PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

TUJUAN PEMBELAJARAN :

Mampu menyusun dokumen

UMUM yang dipersyaratkan

1. Menjelaskan jenis-jenis dokumen

akreditasi
KHUSUS 2. Menjelaskan langkah-langkah
penyusunan dokumen
3. Menyusun dokumen akreditasi
Kami sepakat ……………
• Dokumen akreditasi?
APAKAH DOKUMEN
AKREDITASI ITU ?

Semua dokumen yang harus disiapkan

dalam pelaksanaan akreditasi
 DOKUMEN AKREDITASI
berdasar sumber

Eksternal
Internal (UU, pedoman yg diberlakukan
(disusun & ditetapkan oleh ol Kemenkes, Dinkes Prop,
FKTP) Dinkes Kab/Kota & organisasi
Profesi)
 DOKUMEN AKREDITASI
berdasarkan Jenis

Dokumen Terkendali Dokumen Tidak

Dokumen Induk (didistribusikan ke unit terkendali Dokumen
sbg acuan pelaksanaan (didistribusikan ke luar Kadaluwarsa
pekerjaan, tercatat, utk keperluan sudah tidak berlaku,
(Asli disahkan olek berstempel insidentil, tercatat, berstempel
Ka FKTP) “TERKENDALI) “KEDALUWARSA
berstempel “TIDAK
TERKENDALI)
Jenis Dokumen apa saja
yang perlu disediakan di
Puskesmas sesuai
POKJA di Puskesmas?
 Dokumen yang perlu disiapkan
(Puskesmas)

Admen UKM UKP

Kebijakan Kepala Puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana 5 tahunan Puskesmas (pelayanan klinis)

Pedoman
Manual Mutu Pedoman Pelayanan Klinis
Pedoman teknis terkait Admen SOP

SOP SOP
Rencana tahunan
PTP (RUK, RPK)
Kerangka AcuanKegiatan Yan
Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Klinis dan PMKP

Dokumen UKM (Pedoman, Rencana Tahunan, KAK) disiapkan untuk masing-masing UKM yg dijalankan, baik esensial maupun pengembangan
 MANAJEMEN
1.Kebijakan Ka Pusk
2.Rencana Lima Tahunan
3.Pedoman/manual mutu
4.Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan
manajemen
5.Standar Operasional Prosedur (SOP)
6.Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)= RUK, RPK
7.Kerangka Acuan
 UKM
1.Kebijakan/SK
2.Pedoman masing-masing UKM
3.SOP
4.Rencana Tahunan UKM
5.Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap
UKM
 UKP
1.Kebijakan tentang pelayanan klinis
2.Pedoman Pelayanan Klinis
3.SOP klinis
4.Kerangka Acuan terkait dengan
Program/kegiatan pelayanan klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien
 Dokumen apa saja yang perlu
disediakan oleh di Klinik Pratama &
Praktik Dokter/Drg?
1.Rencana strategis/rencana lima tahunan
2.Rancana Tahunan
3.Kebijakan Ka FKTP
4.Pedoman/panduan mutu
5.SOP
6.Panduan-panduan tehnis
7.Kerangka Acuan kegiatan
Dokumen apalagi yg perlu
disiapkan?
• Rekam Implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang
dilaksanakan)
• Dokumen pendukung lain (fc
ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi dll)
 Kebijakan

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
 Prinsip penyusunan
Dokumen

 Menulis yang dikerjakan,

 Mengerjakan yang ditulis

 Dapat dibuktikan
Mengacu apa yang diminta di dalam
standar/instrument Akreditasi FKTP
Apa Jenis-jenis dokumen akreditasi
yang akan kita buat pada diklat ini?
1. Kebijakan/SK

2. Manual Mutu

3. Pedoman/Panduan
4. Kerangka Acuan

5. SOP
KEBIJAKAN
 Apa itu
KEBIJAKAN ?
Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg ditetapkan
oleh Ka FKTP yg mrpk garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun oleh pelaksana

Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP yg

memberikan kejelasan langkah pelaksanaan
kegiatan FKTP
Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan pada
peraturan perundangan
Seperti apakah ………
FORMAT
PERATURA
?
N/SK
Disesuaikan dengan Perda
yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP
Pembukaan
• Ditulis dalam huruf capital
• Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala …….
• Nomor : sesuai sistem penomoran di FKTP
• Judul : tentang ….
• Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/UKP/2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,

Konsideran
a. Menimbang
• Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran latar
belakang dan alasan pembuatan kebijakan
• Kata “Menimbang” rata pada margin kiri
• Konsideran menimbang diawali penomoran huruf
kecil (a., b., …) dan dimulai dengan kata “bahwa”,
diakhiri tanda baca (;)
b. Mengingat
• Memuatperaturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tsb
• Kata “Mengingat” sejajar dengan “Menimbang”
• Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata
perundangan dengan tahun yg lebih awal disebut
lebih dulu
• Diawali penomoran angka (1., 2., …) dan diakhiri
tanda baca (;)
Menimbang : a. bahwa pelayanan kefarmasian di
Puskesmas merupakan salah satu
tugas Puskesmas;
b. bahwa pelayanan kefarmasian yang
berkualitas merupakan hak pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a
dan b tersebut di atas perlu
ditetapkan kebijakan pelayanan
kefarmasian di Puskesmas;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Daerah Kabupaten X Nomor
...... tahun ...... tentang Tugas Pokok,
Fungsi, Uraian Tugas, Jabatan, dan
Tata Kerja Organisasi Dinas Kesehatan
Kabupaten X;
 Diktum
• Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf capital pada margin tengah
• Diktum “Menetapkan” pada margin kiri
• Nama kebijakan sesuai dengan judul ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik (.)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X.
Batang tubuh
Kesatu : Kebijakan pelayanan kefarmasian
• Memuat semua substansi kebijakan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal: Puskesmas X sebagaimana tercantum
• Pada kebijakan yang berupa Keputusan: dalam lampiran merupakan bagian
Kesatu : ; Kedua : yang tidak terpisahkan dari surat
• Pada kebijakan yang berupa Peraturan: keputusan ini.
Bab/pasal  
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak
• Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai
lampiran: tanggal ditetapkan dengan ketentuan
• pada halaman pertama disebutkan nomor apabila dikemudian hari terdapat
dan judul kebijakan; kekeliruan akan diadakan
• pada halaman terakhir ditandatangani perbaikan/perubahan sebagaimana
kepala FKTP mestinya.
Kaki

• Berisi tempat dan tanggal penetapan

• Nama jabatan diakhiri tanda koma Ditetapkan di : X
pada tanggal : 20 Januari 2015
• Tanda tangan pejabat dan nama lengkap
pejabat (tanpa gelar) KEPALA PUSKESMAS X,

 
BUDI GUNAWAN
PENTING……………!
• Kebijakan yang telah ditetapkan Ka. FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Ka. FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan
• Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk Bab-bab
dan Pasal-pasal
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota)
• Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun (Kepala Puskesmas,
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis)
• Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, penetapan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
• Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan analisis kinerja.
• Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota)
• Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
• Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
• Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Bagaimana Kerangka pikir
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas ?

31
1 Pendahuluan :
a.Keadaan Umum Puskesmas sekarang
Prediksi situasi dan kondisi
• Dasar hukum
• Keadaan Umum Puskesmas
• Kondisi Kesehatan Masyarakat
• Trend terjadinya permasalahan di Puskesmas, baik masalah manajemen atau kesehatan
• Prediksi situasi dan kondisi yang akan datang
∑ Pdd, Kes-mas, Poleksos, dll

b. Tujuan Umum Penyusunan Rencana lima tahunan Puskesmas

32
 Bab 3. Profil Puskesmas

a. Visi Misi dan Strategi

b. Data Puskesmas
c. Sumber Daya Puskesmas
d. Demografi

33
 Bab 3. Analisa Situasi

a. Data Penilaiain Kinerja

b. Data Hasil Cakupan Puskesmas
c. Data PIS PK
d. Data hasil SMD dan MMD
e. Identifikasi keadaan dan masalah
f. Penetapan Prioritas Masalah
Kesehatan
g. Penetapan Pemecahan Masalah
Kesehatan
h. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(Plan Of Action) 5 Tahun

34
2. 2 Data Hasil cakupan Puskesmas
• Data Hasil cakupan 4 tahun sebelumnya
• Menyajikan data cakupan untuk menganalisa trend kenaikan /
penurunan permasalahan kesehatan

35
2.3 Data Cakupan Puskesmas
Program KIA
Puskesmas Kecamatan Mekar Jaya

36
2.3 Data Cakupan Program P2M

37
 2.4 Identifikasi Masalah
NO PROGRAM Identifikasi Masalah
1 KIA Rendahnya persentase persalinan oleh tenaga kesehatan di
Desa B, D. G pada tahun 2011-2015 yaitu antara 30-65 %.
2 Gizi Tingginya prevalensi stunting pada anak usia sekolah 6 sd 12
tahun di Desa A, B, G pada tahun 2011-2015 yaitu antara 20 –
45 %.
3 P2M Meningkatnya Frekuensi kejadian penyakit Filariasis pada
penduduk laki-laki umur 25-70 tahun di Desa C pada tahun
2011-2015 yaitu antara 3-8 %
4 KESEHATAN LINGKUNGAN Masih tingginya jumlah keluarga yang berprilaku BAB
sembarangan di Desa F dan G pada tahun 2011-2015 yaitu
antara 40-65 %.
5 PROMOSI KESEHATAN Masih rendahnya cakupan kegiatan Promosi Kesehatan di
Kecamatan Mekar Jaya antara tahun 2011-2015 yaitu antara 30-
50 %
38
 Contoh Analisa Penyebab Masalah
Diagram sebab akibat dari Ishikawa

MANUSIA METODE

Tenaga Gizi tdk ada Belum ada SOP

Peran LS kurang Penyuluhan kurang

Masalah
Ada Posyandu tdk ada
Dacin Transpot petugas tdk ada

Media Promosi tdk ada Tingkat ekonomi rendah

SARANA DANA LINGKUNGAN

39
Contoh Analisa Penyebab Masalah
Pohon Masalah (Problem Trees)

Kasus Gizi Buruk

Meningkat

METODE MANUSIA SARANA DANA LINGKUNGAN

2.6 Penetapan Pemecahan Masalah

41
3. Indikator dan standar Kinerja
a. Indikator Kegiatan
b. Target Cakupan Kegiatan
4. Analisis Kinerja
a. Faktor Penghambat
b. Faktor Pendukung
5. Rencana Pengembangan Program Kerja dan Kegiatan
a. Program dan Kegiatan Pengembangan
b. Kegiatan Inovasi
c. Rencana Anggaran
6. Pemantauan dan Penilaian

42
2.7 Rencana Kegiatan 5 Tahunan

43
 Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP)
• FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
• Untuk Puskesmas yang sudah BLUD, mengikuti persyaratan BLUD:
• Rencana Strategi Bisnis
• Rencana Pencapaian SPM
• Rencana Bisnis Anggaran
• RUK dan RPK
MANUAL
MUTU
 MANUAL
Apakah

MUTU itu…..?
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu  disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
Seperti apakah …….
Sistematika
MANUAL
MUTU ?
 I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Sistematika B. Ruang Lingkup
MANUAL MUTU C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
 III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
Sistematika
C. Kebijakan mutu
MANUAL MUTU
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu &
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab
manajemen mutu
G. Komunikasi internal
 IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Sistematika C. Luaran tinjauan
MANUAL
MUTU V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
E. Indikator mutu Manajemen
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Sistematika A. UKM
MANUAL 1. Perencanaan UKM, akses dan
MUTU pengukuran kinerja
2. Proses yg berhubungan dg sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja UKM
6. indikator kinerja UKM
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
B. Pelayanan Klinis (UKP)
Sistematika 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
MANUAL 2. Proses yang berhub. dengan pelanggan
MUTU
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis
& keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan
7. Indikator mutu UKP
 VII. PENUTUP
Sistematika
MANUAL
MUTU LAMPIRAN
PEDOMAN/
panduan
 PEDOMAN adalah……
PANDUAN adalah……
Ketentuan dasar yg memberi
arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan & Petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan melakukan 1
Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
Company Logo www.themegallery.com
 SK Pemberlakuan

Pedoman Panduan

Dapat diterapkan
dengan baik &
SOP benar
 PENTING……….!

1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka Puskesmas

untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut

2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Ka Puskesmas

3. Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi

minimal setiap 2-3 tahun sekali

4. Bila Kemenkes telah menrbitkan Pedoman/panduan utk

kegiatan/pelayanan, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman Kemenkes
 SISTEMATIKA
Seperti apakah ………..

PEDOMAN/PANDUAN ?

1. Pedoman Pengorganisasian Unit kerja

2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
• Kata pengantar
• BAB I Pendahuluan
• BAB II Gambaran Umum FKTP
• BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
• BAB IV Struktur Organisasi FKTP
• BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
• BAB VI Uraian Jabatan
• BAB VII Tata Hubungan Kerja
• BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
• BAB IX Kegiatan Orientasi
• BAB X Pertemuan/Rapat
• BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

• Kata pengantar
• BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
• BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

• BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
• BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

• BAB VI KESELAMATAN PASIEN

• BAB VII KESELAMATAN KERJA
• BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
• BAB IX PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
• Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di
FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian
Contoh :
• Pedoman pengelolaan SDM
• Pedoman kerja untuk tiap pelayanan/upaya pusk
• Pedoman pelayanan klinis pusk
• Pedoman Konseling dan Pendidikan Kesehatan
pasien
• Pedoman layanan obat
• Pedoman pelayanan radiologi
• Pedomanpelayanan rekam medis dst
KERANGKA ACUAN
Untuk apa…..

Kerangka Acuan disusun?

 Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan

yang akan dilakukan oleh FKTP
 Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuhan masyarakat
akan upaya kesehatan, Program Pengembangan
SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Kegiatan Orientasi Karyawan ,
Kegiatan Kaji Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas dll
 Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun

Kerangka Acuan ?

 Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan

dilakukan untuk mencapai tujuan
 Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan khusus
 Dijelaskan bgmn cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai
 Penjadualan yg jelas
 Evaluasi serta pelaporan
Seperti apakah ………
FORMAT
KERANGKA
ACUAN ?
Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes Kab/Kota
masing-masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan Dokumen
FKTP
 a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
Sistematika c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
kerangka acuan d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
 STANDAR
OPERASIONAL
PrOSEDUR (SOP)
Apa itu
SOP
?
 Pengertian
Buat SOP

SOP adalah Serangkaian instruksi

tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012)
 Pengertian

Instruksi Kerja adalah petunjuk kerja

terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yg digunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yg
telah ditetapkan.(Susilo, 2003).
 Perbedaan :

SOP : suatu proses yg melibatkan lebih satu

bagian/unit/profesi

Instruksi Kerja : suatu proses yg melibatkan

satu bagian/un it/profesi
 Protap
protokol klinis, Instruksi
Algoritma/
Clinical Pathway Kerja

ISTILAH
SOP - Prosedur
Tindakan
SPO

Juklak/Ju Prosedur
penatalaksana
knis an
 Penting……

Istilah yg digunakan pada Pedoman Akrediatsi

FKTP adalah Standar Operasional Prosedur (SOP)
sesuai Permenpan No. 35 tahun 2012
ApaTujuan SOP????
 Tujuan SPO
 Agar proses kerja rutin
terlaksana efisien, efektif,
konsisten & aman
 Dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yg
berlaku.
 Manfaat SOP

 Memenuhi persyaratan standar pelayanan

Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya (SOP
pemberian informasi, Sop pemasangan infus, Sop
pemindahan pasien, dll)
 FORMAT SOP
• Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda
 sesuai Perda
• Jika belum dibakukan berdasarkan Perda
 mengacu kepada pedoman
Penyusunan Dokumen ini
• Prinsip : Format yg digunakan dlm satu
institusi SERAGAM
• Format ini format minimal  boleh
ditambahkan materi/kolom : nama
penyusun SOP, unit yg memeriksa SOP
Company Logo
 FORMAT SOP
• Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.

• Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas :

lihat lampiran

Company Logo
 format
Seperti Apakah

sop?
 KOP SOP Puskesmas

Judul

No. Dokumen : (lambang

Logo Pemda
No. Revisi : puskesmas)
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Nama Ka Pusk
Nama Pemda Ttd Ka Puskesmas
NIP
 Klinik Pratama &
KOP SOP Dokter/Drg

Judul

Logo FKTP No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Nama Ka FKTP
Tgl Terbit :
Halaman :

Nama FKTP Ttd Ka FKTP

 KOmponen SOP  minimal
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
Prosedur/
5 Langkah-langkah
6 Diagram alir
7 Unit terkait
Bisa ditambahkan materi/kolom : nama penyusun SOP,
unit yg memeriksa SOP
 KOP SOP Puskesmas

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan

Judul
Pelanggan

No. Dokumen : 4.1.1/SOP/UKM/001 (lambang

Logo Pemda
No. Revisi : 00 puskesmas)
SOP 5 Juni 2015
Tgl Terbit :
Halaman : 1/5

UPTD Nama Ka Pusk

Nama Pemda
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas
CIBINONG NIP
 KOmponen SOP  minimal
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Program Promkes
1 Pengertian adalah pengumpulan informasi untuk mengetahui ………….

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengumpulan

2 Tujuan informasi kebutuhan & harapan pelanggan Program……

SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015 tentang Pelayanan Promosi

3 Kebijakan Kesehatan

Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012

4 Referensi
A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran
Prosedur/ 1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas membuka kotak saran
puskesmas setiap bulan
5 Langkah-langkah 2. Koordinator ………..

6 Diagram alir
1. Koordinator Administrasi & manajemen
7 Unit terkait 2. Koordnator UKM
 Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan/unit
kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek prediakt
obyek harus jelas
 Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
 Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP  menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah2 dalam SOP  menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
- Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
- Perkembangan IPTEK
- Perubahan organisasi atau kebijakan baru
- Adanya perubahan fasilitas
 PROSEDUR
PENGENDALI
AN DOKUMEN
FKTP
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan seluruh
unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
 1. Identifikasi
Penyusunan/perubahan
 Identifikasi kebutuhan  tahap self assessment pd
pendampingan akreditasi
 Hasil assessment  acuan identifikasi dokumen
sesuai standar akreditasi  bila dokumen sdh ada
identifikasi masih efektif atau tidak
 2. Penyusunan dokumen
Kasubag TU Pusk, Penanggungjwb Admen Klinik Pratama,
Dokter/Drg Praktik Mandiri, penanggungjawab UKM, UKP 
bertanggungjawab thd pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen
 2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana

disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi

b. Fungsi Tim Mutu :

- Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki
dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan 
tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang  sebelum di ttd Ka FKTP
3. Pengesahan dokumen 
oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
 Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

 Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sbg

Petugas Pengendali Dokumen

 Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen sbb
:
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg dijadikan
pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

 Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
 Memakai ekspedisi
 Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
 Jika menggunakan e-file  jejaring area local diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja  shg unit
kerja dpt mengetahui batas kewenangan dlm membuka
dokumen
 5. Pencatatan, distribusi & penarikan
dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

 Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl dok
pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
 Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa dg
stempel “kadaluwarsa”  simpan selama 2 tahun
 Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu yg telah
ditetapkan
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
 Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori & sdh di
tandatangan) Sekretariat Tim akreditasi Pusk/FKTP
atau TU
 Dokumen fotocopy  masing2 unit upaya pusk/FKTP 
dokumen tak berlaku wajib dikembalikan oleh unit kerja
ke Tim Mutu  dimusnahkan
 Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus diletakkan di
tempat yg mudah dilihat, diambil, dibaca oleh pelaksana
7. Penataan
dokumen
 Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM

 Diurutkan setiap urutan

kriteria dan elemen penilaian
dan diberikan daftar secara
berurutan
 8. Revisi atau perubahan
dokumen
 Dilakukan setelah proses pengkajian dan mendapat
pengesahan sesuai pejabat yg berwenang
 Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
 Isi revisi/perubahan harus tercatat pd Riwayat Perubahan
Dokumen
 Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover mrpk tanggal terbit
dokumen terkini (selain kebijakan & SOP)
 Rekam
implementasi
 Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yg direncanakan

 Harus dikendalikan  organisasi menetapkan SOP

utk mendefinisikan pengendalian yg diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
 Tugas Kelompok
Setiap Kelompok :
Diskusikan & susunlah Dokumen Akreditasi sbb :
1.Kebijakan
2.Manual Mutu
3.Pedoman
4.SOP
5.Kerangka Acuan
 EVALUASI :
Jelaskan apa yang saudara ketahui tentang
dokumen akreditasi !
Company Logo