DEFINISI & ETIOLOGI

SHOCK
DALAM KONSEP OXYGEN DELIVERY
 Objektif
• Mengetahui sejarah syok
• Mendefinisikan dan mengklasifikasikan syok
• Mengerti konsep keseimbangan transport dan kebutuhan oksigen
di sel terutama dalam mendiagnosa dan tatalaksana syok
 EPIDEMIOLOGI
Mortalitas.
Syok sepsis 30% - 45%
Syok kardiogenik 60% - 90%
Syok hipovolemik 30% - 40%

Adapun lebih dari 1 juta kasus syok / tahun, banyak did

apatkan di unit gawat darurat.

BJ Barret MD,
Associate Professsor Dept.Surgery
Div.Emergency Stanford Univ and
Med.Center Palo Alto,California USA
SEJARAH SYOK
• 1960’s
• Sejak 1905 Sfignomanometer /Tensimeter
• -Ditemukannya CVC 1962
• Syok = Hipotensi
• 1970’s
• Ditemukan kateter arteri pulmoner (Swan ganz)
• Syok = Hipovolemik, cardiogenik, distributif
• 1980’s
• Teori “supranormal value” (Shoemaker),
• Syok = hipoperfusion/ Decrease DO2 (oxygen delivery)
• 2000’s
• SvO2 (saturasi mixed vein), ditemukan sebagai target end-
point resuscitation pada tissue ( Manuell Rivers)
• Syok = ketidakseimbangan antara oksigen delivery dgn ok
sigen konsumsi dan gangguan pada mikrosirkulasi
• 2009-2011’s
• Pada syok, ditemukan selain terjadi hipoperfusi ( DO2), jug
a terjadi kerusakan mitokondria (seluler level)
SYOK = HIPOTENSI
7
1970

DITEMUKANNYA KATETER ARTERI PULMONA

L (SWAN-GANZ CATH)

BERKEMBANGNYA PENGUKURAN HEMODINA

MIK PADA SYOK DAN MELAHIRKAN KLASIFIK
ASI DAN DIAGNOSIS SYOK BERDASARKAN P
ARAMETER HEMODINAMIK.
09/20/2021
• BERKEMBANG KONSEP TRANSPORT OKSIGEN atau OX
YGEN DELIVERY (DO2), KONSUMSI OKSIGEN SEL
(VO2)

• (KONSEP INI AKHIRNYA DAPAT MERUBAH PATOFISI

OLOGI, KLASIFIKASI DAN CARA PENDEKATAN TATA
LAKSANA SYOK YANG SEBELUMNYA)

• NILAI DO2 DIGUNAKAN SEBAGAI TARGET RESUSITA

SI (SUPRANORMAL DO2)
 Shoemaker et al Crit Care Med 1982: 10; 398.
Shoemaker et al Am J Surg 1983: 1; 43.
Shoemaker et al Chest 1988: 94; 1176.

Shoemaker melakukan studi

observasi pada pasien2 bedah resiko
tinggi yg mempunyai angka
kematian 28 hari sebesar 30- 40 %.
Shoemaker menjawab pertanyaan;
• Apakah variabel2 yang selama ini diguna
kan seperti tekanan darah, frekuensi jan
tung, frekuensi nafas, CVP, pemeriksaan
darah dll, dapat memprediksi outcome p
ada pasien2 ini?
• Ia meneliti lebih dari 30 variabel pada rib
uan pasien

Shoemaker et al. CCM. 1979: 7; 237.

Shoemaker et al. CCM 1979: 7;424.
Bland et al. CCM. 1985: 13; 85.
Bland et al CCM. 1985: 13; 91.
MEDIAN VALUE OF SURVIVORS IN SHOEMAK
ER OBSERVATIONAL STUDIES

Cardiac index (CI) 4.5 L/min/m2

Oxygen delivery (DO2I) 600 ml/min/m2

Oxygen consumption (VO2I) 170 ml/min/m2

”Supranormal” value
Optimisation of Surgical Patien
ts
-controlled randomised studies-
Shoemaker et al. Chest. 1988: 94; 1176

• High risk patients.

• Treatment goals were median values of survivor
s in previous studies.
• Control group. Routine parameters.
• BP (120/80). Urine (>30 ml/h). HR (60 – 100).
• Protocol group. Treated in addition to achieve..
• Cardiac output ( > 4.5 L/min/m2 ).
• Oxygen delivery ( > 600 ml/min/m2 ).
Optimisation of Surgical Patients
Shoemaker et al. Chest. 1988: 94; 1176
Results

Protocol Control

ICU Stay (days) 10.2 * 15.8

Hosp stay 19.3 25.2

(days)
Complications 0.39* 1.30

Deaths 4%* 33%

Kesimpulan Shoemaker

• Bahwa, semua variabel2 konvensional seperti tekanan da

rah, frekuensi jantung, produksi urin dll…

• ...TIDAK MEMPUNYAI NILAI PROGNOSIS YANG BAIK….

 INDIKATOR PROGNOSIS DGN HASIL
TERBAIK PADA PASIEN BEDAH RESI
KO TINGGI

1. Cardiac output
2. Oxygen delivery
3. Oxygen consumption
SHOEMAKER MERUBAH PARADIGMA DEFI
NISI SYOK :

dari TEKANAN DARAH ke CARDIAC OUTPUT

..syok bukanlah tensi yang rendah,melain

kan kardiak output yang rendah…
 SHOCK CLASSIFICATION
DRAMATICALLY CHANGED
MAP PAWP CO SVR

HYPODYNAMIC

- Hypovolemic: hemorrhage, dehydration ↓↔ ↓ ↓ ↑

- Cardiogenic: myocardial infarction ↓ ↑ ↓ ↑

- Obstructive: pulmonary embolism, pericardial tamponade, ↓ ↔↑ ↓ ↑

tension pneumotoraks

HYPERDYNAMIC

- Distributive sepsis, adrenal insuficiency, anaphylaxis ↓ ↔↓ ↔↑ ↓

28
Apakah
Oxygen Delivery (DO2) ?
 Oxygen Delivery

Uptake in the Lung Oxygenation P a O2

CaO2
Carrying capacity Haemoglobin Sa O 2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate

OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin

(CO) (SaO2 or SpO2) (Hgb)

Heart Rate Stroke Volume

(HR) (SV)

Preload Afterload Contractility

 Oxygen Delivery

DO2 = CO (L/min/m2) x CaO2 (L/min/m2)

DO2 = 5 x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
DO2 = 5 x (1.34 x 14 x 0.98) x 10
DO2 = 919 ml/min
(10 dL/L adalah factor koreksi, sebab CI dalam L/min/m2 sedangkan CaO2 in ml/dl)

Normal Range: 800 – 1000 ml/min

Oxygen Consumption

32
BERKEMBANG KONSEP, PERAN KESEI
MBANGAN ANTARA DELIVERY OXYGE
N (DO2) DENGAN KONSUMSI OXYGEN
(VO2) DALAM SYOK
What is the Oxygen consumption (VO2) ?

VO2
upta O2ER
ke =25%

DO2
Patofisiologi of imbalance
between DO2 and VO2
O2ER = 25%
 •Hypoxemia Acute ↓ DO2
In Shock •Anemia •CO↓

O2ER ↑
Celular hypoxic sensing

Imbalance
Early compensatory response;
1. Sympathetic: ↑CO  ↑SV & ↑HR
DO2/VO2 
2. Brain stem: ↑PaO2 O2ER = 25%
tachypnea Anaerobic
3. Celluler: ↑O2ER = 50% Metabolism;
↑lactate
Lactate ↑
DO2 ↓ SvO2 ↓
If the compensatory
fail to compensate
SvO2 ↓ 50% O2 return
↓ 500
Organ failure and
Septic
O2 tersedia tetapi sel tidak bisa
menggunakan oksigen tersebut
Dysoxia
Cellular/Mitochondrial
dysfunction

O2ER = 10%

SvO2
DO2 n/↑ 90%

SvO2↑ 90% O2 return

900
 DO2 = 1000 No Shock
VO2 = 250
CELL

VO2 /DO2=
O2ER = 25%

DO2 = 500 Shock DO2 = 500 No Shock

VO2 = 250 VO2 = 125
CELL
CELL

VO2 /DO2= VO2 /DO2=

O2ER = 50% O2ER = 25%
 DO2 = 1000 No Shock
VO2 = 250

VO2 /DO2=
O2ER = 25%

DO2 = 1000 Shock DO2 = 500 No Shock

VO2 = 500 VO2 = 125
CELL

VO2 /DO2= VO2 /DO2=

O2ER = 50% O2ER = 25%
 Shock is not about reduced of DO2
but shock is the imbalance between
VO2 and DO2

Decrease VO2 Increase VO2

Mechanical Ventilation Breathing spontaneously

Sedation Tachycardia

Minimal invasive surgery Agitation/delirium

Beta blocker Trauma injury

Mediator removal Fever

Anesthesia
Pemantauan keseimbangan DO22/VO22 den
gan menggunakan SvO22 dan laktat dar
ah dapat mendeteksi adanya hipoperf
usi lebih awal

4
3
SvO2:

• Adalah saturasi oksigen dari darah v

ena atau darah yang kembali ke jant
ung kanan
• Hal ini merefleksikan, jumlah dari oks
igen yang ter”sisa” setelah digunaka
n oleh jaringan (tissue).
Bagaimana mengukur SvO2?
• Oximetric Swan
• Two wavelength systems
• Three wavelength systems
• Pengukuran langsung:
• Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan dianalisa dengan mesin Ana
lisa Gas Darah (AGD)
• Sampel darah diambil dari lumen distal kateter vena sentral (CVC) dan dia
nalisa dengan mesin AGD, notifikasi nya menjadi Scava-veinO2 (ScvO2)
DO2/VO2 IMBALANCE  ANEROBIC METABO
LISM  PRODUCE LACTATE
1. Peningkatan kadar laktat darah mengindikasikan terj
adinya ketidak seimbangan antara oksigen delivery d
an oksigen konsumsi (shock) di tingkat selular, menan
dakan sel melakukan metabolisme tanpa adanya oksi
gen (metabolisme anaerob) yg menghasilkan laktat.
2. Penurunan kadar laktat darah menunjukkan keberhas
ilan resusitasi
Kadar laktat yg berbahaya (Shock)

Aduen, et al. JAMA 1994;272:1678-1685

Kesimpulan
 Definisi Syok
 Syok adalah suatu sindrom dimana terjadi ke
tidak seimbangan antara kebutuhan oksigen
tissue (VO2) dengan delivery oksigen (DO2)
 Sebagai konsekuensi dari ketidakseimbangan
ini adalah terjadinya peningkatan kadar lakta
t darah atau penurunan SvO2, yg menandaka
n mulai terjadinya kerusakan sel (metabolism
e anaerob)

49
61
 Hypotension is a late marker
of hypoperfusion

1. Tekanan darah bukan merupakan indikator yg baik/ak

urat untuk menilai penampilan sirkulasi dan perfusi jari
ngan, sebab
2. Tissue hypoperfusion dapat terjadi meski tekanan
darah normal
3. Kadar laktat darah dan saturasi vena cava (SvO2)
lebih akurat mendeteksi adanya shock yg belum te
ratasi.

5
58
0
 Therapeutic Options in managing sho
ck based on DO2

DO2 = arterial O2 content x cardiac output

Heart Rate Stroke
SaO2 Volume
Hemoglobin
(PaO2)

Oxygen
Transfusions Preload Contractility Afterload
PEEP
Pacemaker
Isoproteren Vasodilators/va
ol Fluids, soconstrictors
diuretik
Dobutamine
Routinely meassure Need tools George
2014
 Oxygen
Oxygen Delivery
Delivery Cascade
Cascade indicating
indicating the
the potensial
potensial role
role
of
of current
current and
and future
future therapies
therapies to
to optimize
optimize oxygen
oxygen de
de
livery
livery to
to the
the tissues
tissues
O2 and Airway maintenance

CPAP or Ventilation

Trachea Optimization of DO2

PPaaO
O22 Alveolus
Vasodilator and low dose inotropes

Arterial blood
Future agents?

Microcirculation

Mitochondria

5
2
 1971 Swan Ganz
Hemodynamic parameter
CO, SV, SVR
1960, shock is hypotension

1980-1990
SvO2 parameter
Hypoperfusion;↓ DO2

>2000; Shock is imbalance

between DO2/VO2

Goal Directed using Cellular

parameter; SvO2, Lactate, BE,
TERIMA KASIH