LAPORAN JAGA

20 September 2021

Pembimbing:
dr.Dian Emira , Sp. A
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 24/09/2021
Umur : 7 bulan
Tanggal Masuk RS : 24 September 2021
Ruang Rawat : Melati
 Anamnesis
● Keluhan Utama : sesak nafas
● Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sudah 2 hari ini disertai dengan
batuk ngekel, kering dan pilek secara terus menerus. Pasien sudah diberi obat sanmol
tetapi tidak kunjung sembuh. Saat pasien datang di ruang melati pasien mengalami
muntah 1kali setelah minum susu. Pasien masih mau makan dan minum, BAB dan BAK
lancar.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
1. Riwayat Demam : -
2. Riwayat sesak nafas : diakui (+) umur 40 hari
2. Riwayat Kejang : -
3. Tidak ada Riwayat Alergi obat dan makanan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

1. Riwayat batuk lama : diakui (+) bapak
2. Riwaya kejang demam disangkal
3. Riwayat alergi disangkal
4. Riwayat asma disangkal
5. Riwayat batuk lama disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:
Ayah seorang pekerja swasta dan Ibu seorang ibu rumah
tangga
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN:
1. Prenatal
Anak ke 1, ANC teratur di bidan, tidak ada keluhan selama hamil.
2. Natal
Anak ke-1 Lahir spontan, cukup bulan 37 minggu, BBL 3.300, PB 48 cm,
menangis kuat.
3. Postnatal
Pasca persalinan tidak ada perawatan khusus, rawat gabung dengan ibu
 RIWAYAT NUTRISI:
Pasien mendapatkan ASI sejak lahir. Pasien mulai
mengonsumsi MPASI pada usia 6 bulan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK:

Motorik kasar: duduk tanpa pegangan
Motorik halus: sudah bisa memegang mainan
Bahasa: mengoceh
Sosial: ada kontak mata
Kesan Perkembangan baik sesuai usia.
 RIWAYAT IMUNISASI
Jenis Jumlah Umur
Hepatitis B 4 kali 0,2,3,4
bulan
Polio 4 kali 0,2,3,4
bulan
BCG 1 kali 2 bulan
DPT 3 kali 2,3,4 bulan
Kesan: Imunisasi dasar belum lengkap
PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: cukup

4. Status Antropometri
2. Kesadaran: compos mentis
Usia: 7 bulan
3. Tanda-Tanda Vital:
BB: 7,3 kg
a. TD :
TB: 65 cm
b.Nadi: 97 x/menit
c. RR: 23 x/menit
d. T: 36 oC
 Status gizi

Kurva z score
BB/U = normal >2sd<3sd
TB/U = Normal
BB/TB =Gizi baik
Kesan: gizi baik, perawakan normal
5. Status Generalisata
a. Kepala: mesocephal
b. Mata: konjungtiva anemis (-/-), reflek pupil (+/+), pupil isokor (+)
c. Hidung: nafas cuping hidung (+), sekret (+/+), konka membesar (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
d. Telinga: serumen (-/-), mucosa hiperemis (-)
e. Mulut: lidah tifoid (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
f. Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)
g. Thorax
1) Pulmo
Inspeksi: retraksi (+), gerakan dada simetris
Palpasi: ICS tidak melebar, hemithorax dextra = sinistra
Perkusi: sonor
Auskultasi: SDV +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

2) Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi BJ I > BJ II di PM, regular, bising (-)
 h. Abdomen
Inspeksi: datar, warna sama dengan warna kulit sekitar
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi: supel, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan
suprapubik (-), hepatomegali (-)

i. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
CRT (<2’’/<2’’) (<2’’/<2’’)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi

Leukosit 12.67 103 IU/mL 5.5 – 15.5

Eritrosit 4,20 106/uL 3.7 – 5.7

Hemoglobin 10,10 g/dL 10.7 – 14.7

Hematokrit 30,70 37.90% 31 - 43

Trombosit 291 103 IU/mL 229 - 553

Eosinofil L 0.00 % 2-4

Basofil 0.00 % 0-1

Neutrofil L 66.90 % 50 - 70

Limfosit 17.40 % 25 - 50

Monosit H 15.70 % 1-6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding:
1. Pneumoni
2. Tuberkulosis
3. Bronkopneumonia
 DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Klinis : Observasi Dypsneu DD Pneumonia
2. Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
3. Diagnosis Gizi : Gizi baik, perawakan normal
4. Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap
INITIAL PLAN
1. Initial Plan Diagnosa
Observasi dypsneu DD Pneumonia
3. Initial Plan Monitoring
a. Keadaan Umum
2. Initial Plan Terapi
b. TTV (TD, HR, RR, Suhu tubuh)
Medikamentosa
c. tanda-tanda demam thypoid
- Infus RL
- Injeksi
- Injeksi
P.o :
4. Initial Plan Edukasi
- Menjelaskan tentang penyebab, perjalanan penyakit dan komplikasi dari demam thypoid
- Memberi tahu keluarga mengenai tanda bahaya dari demam thypoid, dan segera memberi tahu
petugas jika hal tersebut terjadi.
- meminta ibu agar menyiapkan obat penurun panas dirumah dan demam thypoid
- segera bawa anak ke fasilitas kesehatan terdekat apabila terdapat demam thypoid
 PROGNOSIS

Ad Sanam : Ad bonam
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungtionam : Ad bonam
TERIMAKASIH