PRESENTASI

KASUSPEMBIMBING :
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD

PENYUSUN :
Nuthfah Puspita Rini
30101507532
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas Pasien
Alamat : Pedurungan
Ruang : Yudistira
Status : BPJS non PBI
Masuk RS : 10 Desember 2019
 ANAMNESIS

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing berputar Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang
sejak 3 hari SMRS. Pusing dirasakan memberat
sejak 1 hari. Pasien juga mengeluhkan pandangan
yang buram dan terkadang merasa gelap saat
pusing. Lemas dan mual dirasakan pasien tanpa

ANAMNESIS
disertai muntah dan penurunan kesadaran. Pasien
juga mengeluh nyeri dada disertai sesak sejak 3 jam
SMRS dan lebih nyaman dengan posisi 2 bantal.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Keluhan serupa (-)

ANAMNESIS
● Riwayat HT : (+) tidak
terkontrol Riwayat Sosial Ekonomi
● Riwayat DM : (-) Pasien tidak bekerja,
● Riwayat stroke, penyakit pengguna BPJS non PBI,
jantung : (-) kesan ekonomi cukup

Riwayat Penyakit
Keluarga
● Keluhan serupa (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran: GCS di ruangan : E4V5M6=15 : CM

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital:
• TD : 231/102 mmHg
• N : 100 x/menit, reguler, isi cukup
• RR : 22 x/menit
• t : 36,30C (axiller)
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : mesosefal
 Mata : konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-), purpura (-),
 Telinga : sekret (-)
 Hidung : discharge (-)
 Mulut : faring hiperemis (-)
 Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), JVP +3
 Ekstremitas : akral hangat
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru Paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus (+/+) , wheezing (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar, spider navy (-)
 Auskultasi : BU (+) N, peristaltik (+) N
 Perkusi : normal, PA (-),
 Palpasi : supel, nyeri tekan di daerah umbilical (-)
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC IV medial LMCS, kuat angkat (-), thrill (-),
sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
• Perkusi :
• Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
• Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
• Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
• Pinggang jantung : cekung
• Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
 HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,3 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 36,2 % 35 – 47

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jumlah leukosit 10,8 /uL 3,6 – 11
Jumlah trombosit 218 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK      
Ureum 84,1 mg/dL 17,0 – 43

Creatinin 1,9 mg/dL 0,5 – 0,8

Natrium 135 mmol/L 135 - 147

Kalium 4,6 mmol/L 3.5 - 5.0
Calsium 1.09 mmol/L 1.00 - 1.16
GDS 303 mg/dL 70-110
 EKG

Pemeriksaan pENUNJANG
Sinus Rhytm
Iskemik anterolateral
P pulmonal
Daftar Abnormalitas
1. Pusing berputar

Daftar abnormalitas
2. Pandangan buram & terkadang gelap Daftar Masalah
3. Lemas Hipertensi emergency  1,2,3,4,6,7
HHD  5,8,9,10
4. Mual Dm Tipe II  9
5. Nyeri dada
6. Riwayat HT tidak terkontrol
7. TD 231/102 mmHg
8. Ronki basah halus (+/+)
9. JVP +3
10. EKG : iskemik anterolateral, P pulmonal
11. GDS : 303
PROBLEM 1 : HIPERTENSI
EMERGENCY
Assesment : Komplikasi (PJK)?

IP Dx : profil lipid

IP Tx :

PROBLEM 1
• Nicardipine 0,5 meq/kgBB  target tensi 180/70
• Nitrogliserin IV inisiasi 5µg/menit  titrasi 5µg/menit tiap 5 menit
• Furosemide 1x40 mg tab
IP Mx :
• TD per 5 menit sampai dosis obat 20µg/menit (20 menit)  jika tidak ada perubahan  naikan
dosis 10µg/menit  target 160/100-110 mmHg dalam 6 jam
IP Ex :
• Bedrest dengan kaki sedikit diangkat
• Diet rendah garam maksimal 2 gr / hari
• Batasi asupan cairan <1,5 L per hari
• Rutin minum obat  karena pengobatan jangka panjang
PROBLEM 2 : CHF
Assesment :
• Menilai fungsi masing-masing ruang jantung

IP Dx :
• Echocardiography

PROBLEM 2
IP Tx :
• Inj Furosemid 5mg/jam
• Spironolactone 1x100mg
• Bisoprolol 1x2,5mg
• Digoxin 1x0,25mg
IP Mx:
• RR, HR, TD, elektrolit darah, urine output

IP Ex :
• Diet rendah garam maksimal 2 gr / hari
• Batasi minum 1,5 L per hari
• Minum obat sesuai anjuran pemakaian
• Kontrol tekanan darah, nadi
PROBLEM 3 : DM TIPE II
Assessment
• Evaluasi status glikemi, komplikasi (STROKE?)

Ip Dx
• HbA1c, GDP

PROBLEM 3
• Faktor koagulasi (PT, APTT, INR)
Ip Tx
• Metformin 3x500 mg
• Glimepirid 1x2mg
Ip Mx
• Pantau glukosa darah/8 jam

Ip Ex
• Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
• Minum obat secara teratur