Kuliah Pendahuluan

“Kedaruratan & Traumatologi”

dr. A.Husni Tanra,Ph.D.,SpAn,

KIC,KMN.

1
 Tujuan Pembelajaran
• Epidemiologi trauma.
• Riwayat perkembangan Traumatologi.
• Mekanisme dari suatu trauma.
• Prinsip dasar dari manajemen trauma.
– Primary survey
– Secondary survey
– Manajemen ABCDE
– Imobilisasi servikal
• Contoh kasus spesifik
2
 Epidemiologi
 Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab utama
morbiditas dan mortalitas jangka panjang di negara
berkembang
 19.000 kematian di Indonesia pada tahun 2020 karena
kecelakaan lalu lintas
 Morbiditas tinggi = kehilangan pendapatan untuk
komunitas (masyarakat).
 Merupakan tantangan besar negara berkembang,
termasuk Indonesia.
– Perkembangan teknologi trauma care
– Kurangnya infrastruktur untuk manajemen trauma
EMS (emergency medical service).
Pemberitahuan Pre-hospital.
Pelatihan dokter dan perawat pada trauma care.

3
Contoh morbiditas akibat kecelakaan mobil
mungkin tidak pakai seat belt.

Ini kasus anak umur 18, dengan TBI severe, 1 tahun

dirawat di ICU, berhasil keluar RS, namun vegetatif.
4
 Contoh morbiditas akibat kecelakaan motor, khususnya
trauma kepala mungkin tanpa helm.

Post trauma, TBI severe, dirawat di ICU 2 bulan, keluar RS dgn

trakeostomi, vegetative home care, masuk RS karena pneumonia
Skala Global dari Trauma
• 5.8 juta kematian / tahun
• 10% kematian di dunia

Source: Global Burden of Disease, WHO, 2004

• 32% lebih dibanding kombinasi HIV,
TB dan Malaria

6
 Epidemiologi
Distribusi TRIMODAL KEMATIAN akibat Trauma

 Waktu terbaik (Golden Hour) = 80%

dari pasien trauma meninggal pada
50% jam pertama setelah trauma.
 Trauma care segera memiliki
dampak terbesar pada pasien ini.
30%
20%

Segera Jam Hari/Minggu

7
 Riwayat Perkembangan Sistim Trauma
 Penilaian trauma yang terstandarisasi
– Nebraska Cornfield, 1976
– Dokter ahli Orthopedi (James K. Styner)
– Mengarah ke pembentukan ATLS
 Perkembangan Sistem Trauma
– Pertama dilakukan oleh militer AS saat masa perang
– Dikembangkan di AS ke Pusat Trauma Level 1, 2, 3 Otisarchives1 (flickr)

 Sistem perkotaan
 Sistem terintegrasi nasional
 Level 1 – Tingkat perawatan tertinggi, pengarah penelitian,
palayanan klinik, dan edukasi
 Level 2 – Menyediakan perawatan definitif pada pasien
trauma kompleks dengan cakupan yang luas
 Level 3 – Menyediakan stabilisasi dan terapi awal. Dapat
memberikan terapi pada pasien trauma yang tidak
kompleks
 Level 4 – Memberikan stabilisasi awal dan mentransfer
seluruh pasien trauma untuk perawatan definitif

8
 Mekanisme Kerusakan
 Trauma tumpul
– Tekanan kompresi
 Sel di jaringan terkompresi dan hancur
 Contoh, pada Limpa
– Tekanan merobek
 Contoh, Aorta
– Tekanan merobek = Dari robekan komplit (Exsanguinasi)
hingga robekan parsial (Pseudoaneurysm)
– Tekanan berlebih
 Kompresi jaringan tubuh berongga yang melebihi jaringan
sekitar, yang menyebabkan rupturnya dinding
 Contoh, seperti kantong plastik
 Contoh pada trauma = ruptur diafragma, kerusakan buli-
buli

9
Mekanisme Kerusakan
 Tabrakan dari depan
 Tabrakan dari samping (T bone)
 Tabrakan dari belakang
 Mekanisme rollover Nico.se (flickr)

 Kendaraan terbuka atau sepeda motor

 Pejalan kaki Vs. mobil
 Kerusakan penetrasi (Pistol vs. pisau)

Vincent J Brown (flickr)

Juicyrai (flickr) Knockhill (flickr)

10
Nxtiak (flickr)
 Dasar Penilaian Trauma
 Persiapan
– Penyusunan tim
– Pengecekan alat
 Triase
– Urutkan pasien berdasarkan kegawatan .
 Primary Survey
– Didesain untuk mengidentifikan kerusakan yang segera bersifat mengancam
nyawa dan memberikan terapi segera setelah diidentifikasi
 Resusitasi
– Prosedur segera dan terapi untuk kerusakan pada primary survey sebelum
melakukan secondary survey
 Secondary Survey
– Riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi kerusakan
traumatik lainnya
 Monitoring dan Evaluasi, terapi sekunder
 Transfer ke layanan definitif
– ICU, perawatan, kamar operasi, fasilitas lainnya

11
 Persiapan Sebelum Pasien Tiba

Organize Trauma
Response Team

Top and bottom images:

http://www.trauma.org/archive/resus/traumateam.html
12
 Primary Survey
Airway dan Proteksi Tulang Belakang
Breathing dan Ventilasi
Circulation
Disabilitas
Exposure, Control of the Environment

13
 Primary Survey
Prinsip kunci.
– Saat menemukan masalah dalam primary
survey, TERAPI SEGERA.
– Jika pasien memburuk, mulai dari awal
dari primary survey.
– Beberapa pasien kritis di Unit Gawat
Darurat tidak dapat melewati primary
survey.

14
 Airway dan Proteksi Tulang Belakang
 Mengapa airway pertama di algoritme?
– Gangguan jalan napas dapat menyebabkan kematian < 3 menit
– Hypoxia berkepanjangan = Perfusi tidak adekuat, kerusakan End-
organ
 Penilaian Airway
– Tanda vital = RR, Sp O2
– Status Mental = Agitasi, Somnolen, Koma
– Patensi Airway = Sekresi, Stridor, Obstruksi
– Luka trauma diatas klavikula
– Status Ventilas = Penggunaan otot bantu napas, Retraksi, Wheezing
 Catatan Klinis
– Pasien yang dapat berbicara secara normal biasanya tidak
membutuhkan manajemen jalan napas segera
– Suara lemah atau serakdapat mengindikasikan kerusakan trakea atau
laring
– Respirasi dengan bunyi tambahan biasanya mengindikasikan
sumbatan jalan napas
15
 Airway Intervensi
 Mempertahankan patensi Airway
– Suction sekret
– Chin Lift/Jaw thrust Dept. of the Army, Wikimedia Commons

– Nasopharyngeal Airway
– Definitive Airway
 Bantuan Airway
– Oxygen
– NRBM (100%) Ignis, Wikimedia Commons
– Bag Valve Mask
– Definitive Airway
 Definitive Airway
– Endotracheal Intubation
 Stabilisasi In-line cervical
– Surgical Crichothyroidotomy
U.S. Navy photo by Photographer's
Mate 2nd Class Timothy Smith,
Wikimedia Commons 16
Chin lift + head tilt

17
Triple airway maneuver

18
 Proteksi Tulang Belakang
 Prinsip Umum: Lindungi seluruh tulang belakang hingga dapat
disingkirkan adanya kerusakan melalui radiologi atau pemeriksaan
klinis pada pasien dengan potensi kerusakan tulang belakang.
 Proteksi Tulang Belakang
– Rigid Cervical Spinal Collar = Cervical Spine
– Long rigid spinal board atau immobilisasi pada permukaan rata seperti
stretcher = T/L Spine
 Etiology kerusakan Medulla Spinalis (U.S.)
– Kecelakaan lalu linta(47%)
– Jatuh dari ketinggian (23%)
 Catatan Klinis
– Treatment (Immobilisasi) sebelum diagnosis
– Mengembalikan kepala ke posisi neutral
– Jangan mengaplikasikan traksi
– Diagnosis kerusakan medulla spinalis jangan mendahului resusitasi
– Kecelakaan kendaraan bermotor paling sering terkait dengan kerusakan
medulla spinalis
– Fokus utama = Pencegahan kerusakan lanjutan

19
 Immobilisasi C-spine
 Kembalikan kepala ke posisi neutral
 Pertahankan in-line stabilization
 Ukuran neck collar yang sesuai
 Sandbags

Paladinsf (flickr)

James Heilman, MD,

20
Wikimedia Commons
 Breathing dan Ventilasi
 Prinsip umum: Pertukaran gas yang adekuat dibutuhkan
untuk memaksimalkan oksigenasi pasien dan eliminasi
karbon dioksida
 Penilaian Breathing/Ventilasi :
– Perhatikan dinding dada
– Inspeksi
 Deviasi Trakea
 Penggunaan otot bantu napas
 Retraksi
 Tidak ada napas spontan
 Pergerakan dinding dada Paradox
– Auskultasi untuk menilai pertukaran gas
 Bandingkan kiri kanan apa serupa
 Bunyi napas menurun atau tidak ada
– Palpasi
 Deviasi Trakea
 Iga yang patah
 Luka pada dinding dada

21
 Ada 3 gangguan napas yang
Life Threatening (mengancam jiwa)

1. Tension Pneumothorax
2. Hemothorax
3. Flail Chest

22
 Breathing dan Ventilasi
 Identifikasi kerusakan yang
mengancam nyawa
– Tension Pneumothorax
Udara terjebak pada kavum pleura
antara paru dan dinding dada
Tekanan akan semakin meningkat dan
menekan paru dan menggeser
Delldot (wikimedia) mediastinum
Pemeriksaan Fisik
– Tidak ada bunyi napas
– Sesak
– Distensi vena leher
– Deviasi trakea
Terapi
– Dekompresi jarum (needle thoracostomy)
 2nd Intercostal space, linea Midclavicular
– Tube Thoracostomy
Author unknown,  5th Intercostal space, Linea Axillaris Anterior
www.meddean.luc.edu/lumenMedEd/medicine/pulmonar/cxr/pneumo1.ht
m 23
Needle Thoracostomy

 Needle Thoracostomy
– Linea Midclavicular
– 14 gauge abbocath
– Diatas costa 2nd
– Terdengar aliran udara

24
 Breathing dan Ventilasi
 Hemothorax
– Darah pada kavum pleura, sering terjadi pada
trauma penetrasi dan trauma tumpul pada
dinding dada
– Sumber perdarahan = Paru, Dinding dada
(arteri interkostal), jantung, pembuluh darah
besar (Aorta), diafragma
– Pemeriksaan fisik
 Bunyi napas menurun atau tidak ada
 Perkusi pekak pada dada
Author unknown,  Instabilitas Hemodinamik
http://www.trauma.org/index.php/mai
n/images/C11/
– Terapi = Tube Thoracostomy diameter besar
 10-20% kasus memerlukan Thoracostomy untuk mengendalikan
perdarahan

25
Tube Thoracostomy
 Tempat insersi
– Area intercostal 5th,
– Linea aksillaris anterior
 Preparasi steril, anesthesia dengan lidocaine
 Insisi 2-3 cm pada batas costa dengan pisau #10
 Diseksi melalui jaringan subkutan hingga batas
kosta
 Pungsi pleura diatas kosta
 Masukkan chest tube menggunakan clamp dan
arahkan poterior dan apikal
 Perhatikan “fogging” dari chest tube, dan
darah
 Jahit fiksasi tuba
 Komplikasi penempatan Chest Tube
– Kerusakan intercostal nerve, artery, vein
– Kerusakan paru
– Kerusakan mediastinum
– Infeksi
– Alergi terhadap lidocaine
– Penenpatan chest tube yang tidak sesuai

26
 Breathing dan Ventilasi
 Flail Chest
– Kerusakan langsung dinding dada akan
menyebabkan segmen yang tidak stabil pada
dinding dada yang bergerak terpisah dari
dinding dada
– Biasanya terjadi pada fraktur 2 atau lebih iga
– Biasanya disertai kontusio pulmonal
– Pemeriksaan fisik = pergerakan paradox pada
segmen dada
http://images1.clinicaltools.com/images/trauma/
– Terapi = perbaiki abnormalitas pertukaran gas
flail_chest_wounded.gif  Intubasi awal pada pasien dengan distress napas
 Hindari resusitasi cairan berlebih

Author unknown,
http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm 27
?specialities/cardiothoracic/chest_trauma.htm~right
 Circulation
 Tipe Shock pada Trauma
– Hemorrhagic
 Anggap terjadi hemorrhagic shock pada seluruh pasien trauma
hingga terbukti sebaliknta
 Akibat perdarahan Internal atau External
– Obstructive
 Cardiac Tamponade
 Tension Pneumothorax
– Neurogenic
 Spinal Cord injury
 Sumber perdarahan
– Chest
– Abdomen
– Pelvis
– Fraktur Femur Bilateral
28
 Shock
Circulation
– Gangguan perfusi jaringan
– Oksigenasi jaringan tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
– Keadaan shock yang memanjang akan menyebabkan kegagalan
multi organ dan kematian sel
 Tanda klinis Shock
– Gangguan status mental
– Takikardia (HR > 100) = tanda paling sering
– Arterial Hypotension (SBP < 120)
 Femoral Pulse – SBP > 80
 Radial Pulse – SBP > 90
 Carotid Pulse – SBP > 60
– Perfusi jaringan tidak adekuat
 Wara kulit pucat
 “Cool clammy skin”
 Capillary refill time memanjang (> 3 detik)
 Penurunan Urine Output (UOP < 0.5 mL/kg/hr)

29
 Circulation
 Terapi Keperawatan Emergensi
– Dua infus IV besar
– Monitoring Cardiac
– Monitoring Blood Pressure
 Prinsip Umum Terapi
– Hentikan perdarahan
 Berikan tekanan langsung
 Tutup sementara laserasi kulit kepala
– Pengembalian volume sirkulasi
 Resusitasi kristaloid (2L)
 Pemberian komponen darah
– Immobilisasi fraktur
 Respon vs. Nonresponder
– Respon tidak tetap terhadap resusitasi cairan = tanda
perdahan aktif
– Non-responders = pertimbangkan penyebab lain shock,
atau ke kamar operasi untuk mengendalikan perdarahan
masif 30
 Circulation
 Tamponade Perikardial
– Pericardium atau sac antara jantung terisi
dengan darah karena trauma penetrasi
Pericardium
atau trauma tumpul pada dinding dada
Blood – Beck’s Triad
 Distensi vena jugular
 Hipotensi
He

 Muffled heart sounds

art

– Terapi
Epicardium  Evakuasi segera pericardial space
 Dilakukan dengan perikardiosintesis (prosedur
sementara)
Aceofhearts1968(Wikimedia)  Thoracotomy (terapi definitif)

31
 Pericardiocentesis
 Pungsi kulit 1-2cm inferior dari prosesus xiphoideus
 Sudut tusukan 45/45/45 degree
 Masukkan jarum mengarah ke ujung bawah skapula
kiri
 Masukkan jarum sambil mengaspirasi
 Lebih baik digunakan panduan USG atau EKG sadapan
V
 Komplikasi
– Aspirasi darah di ventrikel
– Laserasi arteri koroner, vena, epikardium/miokardium
Author unknown,
http://www.trauma.org/images/image_library/ch – Aritmia jantung
est0054_thumb.jpg – Pneumothorax
– Pungsi esofagus
– Pungsi peritoneum

Author unknown,
32
www.brooksidepress.org/ProductsTrauma_Surgery?M=A
 Disabilitas
 Pemeriksaan neurologis dasar
– Pemeriksaan Pupil
 Pupil dilatasi – menandakan herniasi transtentorial pada sisi ipsilateral
– Skala AVPU (d u mengetahui respond atau unrespond)
 Alert
 Responds to Verbal stimulation
 Responds to Pain
 Unresponsive
– Pemeriksaan Neurological kasar – Pergerakan Extremitas
 Sama dan simetris
 Sensasi normal
– Glasgow Coma Scale: 3-15
– Pemeriksaan Rectal
 Tonus rectal normal
 Catatan: Jika intubasi dilakukan sebelum penilaian neurologis,
pertimbangkan pemeriksaan neurologis cepat untuk menentukan
derajat kerusakan.
33
 Disabilitas
 Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (skala 15-3)
GCS ≤ 8
Intubasi
– Mata
 Terbuka Spontan 4
 Terbuka setelah perintah verbal 3
 Terbuka karena nyeri 2
 Tidak ada respon 1
– Respon motorik
 Mengikuti perintah verbal 6
 Dapat melokalisasi nyeri 5
 Bergerak menghindari nyeri 4
 Flexi terhadap nyeri (Postur dekortikasi) 3
 Extensi terhadap nyeri (Postur deserebrasi) 2
 Tidak ada respon 1
– Respon Verbal
 Orientasi baik/dapat diajak berbicara 5
 Disorientasi/Bingung 4
 Kata-kata yang tidak berhubungan 3
 Kata-kata tidak jelas 2
 Tidak ada respon 1

34
 Disabilitas
 Prinsip Kunci
– Diagnosis pasti tidak penting pada periode evaluasi ini
– Tujuan utama adalah mencegah kerusakan lanjutan
dan identifikasi kerusakan
– Penurunan kesadaran = trauma kepala hingga terbukti
sebaliknya
– Mempertahankan perfusi serebral yang adekuat
adalah kunci dari pencegahan kerusakan otak lanjutan
 Oxygenasi adekuat
 Menghindari hipotensi
– Libatkan dokter bedah saraf lebih cepat untuk
menangani lesi intrakranial

35
 Disabilitas
 Dalam menyatakan Vertebra Cervical baik
– Pasien harus sadar dan berorientasi baik
terhadap orang, waktu, dan tempat
– Tidak ada defisit neurologis
– Tidak terintoksikasi oleh alkohol atau obat-
obatan
– Tidak ada nyeri pada seluruh prosesus spinosis
– Tidak ada kerusakan lain yang mengaburkan
– Pergerakan leher tidak menyebabkan nyeri
36
 Exposure
 Lepaskan seluruh pakaian
– Periksa tanda kerusakan lainnya
– Kerusakan tidak dapat didiagnosis hingga dilihat oleh
pemberi layanan
 Logroll pasien untuk memeriksa sisi belakang pasien
– Pertahankan immobilisasi vertebra cervical
– Palpasi seluruh vertebra toraks hingga lumbal
– Minimum 3 orang, kadang memerlukan lebih banyak orang
 Hindari hypothermia
– Berikan selimut hangat setelah melepaskan pakaian
– Hypothermia = Koagulopati
Meningkatkan risiko perdarahan

37
 Exposure

Author unknown,
http://www.trauma.org/index.php/main/image/98/C11
38
 Exposure

Author unknown,
http://www.trauma.org/images/image_library/chest0044b.jpg
39
 Logroll Pada Trauma
 Satu orang di
= Vertebra
Cervical
 Dua orang =
Roll badan
 Satu orang =
menginspeksi
punggung dan
palpasi
vertebra

Cdang, Wikimedia Commons

40
 Secondary Survey
 Secondary Survey dilakukan setelah primary
survey selesai, dan pasien telah diresusitasi
adekuat
 Tidak ada pasien dengan tanda vital
abnormal yang menjalani secondary survey
 Secondary Survey termasuk riwayat singkat
dan pemeriksaan fisik komplit

41
 Riwayat Penyakit
 Menggunakan AMPLE
–Allergies
–Medications
–Past Medical History, Pregnancy
–Last Meal
–Events surrounding injury, Environment
 Riwayat penyakit mungkin harus diperoleh dari
anggota keluarga atau petugas ambulans.

42
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala/HEENT
 Leher
 Thoraks
 Abdomen
 Pelvis
 Genitourinary
 Extremitas
 Neurologis

43
 Pemeriksaan Fisik
 Difficult airway

Source unknown

44
 Pemeriksaan Fisik
 Tanda Seatbelt

http://www.itim.nsw.gov.au/images/seat_belt_mark_2.jpg
Accessed 9/20/09 – Google Image Search 45
 Pemeriksaan Fisik
 Battle Sign

 Raccoon's Eyes
http://health-pictures.com/eye/Periorbital-E
cchymosis.htm
Accessed 9/20/09 – Yahoo Images
http://

 Cullen’s Sign sfghed.ucsf.edu/Education/ClinicImages

/Battle's%20sign.jpg
Accessed 9/20/09 – Yahoo Images

 Grey-Turner’s Sign
H. L. Fred and H.A. van Dijk H. L. Fred and H.A. van Dijk
(Wikimedia) (Wikimedia)

46
Tambahan dari Secondary Survey
 Radiology
– Pemeriksaan radiologi standar
 C-spine, CXR, Pelvis
– Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST)
– Pemeriksaan radiologi tambahan
 Cat scan imaging
 Angiography
 Foley Catheter
– Darah pada meatus uretra = jagan pasang Foley
catheter
 Kontrol nyeri
 Status Tetanus
 Antibiotik untuk fraktur terbuka

47
 Perawatan Definitif
 Secondary Survey diikuti dengan evaluasi
radiografi
– CatScan
– Konsultasi
Neurosurgery
Orthopedic Surgery
Vascular Surgery
 Transfer ke Perawatan Definitif
– Kamar operasi
– ICU
– Fasilitas lebih tinggi

48
 Contoh kasus
 Tn. Jones – laki laki 45 tahun
mengalami kecelakaan lalu lintas
dengan mobil terguling, dan
terlempar keluar dari kendaraan.
Pasien tidak menggunakan seatbelt.
Pasien tidak bergerak pada area Pete Prodoehl (flickr)

kecelakaan dan dibawa pada unit

trauma untuk evaluasi.
– Apa yang kamu khawatirkan pada
cerita ini?
– Langkah pertama evaluasi dan
manajemen
49
 Hasil pemeriksaan awal
 Kondisi pasien
– Sadar, berkeringat
– Nadi = 120
– TD = 90/60
– RR = 18
– Sp O2 = 94%
 Apa yang kamu lakukan selanjutnya?

50
 Pemeriksaan lanjut
Primary Survey
– Sadar, Kontak baik, Berbicara dengan petugas
– Breathing
Tidak ada bunyi napas pada sisi kiri
Apa yang kamu lakukan selanjutnya??
– Circulation
Tanda vital?
Infus?
Resusitasi?
– IV/O2/Monitor
– Disability
GCS = 14
– Exposure
51
 Contoh Kasus
 Chest tube telah terpasang
– Aliran udara terdengar, sesuai dengan
penumothorax
 Ulangi pemeriksaan tanda vital
– Nadi 120
– TD 80/40
– RR = 15
– Sp O2 = 99% NRBM
 Apa yang kamu lakukan selanjutnya?
– Pasien mengeluh nyeri abdomen
– Ecchymosis ditemukan pada perut kiri
– Resusitasi?

52
 Contoh Kasus
 Pemberian darah
 Transfer ke perawatan definitif= kamar operasi

Bonemesh (flickr)

53
 Kesimpulan
 Penilaian pada pasien trauma dengan algoritma
standar didesain untuk memastikan kerusakan yang
mengancam nyawa tidak dilewatkan
 Primary Survey + Resusitasi
– Airway
– Breathing
– Circulation
– Disabilitas
– Exposure
 Secondary Survey
 Perawatan Definitif

54
SEKIAN DAN TERIMAKASIH

• Semoga ada manfaatnya

55
Pertanyaan?

Dkscully (flickr)
56
 Circulation
 Mengenai cardiac arrest . . .
– Penatalaksanaan pasien trauma
dengan cardiac arrest
 CPR
 Tube Thoracostomy (Chest Tube) Bilateral
 Pericardiocentesis
 Volume Resuscitation
– Cardiac arrest traumatik akibat
trauma tumpul sangat jarang
bertahan hidup (< 1%)
 Tidak perlu dilakukan torakotomi segera
– Kasus cardiac arrest karena trauma
Author unknown,
penetrans mungkin memiliki
http://www.trauma.org/images/image_library/chest0 keuntungan bila dilakukan
046.jpg
torakotomi emergensi
 Pericardial tamponade
 Cross clamp aorta

57
 Penilaian Awal dan Manajemen
Pasien Trauma

58
Hfastedge, Wikimedia Commons