal, retraksi iga (-), gerakan dinding dada kiri tertinggal dari dada kanan

Palpasi:
Nyeri tekan (-/-), stem fremitus paru kanan meningkat dibandingkan dengan paru kiri

Perkusi:
Nyeri ketok (-/-)
Kanan : sonor di seluruh lapangan paru
Kiri : redup mulai dari ICS II hingga ICS VI

Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal. Wheezing (-). Ronkhi (-) 12
PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 COR
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

 Perkusi :
 Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra.
 Batas kanan jantung ICS VI linea parasternalis dekstra.
 Batas kiri jantung ICS VI linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung I-II (+) normal, murmur sistolik (-), murmur diastolik (-), gallop (-)

13
PEMERIKSAAN FISIK (19/07/2021)
 Abdomen
 Inspeksi : datar, tegang, scar (-)
 Auskultasi : Bising usus (+), bruit (-)
 Palpasi :lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballottement test(-)
 Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
 Ekstremitas
 Lengan : Gerakan baik ke segala arah
 Tangan : Akral dingin (-/-), palmar pucat (-/-), edema (-/-), sianosis(-)
 Tungkai dan kaki : Akral dingin (-/-), pucat (-/-), edema (-/-), sianosis (-)

14
ASSESMENT

 Diagnosis Sementara

• Efusi pleura dextra ec susp Aspergillosis pulmonal

 Diagnosis Banding

• Efusi pleura dextra ec susp TB paru kronis kambuh

15
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29/07/2021)
Pemeriksaan Nilai
Pemeriksaan Nilai
Hb 9.9 gr/dL
PTT Kontrol 1.03
Eritrosit 3.65 x 106/mm3
PTT Pasien 29.9 s
Leukosit 11.97 x 103/mm3
Glukosa Sewaktu 105 mg/dL
Trombosit 436 x 103 μ/L
AST/SGOT 12 U/L
Hematokrit 31 %
ALT/SGPT 11 U/L
RDW-CV 14.80%
Albumin 3.0 g/dl
PT+INR Kontrol 14.60s
Glukosa sewaktu 88 mg/dL
PT+INR Pasien 14.5 s
Asam Urat 3.2 mg/dL
INR 1.03
Ureum 13 mg/mL
Natrium 137 mEq/L
K.A.N. Kreatinin 0.50 mg/dL
16

Kalium 3.5 mEq/L

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis Farmakologis
1. Edukasi tentang penyakit pada 1. Fluconazole 1x400 mg IV
pasien dan keluarga pasien
2. Reduksi ansietas
3. Monitoring KU, TTV, pola aktivitas
4. Tirah baring
5. Manajemen energi
6. Menganjurkan makan sedikit namun
sering
7. Aspirasi Cairan

17
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan TCM
 Pemeriksaan genXpert
 Pemeriksaan sputum sitologi
 Biopsi jaringan pleura
 Ro thorax
 CT Scan
 Spirometri

18
PROGNOSIS
 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam

19
Sekian,

TERIMA KASIH

20