PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TANAH ABANG
Jl. Danau Toba Blok A No. 1 Bendungan Hilir, Tanah Abang, Jakarta Pusat.
Telp (021) 5732767, Email: pkm_tanahabang@yahoo.com

TUGAS MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
MONITORING KUALITAS PELAYANAN
 Menggunakan daftar tilik supervisi pelaksanaan
 Memantau kegiatan yang sedang berlangsung serta
kendalanya
 Dapat dilaksanakan langsung atau daring
 CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19

TAHUN 2021
Unit organisasi
KepalaPuskesmasKec :PuskesmasKeca
Nama supervisor : dr. Sari UlfaNardia Jabatan :
amatan Tanah Abang matan Tanah
Abang
KecamatanKecamatan Tanggal :
Kab/Kota : Jakarta Pusat Puskesmas :
Tanah Abang 23/03/2021

Tipepospelayanan *)
No. Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan

Klinik/
RS/Fa
Pusk syank KKP
eslain
nya

1 PuskesmasKecamatan Tanah Abang BendunganHilir Tanah Abang X

2
3
4
*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai
 Mulaisupervisi di 10.1
pospelayanan (Pk.) 5

Selesaisupervisi di 11.3
pospelayanan (Pk.) 0

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan  

A PENGORGANISASIAN  

1 TerpasangtandaPosPelayanan (ada banner/poster ) Y  

2 Ada vaksinatorterlatihdanmenggunakan APD Y  

Ada petugas yang

3 Y  
melakukanskriningdanmenggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia Y  

5 Antrian yang teratur Y  

6 Kader danPengunjungmenggunakan masker kain Y  

Mejapelayananantarpetugasdantempatdudukantarp
7 Y  
enunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Saranacucitangan di pintumasukposimunisasi Y  

 
B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 Y
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi Y

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasiel
6 Y
ektronikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu Y
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      
1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box    Y  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)    Y  

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan      Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)
4 dimasukkankekantonglimbah    Y  
 
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y  
2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Y  
3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? Y
4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI        
1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini      Y  

F COLD CHAIN        
Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool
pack) sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar =
1 4 buah)  Y  
2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y
3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y
Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang
4 terhindardarisinarmataharilangsung Y
5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier  Y  

G LOGISTIK        
1 Jumlahvaksinmemadai      Y  
2 JumlahADS 0,5 ml memadai      Y  
3 Safety box memadai      Y  
 4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B     Y  
5 ADS tidakkadaluarsa Y

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara     Y    
2 Ada informasikegiatandari radio/TV     Y    
3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader   Y    
4 Mengetahuiumursasarankegiatan     Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu
1 Y
2 Vaksindisimpanpadasuhu 2-8° C Y
3 Ada grafiksuhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI
1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia Y
2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Y
3 Ada mekanismerujukan yang jelas Y
Y
K MANAJEMEN LIMBAH
1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Y
2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y
Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb
TERIMA
KASIH 