LAPORAN JAGA

RABU, 28 APRIL 2021

Dipresentasikan pada tanggal : 29/04/2021

BELLA ANGGRIYANI
EKRAL DELHALDITA
LUTHFIANA VITRIA NURJAMI
ZAHRA ASYSYAHIDAH
REKAPITULASI PASIEN
NO NAMA DIAGNOSIS PASIEN TINDAKAN
1 Ny. SA/23 th/ 28 G2P1A0H1 Gravid aterm, inpartu kala I fase laten Partus pervaginam
April 2021 + janin presentasi kepala
KASUS 1
 Identitas Pasien
Nama : Ny. SA
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kec. Bukit Raya
Masuk RS : 28 April 2021, pukul 14.40 WIB
No. Rekam Medis : 01051775
 Skrining Covid-19
• Demam/riwayat demam (-)
• Batuk/pilek/nyeri tenggorokan (-)
• Sesak nafas (-)
• Riw. Bepergian ke luar negri atau luar kota dalam waktu 14 hari sebelum gejala (-)
• Riw. Kontak dengan pasien konfirmasi COVID-19 (-)
• Riwayat kontak dengan orang yang habis berpergian ke luar negeri (-)

Kesimpulan : Pasien bukan susp Covid-19

 Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke VK IGD RSUD Arifin Achmad dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke
ari-ari sejak 10 jam SMRS. Nyeri pinggang dirasakan semakin lama semakin sering dan
semakin kuat. Keluar lendir bercampur darah (+). Keluar darah dari jalan lahir (+). Keluar air-air
yang tak tertahankan (-).
Pasien mengaku hamil cukup bulan dengan HPHT lupa. Selama hamil pasien kontrol ke
dokter Sp.OG sebanyak 3x dan dikatakan ibu dan janin dalam keadaan baik. Gerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat trauma (-), diurut-urut (-), demam selama hamil (-),
gigi berlubang (-), riwayat keputihan (-).
 Riwayat Hamil Muda :
Mual muntah berlebihan (-), perdarahan pervaginam (-), keputihan (-), diurut-urut (-), trauma (-)

 Riwayat Hamil tua :

Perdarahan pervaginam (-), keputihan (-), diurut-urut (-), trauma (-)

 Riwayat Makan Obat : Tidak ada

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), penyakit paru (-), penyakit ginjal (-), penyakit hepar (-), diabetes mellitus (-),
alergi (-).

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit menular (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), riwayat penyakit turunan (-),
riwayat gangguan kejiwaan (-)

 Riwayat Menstruasi :
Menarche usia 13 thn, teratur, 28 hari, lama haid 4-5 hari, ganti pembalut 2-3x/hari, nyeri haid
(-), HPHT: lupa.
 Riwayat Pernikahan :
Menikah 1x, 2016

 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan :
G2P1A0H1
1. 2017/aterm/3900gr/ perempuan/ pervaginam / RS Syafira/ hidup
2. Hamil saat ini

 Riwayat KB : Tidak pernah

 Riwayat Sosial : Pasien : Imigran afghanistan, suami : Imigran afghanistan

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 86 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36,4 C
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan sebelum hamil : 65 kg
Berat badan saat ini : 71 kg
IMT : 24.77 kg/m2 (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
THT : Keluar cairan atau darah dari hidung dan telinga (-/-)

Thoraks
Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)

Abdomen : Status Obstetri

Genitalia : Status Obstetri
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pada ekstremitas bawah (-/-)
 Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm
Leopold I : TFU 2 jari dibawah p.xiphoideus, teraba masa kurang bulat, lunak, tidak
melenting
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sisi kanan ibu, dan bagian kecil di sisi kiri ibu
Leopold III : Teraba massa keras dan terfiksir
Leopold IV : divergen 3/5

TFU : 31 cm TBJ : 2945 gr

DJJ : 143 x/min His : 3x/10’/30’’
 Status Obstetri
Pukul 15.00 WIB

Genitalia Eksterna
Inspeksi : Vulva dan uretra tampak tenang

Genitalia Interna/pemeriksaan dalam

Inspekulo : Tidak dilakukan
VT : Portio lunak, arah anterior, eff 70%, pembukaan 6 cm, ketuban (+), terbawah
kepala, sutura sagitalis melintang, Hodge II.
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (28/04/2021) Kimia Klinik:
• AST : 17 U/L
Darah lengkap : • ALT : 10 U/L
• Hb : 11.2 g/dL • GDS : 65 mg/dL
• Leukosit : 11.870 /uL • Ureum : 9,0 mg/dL
• Trombosit : 186.000 /uL • Kreatinin : 0,52 mg/dL
• Hematokrit : 34.3 %

Hemostasis: • HBsAg Kualitatif : Non Reaktif

• PT • HIV Kualitatif : Non Reaktif
: 12.6 detik
• APTT : 26.2 detik
 Resume
 Anamnesis :
KU : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari
RPS : Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari semakin lama dan semakin kuat.
 Keadaan umum dan TTV : baik
 Pemeriksaan obstetri:
•Abdomen
•Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm
•Leopold I : TFU 2 jari dibawah p.xiphoideus, teraba masa kurang bulat, lunak, tidak melenting
•Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sisi kanan ibu, dan bagian kecil di sisi kiri ibu
•Leopold III : Teraba massa keras, dan terfiksir
•Leopold IV : divergen 3/5

•TFU : 31 cm TBJ : 2945 gr

•DJJ : 143 x/min His : 3x/10’/30’’
•VT : Portio lunak, arah anterior, eff 70%, pembukaan 6 cm, ketuban (+), terbawah kepala,
sutura sagitalis melintang, Hodge II
•Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
 Diagnosis Kerja

G2P1A0H1 Gravid aterm, inpartu kala I fase aktif + janin tunggal hidup
intrauterine + presentasi kepala
 Tatalaksana
• Rencana persalinan pervaginam
• Pantau kemajuan persalinan dengan partograf WHO
• VT ulang 4 jam lagi
 FOLLOW UP (28/04/2021) Pukul : 18.40 WIB
S O A P
Pasien ingin meneran Kes : CM G2P1A0H1 gravid aterm, inpartu • Pimpin persalinan
kuat, ketuban pecah TD : 120/70 mmHg kala II, Janin tunggal hidup
spontan HR : 86x/menit interuterine, presentasi kepala
RR : 22x/menit
T : 36,6 oC

DJJ : 155 x/min

Kontraksi 5x/10’/50”
kuat

pemeriksaan
Genitalia eksterna
Vulva: tampak kepala crowning, keluar
cairan ketuban warna jernih, tidak berbau

Genitalia interna
inspekulo; tidak dilakukan
VT : pembukaan lengkap, ketuban (-), sisa
jernih, bagian terbawah kepala, ubun-ubun
kecil anterior, hodge IV
 19.00 WIB
Lahir bayi berjenis kelamin laki-laki, dengan 3475 gram, PB: 50 cm, AS 8/9.
dilakukan manajemen aktif kala III:
- massase fundus uteri
- injeksi oksitosin 10 U IM
- peregangan tali pusat terkendali
19.15 WIB
Dengan manuver Brandt-Andrew, lahir spontan plasenta  kotiledon dan selaput lengkap lahir plasenta,
berat 550 gram, tali pusat segar, Panjang tali pusat 62 cm, diameter plasenta 20 cm
Dilakukan eksplorasi: tampak laserasi perineum grade II -> dilakukan perineoraphy grade II
P2A0H2 post partum spontan pervaginam + post perioneoraphy grade II a.i laserasi perineum grade
II
P/
Observasi KU,TTV
Paracetamol tab 3x500 mg
Hemafort tab 1x1
APGAR 8/9
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 3475 gram
PB : 50 cm
LK : 37 cm
LD : 36 cm
LP : 34 cm
LILA : 12 cm

Plasenta :
Panjang tali pusat : 62 cm
Kotiledon : lengkap
Berat plasenta : 550 gram
 Pemantauan Kala IV
Jam ke Waktu TD HR Suhu TFU Kontraksi Urine Perdarah
output an
1 19:15 120/80 86 36,5 2 jari dibawah Baik -
pusat
19:30 115/72 85 36,7 2 jari dibawah Baik -
pusat

19:45 120/69 84 36,8 2 jari dibawah Baik -

pusat

20:00 121/71 84 36,9 2 jari dibawah Baik -

pusat

2 20:30 119/60 80 36,7 2 jari dibawah Baik -

pusat

21:00 118/72 85 36,6 2 jari dibawah Baik 50 cc 10 cc

pusat
 Sekian dan Terimakasih.
Mohon bimbingan dan saran Dokter