Elbow ‘‘TRASH’’

(The Radiographic Appearance

Seemed Harmless) Lesions
Penguji : dr. Made Agus Maharjana, Sp.OT

Dokter Muda : Putu Krishna Bayu Suwiradana Putra (2102612182)

Departemen/KSM Orthopaedi dan Traumatologi

FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar
• Sebagian kecil dari cedera serius siku pada anak, dianggap lesi “TRASH,” yaitu lesi yang mudah terlewatkan pada
hasil pencitraan radiografi karena gambarannya yang tampak tidak berbahaya.
• Lepasnya epifisis, dislokasi medial condyle intra-artikular sebelum terjadinya osifikasi sekunder, fraktur geser
capitulum, fraktur head of radius dengan subluksasi radiocapitellar dan fraktur osteochondral dari olecranon, head
of humerus, atau humerus distal yang disertai gangguan sendi adalah lesi-lesi “TRASH”
• Lesi-lesi ini sebagian besar adalah cedera osteokondral yang terjadi pada anak-anak di bawah usia 10 tahun
• Pada banyak kasus jenis cedera ini, fraktur mengalami displacement dan tidak stabil, sehingga diperlukan reduksi
anatomis, fiksasi internal dengan atau tanpa perbaikan jaringan lunak untuk meningkatkan stabilitas fraktur.
• Jika cedera ini terlambat terdiagnosis, tidak terdiagnosis dengan benar atau tidak ditangani dengan benar tanpa
penatalaksanaan bedah yang agresif dapat mengakibatkan komplikasi jangka panjang. Rekonstruksi bedah dari
malunion yang terjadi lambat akan sulit dilakukan.
•
Sikap curiga yag tinggi, pencitraan penunjang yang dilakukan secara dini [USG, arthrogram, magnetic resonance
imaging (MRI)], dan perawatan bedah agresif biasanya diperlukan untuk kepentingan diagnosis dan agar
meningkatkan keberhasilan pengobatan sebelum terjadi komplikasi.
 • Meskipun gangguan dari pusat-pusat osifikasi sekunder dapat mengakibatkan dilema diagnostik,
penilaian hasil radiografi dari sebagian besar cedera di sekitar siku anak-anak relatif mudah dilakukan
bagi ahli bedah ortopedi anak yang berpengalaman. Namun, sebagian kecil cedera dapat terlewatkan
dan akibatnya, memiliki konsekuensi yang menimbulkan kecacatan jangka panjang. Kasser menamai
cedera-cedera ini sebagai lesi “TRASH” .

Tabel 1. Lesi “TRASH” pada siku

Fraktur medial condyle humerus yang belum terosifikasi
Fraktur humerus distal transphyseal yang belum terosifikasi
Fraktur epikondilar medial yang mengalami entrapment
Dislokasi dan fraktur siku osteokondral kompleks pada anak berusia di bawah 10 tahun
Fraktur osteokondral dengan gangguan sendi
Fraktur kompresi head of humerus anterior dengan subluksasi radiocapitellar progresif
Dislokasi fraktur Monteggia
Fraktur geser avulsi lateral condyle
 Contoh klasik dari cedera serius
meliputi fraktur kompresi head of radius
anterior yang awalnya kecil kemudian
progresif dan subluksasi radiocapitelum
posterior
Gambar. 1
(A) Hasil foto polos cedera akut menunjukkan
displacement kecil dari fraktur head of
radius pada proyeksi anteroposterior (AP)
siku yang fleksi dan subluksasi posterior
kecil yang tidak terlihat pada proyeksi
lateral.
(B) Radiografi follow-up pada 1 minggu,
didapatkan kesulitan intepretasi hasil foto
polos proyeksi AP dari siku yang terpasang
gips, dan tampak lebih banyak
displacement radiocapitellar posterior pada
proyeksi lateral.
(C) Pada pemeriksaan MRI ditemukan efusi
yang nyata dan displacement intra-artikular
dari head of radius dan subluksasi posterior
dari radiocapitellar.
(D) dilakukan open reduction internal
fixation untuk memperbaiki posisi
anatomis dari fraktur head of radius dan
untuk mereduksi subluksasi sendi.
 ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN
RADIOGRAFI

• Anamesis : Riwayat trauma energi tinggi

• Pemeriksaan fisik : Dari pemeriksaan fisik biasanya didapatkan pembengkakan
yang lebih parah jika dibandingkan dengan hasil pemeriksaan radiografi yang
tampak tidak berbahaya
• Hasil radiografi biasanya ditemukan fragmen tulang atau malalignment sendi.
Namun, dalam situasi IGD yang sibuk atau di poliklinik, tanpa pemeriksaan yang
cermat, dokter umum dan dokter bedah seringkali melewatkan temuan-temuan
yang ada pada hasil radiografi.
• A. Foto polos proyeksi anteroposterior, diambil 4 minggu Gambar 2.
setelah cedera, menunjukkan iregularitas ringan dari tepi
metafisis (panah) dari aspek proksimal radius kanan. Foto
polos yang diambil saat terjadi trauma diinterpretasikan
sebagai normal
• B. Gambar ultrasonografi koronal dari sendi
radiocapitellar, menunjukkan metafisis radius (panah)
tampak berdekatan dengan epifisis humerus distal.
Head of radius tidak tampak.
• C. Gambar garis dari hasil ultrasonografi yang
menggambarkan lepasnya fisis radius proksimal. Area
yang diarsir menunjukkan tulang rawan, dan garis
putus-putus menunjukkan kontur tulang yang tertutup
arsiran. Head of radius yang belum terosifikasi tidak
tampak, dan capitellum berbatasan dengan metafisis
radial.
• D. Gambar ultrasonografi koronal dari siku kiri yang
normal, menunjukkan penampilan normal dari epifisis
radius yang belum terosifikasi (panah).
• E. Gambar garis dari gambar ultrasonografi yang
ditunjukkan pada Gambar D. pusat osifikasi capitellum
tidak digambarkan. Daerah yang diarsir sesuai
menggambarkan tulang rawan, dan garis putus-putus
menunjukkan kontur tulang yang tertutup arsiran.
• F. Gambar MRI sagittal fat-suppressed T2-weighted
dari sendi radiocapitellar kanan, menunjukkan
capitellum (C) berartikulasi dengan metafisis radius,
yang memiliki tepi tidak teratur (panah).
• G. Gambar MRI koronal gradient-recall-echo dari
pasien yang sama, menunjukkan fragmen tulang rawan
berbentuk ovoid yang sesuai dengan epifisis radius yang
terlepas. , tepat di distal capitellum.
•GAMBAR 3. Gambar MRI fat-
suppressed T2-weighted dari sendi
radiocapitellar dari pasien yang
berbeda, seorang anak laki-laki berusia
18 bulan yang memiliki fraktur metafisis
humerus distal (tidak ditampilkan),
menunjukkan gambaran normal dari
struktur siku yang belum terosifikasi.
Kontur capitellum yang tidak terosifikasi
(C) tampak dibatasi oleh efusi sendi.
Head of radius (panah) memiliki
konfigurasi yang sama dengan head of
radius pada orang dewasa, meskipun
pada anak-anak belum terosifikasi
samasekali.
GAMBAR 4.
• A. Proyeksi anteroposterior dari
fraktur humerus distal. Ini adalah
fragmen tulang yang bergeser ke
medial. Pasien mengalami
pembengkakan yang cukup besar
dan kesulitan gerak. Diduga terjadi
fraktur medial condyle.
• B. Artrogram intraoperatif
menunjukkan displacement intra-
artikular yang ditangani dengan
reduksi terbuka dan fiksasi pin.
Fraktur ini sering terlewatkan pada
anak-anak yang tulangnya belum
sepenuhnya terosifikasi
GAMBAR 5.
A. Proyeksi anteroposterior
dan lateral oblique pada
seorang anak yang
menunjukkan beberapa
displacement yang
memiliki potensi
remodeling.
B. MRI menunjukkan
displacement yang cukup
berat sehingga dilakukan
reduksi dan fiksasi operatif.
GAMBAR 6.
A. Proyeksi anteroposterior, lateral,
dan oblique dari fraktur
osteochondral pada lateral condyle.
Jika hal ini tidak ditemukan, dapat
terjadi nonunion yang menyakitkan
dan gangguan intra-artikular.
B. Pencitraan Magnetic resonance
imaging (MRI) yang menemukan
adanya displacement yang
merupakan indikasi operasi.
C. Reduksi perkutan dan fiksasi sekrup
dilakukan berdasarkan temuan
MRI.
PENATALAKSANAAN
• Fraktur yang mengalami displacement memerlukan reduksi sendi yang
anatomis. Sebagian besar dislokasi tidak stabil dan memerlukan fiksasi
operatif.
• Pilihan instrumen antara lain pelat dan/atau sekrup permanen 1,5
hingga 3,5 mm, sekrup atau anchor tulang, fiksasi flap osteokondral
dengan jahitan, dan/atau kawat kecil yang halus dan dapat dilepas.
• Fiksasi internal yang rigid lebih disukai untuk memungkinkan pasien
bergerak lebih dini.
• Rekonstruksi jaringan lunak mungkin diperlukan jika masih ada
ketidakstabilan setelah fiksasi operatif fraktur. Penyambungan ligamen
yang rusak pada periosteum atau dengan anchor dilakukan dalam
situasi yang sangat tidak stabil.
• Dengan konstruksi yang stabil, penyangga siku (brace) berengsel
digunakan untuk melakukan gerakan fleksi-ekstensi secara bertahap
sambil sekaligus menghindari stres varus—valgus. Namun, mungkin
perlu dilakukan imobilisasi sampai terjadi penyembuhan tulang yang
jika fragmen sulit difiksasi atau vaskularisasi dari fragmen sangat rentan.
KOMPLIKASI

Nekrosis avaskuler, osifikasi heterotopik, kontraktur

periartikular, dan subluksasi sendi yang terjadi lambat telah
ditemukan sebagai komplikasi dari jenis cedera ini. Oleh
sebab itu, penatalaksanaan cedera-cedera ini sebaiknya
dilakukan oleh dokter yang sudah berpengalaman.
 Kesimpulan
Diperlukan sikap curiga yang tinggi, pencitraan penunjang di awal
cedera (USG, artrogram, MRI), dan perawatan bedah yang agresif untuk
menegakkan diagnosis yang cepat dan untuk meningkatkan
keberhasilan pengobatan lesi “TRASH” ini sebelum terjadi komplikasi.
Cedera-cedera Seperti ini tidak boleh disepelekan baik dalam diagnosis
atau penatalaksanaan.