Peran Pemeriksaan Laboratorium

Dalam Diagnosis Demam Dengue

 Penyakit disebabkan oleh
Virus Dengue
 famili Flaviviridae genus
Flavivirus
 Serotipe : DEN-1, DEN-2,
DEN-3 dan DEN-4
 Ditransmisikan oleh
nyamuk Aedes aegypti,
Aedes albopictus
 WHO  insiden meningkat
 Insiden 100 jt/th; 30.000
kematian
• World Health Organization (WHO) : negara Indonesia
sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia
Tenggara sejak tahun 1968 hingga tahun 2009.
Spektrum klinis dengue
Respon
 Kriteria diagnosis DBD
• kriteria diagnosis menurut WHO (1997) terdiri dari kriteria klinis dan
laboratoris

Kriteria Klinis
• Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, terus menerus selama
2 – 7 hari
• Terdapat manifestasi perdarahan :
Uji tourniquet positif
Ptekie, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi.
Hematemesis dan atau melena.
• Pembesaran hati
• Syok
Kriteria Laboratoris
• Trombositopenia ( <100.000 sel/mm3)
• Hemokonsentrasi; peningkatan hematokrit 20% atau
lebih

Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis klinis
demam berdarah dengue
 Kriteria derajat dengue (WHO 1997)

• Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya

manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif.
• Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit
dan atau perdarahan lain.
• Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lambat, tekanan mulut, kulit dingin atau lembab dan
penderita tampak gelisah.
• Derajat IV : Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
terukur.
Derajat DBD Menurut WHO (2011)
Perjalanan Penyakit
 Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit
- Ht meningkat >20%
- Ht tertinggi pada saat syok

2. Pemeriksaan jumlah leukosit dan GDT

Fase awal demam, jumlah leukosit normal -> menurun.
Penurunan jumlah leukosit disebabkan migrasi leukosit dari aliran
darah ke jaringan inflamasi

Virus menstimulasi limfosit B memproduksi antibodi (Ig) -> limfosit

B akan mengalami transformasi blastik -> LPB
LPB
4. Pemeriksaan Jumlah Trombosit
Trombositopenia dan disfungsi trombosit dianggap
sebagai penyebab utama perdarahan

5.Pemeriksaan Koagulasi
- Rumple Leed positif
- Masa perdarahan memanjang,
- PPT dan aPTT memanjang karena penurunan faktor
II, IV, V, VII, VIII, IX, XII
 Diagnostic Method for Dengue

1. Virus isolation
2. Viral RNA detection by reverse
transcription-PCR
3. Serological antibody tests, such as
Rapid test Ig M dan IgG
4. NS1 Ag Test
NS1 antigen is present at high
concentrations in the sera of dengue
virus-infected patients during the early
clinical phase of the disease.
PENANDA PENTING INFEKSI VIRUS DENGUE
Virus, Structural protein dan Respon Antibodi

5 Days
 Typical Serologic Course

Symptom
Bite ← Incubation → NS1 Ag Antibody
DA
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Y

ACUTE
CONVALESCENCE STAGE
Ag/Ab level

INFECTION

IgG
IgM
NS1 Ag

Day
 Dengue Markers
█ Response to Primary Infection
1. NS1 antigens
Day 1 after onset of fever and up to Day 4.
Not detectable once anti-NS1 IgG antibodies are produced.

2. IgM antibodies
From the day 5 after onset of fever and rise
for 1-3 weeks, then for up to 60 days.

3. IgG antibodies
From the day 10-14 after onset of fever
and persists for life.
 Dengue Markers
█ Response to Secondary Infection
1. NS1 antigens
Day 1 after onset of fever and up to Day 4.
Not detectable once anti-NS1 IgG antibodies are produced
Appeared in short period

2. IgM antibodies
Produced at low or undetectable levels or
for a shorter period than in a primary infection.

3. IgG antibodies
Rising rapidly 1-2 days after onset of symptoms
Dengue Markers

█ Advantage of NS1 Ag
- Can detect dengue infection prior to seroconversion
- Can detect Early Dengue Infection (EDEN)
 NS 1 Can be detected in serum from Day 1 after onset of fever
 Compared to IgM antibodies that are not detectable until Day 5

█ Disadvantage of NS1 Ag
- Not detectable once anti-NS1 IgG antibodies are produced

- Appeared in short period especially in secondary infection

Test Procedure
 Dengue NS1Ag & IgG/IgM
NS1 Ag IgG/IgM Ab

IgG IgG

IgM
Ag/Ab level

Ag/Ab level
IgM
NS1 Ag
NS1 Ag

Day Day
1 2 3 5 7 10 12 1 2 3 5 7 10 12
• Deteksi NS1 sensitif pada infeksi DEN 1 dan DEN 3, tetapi
kurang sensitif terhadap DEN 2
• Keuntungan mendeteksi antigen NS1 yaitu untuk
mengetahui adanya infeksi dengue pada penderita
tersebut pada fase awal demam, tanpa perlu menunggu
terbentuknya antibodi.
• Pemeriksaan IgM dan IgG antidengue tetap diperlukan
untuk membedakan infeksi primer atau infeksi sekunder.
 Metode Lain
Haemagglutination Inhibition test
- dapat untuk mendeteksi infeksi primer/sekunder
- interpretasi hasil berdasarkan titer antibodi
- kelemahan : dibutuhkan dua spesimen darah (akut & konvalesen)
Complement Fixation test
- Jarang dipergunakan  c ara pemeriksaan rumit,
personil berpengalaman.
Neutralization test
- plaque reduction neutralization test (PRNT)
 reduksi dari plaque yang terjadi
- rumit dan memerlukan waktu yang cukup lama
 Suspicion of Dengue Infection

Delay after onset of lever

Unknown or ≤ 5 Days > 5 days
Anticipate Diagnosis

NS1 Antigen IgM/Ig Serology

Improve Patient Management

+ - + -
Confirmed early Late Acute or Dengue infection is
Acute infection
IgM Serology Past - Infection Unlikely

+ -
Presumably early Early acute infection
Acute infection Is Unlikely
• Complement Fixation Test (CFT) atau uji Fiksasi komplemen
merupakan cara untuk menentukan antigen atau antibodi yang
hanya bereaksi bila ada komplemen.
• Antibodi dicampur dengan antigen dan komplemen. Komplemen
akan diikat kompleks antigen-antibodi. Bila tidak terjadi ikatan
komplemen, maka komplemen akan ditemukan bebas dalam
larutan.
• Adanya komplemen bebas tersebut dapat diperlihatkan dengan
menambahkan sel darah merah dan hemolisin. Lisis sel darah
merah akan terjadi atas pengaruh komplemen yang bebas tadi

• Banyaknya komplemen yang tidak dikonsumsi pada reaksi tahap

pertama, dan yang mengakibatkan hemolisis pada reaksi tahap
kedua, secara tidak langsung merupakan parameter untuk antibodi
atau antigen yang diperiksa.
• Akan tetapi metode immunochromatography tersebut masih
memiliki kelemahan lain. Pertama, karena antibodi Ig M dapat
bertahan selama 2 -3 bulan sedangkan antibodi Ig G dapat
bertahan lebih lama lagi, maka pasien yang menderita demam
bukan Dengue dalam waktu 2-3 bulan setelah mendapat infeksi
Dengue, mungkin menunjukkan antibodi Ig M dan Ig G yang positif.
Hal ini dapat menimbulkan keraguan. Untuk mengatasinya kita
harus kembali kepada gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium
yang lain, terutama pemeriksaan hematologi.

• Kelemahan kedua, hasil positif palsu mungkin terjadi karena adanya

reaksi dengan virus lain, meskipun hal ini jarang terjadi sesuai
dengan spesifisitas yang tinggi sampai 96%
• Antigen NS1 merupakan glikoprotein tersekresi 48
kDa yang tidak terdapat pada partikel virus yang
terinfeksi namun terakumulasi di dalam supernatan
dan membran plasma sel selama proses infeksi.
• NS1 merupakan gen esensial di dalam sel yang
terinfeksi dimana fungsinya sebagai ko-faktor untuk
replikasi virus, yang terdapat bersama di dalam
bentuk replikasi RNA double-stranded (Mackenzie,
1996).
PENANDA PENTING INFEKSI VIRUS DENGUE
Virus, Structural protein dan Respon Antibodi

Days
 Evaluasi Dengue NS1 Ag  deteksi
Antigen NS1

Alcon dkk. Mendeteksi adanya antigen NS1

Infeksi primer :
Fase akut 0,04-2 μg/ml (hari ke 1-7)
Fase konvalesen 0,04 μg/ml (>8)
Infeksi sekunder
Fase akut 0,01-2 μg/ml
Fase konvalesen tidak terdeteksi
• NS1 + gejala  onset ± 5 hr
• Sensitivitas  hr ke 5  Imun komplek

• Deteksi NS1 fase akut hari ke 1 - 4 

 diagnostik

• NS1 + IgM   diagnostik fase konvalesen

• Infeksi akut dan konvalesen butuh dx cepat,

sederhana dan sensitif
RESPON ANTIBODI IgM & IgG PADA INFEKSI VIRUS DENGUE
pada infeksi primer dan sekunder
• Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di
dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada
minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang
setelah 60-90 hari.
• Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi
IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan
antara infeksi primer dan sekunder.
• Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar
demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder
antibodi IgG meningkat pada hari kedua.
• Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya
dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM
setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder
dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan
antibody IgG dan IgM yang cepat.
Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes Aegypti atau Aedes Albopictus. Organ sasaran dari virus
adalah organ RES meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru-paru. Data dari
berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam
peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer.
Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan
menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk komponen-
komponennya, baik komponen perantara maupun komponen struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan
dari dalam sel. Proses perkembangan biakan virus DEN terjadi di sitoplasma sel.
• Semua flavivirus memiliki kelompok epitop pada
selubung protein yang menimbulkan “cross
reaction” atau reaksi silang pada uji serologis,
hal ini menyebabkan diagnosis pasti dengan uji
serologi sulit ditegakkan.
• Kesulitan ini dapat terjadi diantara ke empat
serotipe virus DEN. Infeksi oleh satu serotip
virus DEN menimbulkan imunitas protektif
terhadap serotip virus tersebut, tetapi tidak ada
“cross protektif” terhadap serotip virus yang lain.
Antibodi terhadap virus DEN secara in
vivo dapat berperan pada dua hal yang
berbeda :
• a. Antibodi netralisasi atau “neutralizing
antibodies” memiliki serotip spesifik yang
dapat mencegah infeksi virus.
• b.Antibodi non netralising serotipe
memiliki peran cross-reaktif dan dapat
meningkatkan infeksi yang berperan
dalam patogenesis DBD dan DSS.
Imunopatogenesis DBD dan SSD masih
merupakan masalah yang kontroversial.
Dua teori yang digunakan untuk
menjelaskan perubahan patogenesis pada
DBD dan SSD yaitu :
1. hipotesis infeksi sekunder (teori
secondary heterologous infection) dan
2. hypothesis antibody dependent
enhancement ( ADE ).
• Teori infeksi sekunder menyebutkan
bahwa apabila seseorang mendapatkan
infeksi primer dengan satu jenis virus,
akan terjadi proses kekebalan terhadap
infeksi terhadap jenis virus tersebut untuk
jangka waktu yang lama.
• Seseorang yang pernah mendapat infeksi
primer virus dengue, akan mempunyai
antibody yang dapat menetralisasi yang
sama (homologous).
• Tetapi jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder
dengan jenis serotipe virus yang lain, maka terjadi infeksi
yang berat.
• Pada infeksi selanjutnya, antibody heterologous yang telah
terbentuk dari infeksi primer akan membentuk kompleks
dengan infeksi virus dengue baru dari serotipe berbeda;
namun tidak dapat dinetralisasi bahkan membentuk kompleks
yang infeksius.
• Akibat adanya infeksi sekunder oleh virus yang heterolog (virus
dengan serotipe lain atau virus lain) karena adanya non neutralising
antibodi maka partikel virus DEN dan molekul antibodi IgG
membentuk kompleks virus-antibodi dan ikatan antara kompleks
tersebut dengan reseptor Fc gama pada sel melalui bagian Fc dari
IgG menimbulkan peningkatan (enhancement) infeksi virus DEN.
• Kompleks virus antibodi meliputi sel makrofag yang beredar dan
antibodi tersebut akan bersifat opsonisasi, internalisasi sehingga
makrofag mudah terinfeksi sehingga akan teraktivasi dan akan
memproduksi IL-1, IL-6 dan TNF alpha dan juga “Platelet Activating
Faktor” (PAF).
• Karena antibodi bersifat heterolog, maka virus tidak dapat di
neutralisasi tetapi bebas bereplikasi di dalam makrofag
• TNF alpha baik yang terangsang INF gama maupun dari
makrofag teraktivasi antigen antibodi kompleks, dan
selanjutnya akan menyebabkan kebocoran dinding
pembuluh darah, merembesnya cairan plasma ke
jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endothel
pembuluh darah yang mekanismenya sampai saat ini
belum jelas, dimana hal tersebut akan mengakibatkan
syok.
• Virus-Ab kompleks (kompleks imun) yang terbentuk akan
merangsang komplemen. Bahan ini bersifat vasoaktif
dan prokoagulan sehingga menimbulkan kebocoran
plasma (syok hipovolemik) dan perdarahan.
Antibody dependent enhancement ( ADE ).
• Pada teori kedua (ADE), menyebutkan tiga hal yaitu
antibodies enhance infection, T-cells enhance infection
serta limfosit T dan monosit akan melepaskan sitokin
yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan SSD
Singkatnya secara umum ADE dijelaskan sebagai berikut, bahwa jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu,
maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi yang terdapat dalam tubuh merupakan
antibodi yang tidak dapat menetralisasi virus, justru dapat menimbulkan penyakit yang berat.
Disamping kedua teori tersebut masih ada teori-teori lain tentang
patogenesis dari DBD, diantaranya adalah
 teori virulensi virus yang mendasarkan pada perbedaan serotipe
virus dengue Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4 yang kesemuanya
dapat ditemukan pada kasus-kasus yang fatal, tetapi berbeda
antara daerah yang satu dengan yang lain.
 Teori antigen-antibodi, dimana pada teori ini berdasarkan
kenyataan bahwa pada penderita DBD terjadi penurunan aktivitas
sistem komplemen yang ditandai dengan penurunan dari kadar C3,
C4 dan C5. Disamping itu 48-72% penderita DBD terbentuk
kompleks imun antara IgG dengan virus Dengue, selanjutnya
kompleks imun tersebut dapat menempel pada trombosit, sel B, dan
sel-sel dalam organ tubuh lain. Terbentuknya kompleks imun
tersebut akan mempengaruhi aktivitas komponen sistem imun yang
lain.
 Teori mediator, dimana makrofag yang terinfeksi virus Dengue
akan melepas berbagai mediator seperti interferon, IL-1, IL-6, IL-12,
TNF dll. Diperkirakan mediator dan endotoksin bertanggung jawab
atas terjadinya syok septik, demam dan peningkatan permeabilitas
kapiler.