IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DSL

Umur : 33 Tahun
Agama : Kristen
MRS : 09 Maret 2019 (21:00 WITA)
No MR : 509359
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : mual-muntah
• RPS : pasien datang dengan keluhan mual-muntah yang sudah dirasakan sejak
pertengahan Januari 2019 dan semakin memberat dalam 1 hari terakhir SMRS.
Gejala mual-muntah dirasakan terutama saat pasien sehabis makan. Gejala
yang sama pernah dirasakan ketika pasien sedang hamil anak I dan II,yang mana
biasanya dirasakan pada awal kehamilan. Pasien mengaku sudah hamil 2 bulan,
sebelumnya pada tanggal 1 Maret 2019 sudah diperiksan urinenya di PKM dan
hasilnya positif hamil.
• RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), Peny. Jantung (-)
• RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), Peny. Jantung (-)
• Riw. ANC : PKM Kualin 1 x
• Riw KB : KB Suntik (3 bulan), suntik terakhir Julin 2018
• Riw menarche : menarche usia 19 tahun, siklus teratur, lama haid 4 hari.
• Riwayat Imunisasi : -
• Riwayat Obstetri
1. 9 bln/RS/Dokter/spontan/L/4000/18
tahun/sehat
2. 9 bln/PKM/Bidan/Spotan/P/4000/14
tahun/sehat
3. Hamil ini
– HPHT : 5-1-2019
– TP : 12-8-2019
– UK: 9 mg
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD :100 / 70 mmHg
– S : 37,2 °C
– N : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
– RR : 20 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel, Ballotement (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2s
Hasil Pemeriksaan lab 09/3/2019 – RSUD Johannes
Hb 13.2 12-16 g/dl
RBC 5.59 4.20-5.40/uL
Ht 41.2 37-47 %
MCV 73.6 81-96 fL
MCH 23.6 27-36 pg
MCHC 32.0 31-37 g/L
Leukosit 7.76 4-10 /ul
Trombosit 237 150-400/ul
Natrium 139 132-147
Kalium 4.1 3.5-4.5
Klorida 99 96-111
Calcium 1360 1120-1320
Hasil Pemeriksaan Urinalisa 06/03/2019 – RSUD Johannes
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
BJ 1030 1000-1030
pH 6.0 4.5-8.0
Leukosit Esterase +3 Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Sedimen
Eritrosit Penuh Negatif
Leukosit Penuh 0-5
Silinder Negatif Negatif
Sel Epitel Penuh 0-2
Kristal Kristal Ca Oxalat Penuh Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Asessment :
• G3P2A0AH2 9 mg + HEG

Planning :
• IVFD RL 20 tpm
• Ondansentron 3x1, IV
• Ranitidin 2x1
• Vit B 2x1 tab
F.U 10/3/19 | 06:00 WITA
Muntah (-), mual (+), pasien sering2 membuang ludah
S
O • KU : baik • Mata: KA (+/+), SI (-/-)
• Kesadaran : CM • Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing
• TD : (-/-)
120/70mmHg • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• N : 68x/m • Abdomen : cembung, BU (+), Supel (+)
• RR : 20x/mnt • Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (-) ext inf dext et si
• S : 37 C

A G3P2A0AH2 9 mg + HEG

P
IVFD RL 20 tpm
Ondansentron 3x1, IV
Ranitidin 2x1
Vit B 2x1 tab
F.U 10/3/19 | 09:00 WITA
Muntah (-), mual (+)
S
O • KU : baik • Mata: KA (+/+), SI (-/-)
• Kesadaran : CM • Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing
• TD : (-/-)
120/80mmHg • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• N : 70x/m • Abdomen : cembung, BU (+), Supel (+)
• RR : 20x/mnt • Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (-) ext inf dext et si
• S : 36,4 C

A G3P2A0AH2 9 mg + HEG

P
IVFD RL 20 tpm
Ondansentron 3x1, IV
Ranitidin 2x1
Vit B 2x1 tab
F.U 10/3/19 | 15:00 WITA
Muntah (-), mual (+), pasien sering membuang ludah
S
O • KU : baik • Mata: KA (+/+), SI (-/-)
• Kesadaran : CM • Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing
• TD : 90/60mmHg (-/-)
• N : 75x/m • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• RR : 20x/mnt • Abdomen : cembung, BU (+), Supel (+)
• S : 36,6 C • Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (-) ext inf dext et si

A G3P2A0AH2 9 mg + HEG

P
IVFD RL 20 tpm
Ondansentron 3x1, IV
Ranitidin 2x1
Vit B 2x1 tab
F.U 10/3/19 | 19:00 WITA
Muntah (-), mual (+), pasien sering membuang ludah
S
O • KU : baik • Mata: KA (+/+), SI (-/-)
• Kesadaran : CM • Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing
• TD : (-/-)
100/80mmHg • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• N : 78x/m • Abdomen : cembung, BU (+), Supel (+)
• RR : 20x/mnt • Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (-) ext inf dext et si
• S : 36,3 C

A G3P2A0AH2 9 mg + HEG

P
IVFD RL 20 tpm
Ondansentron 3x1, IV
Ranitidin 2x1
Vit B 2x1 tab