Mini Clinical

Examination
Perceptor:
dr. Roro Rukmi Windi Perdani, M.Kes. Sp. A

Kelompok E
Anggota:
Arsyka Hunjri Ar-Rahmah
Dhea Oksalia Edi
Jovanka Ris Natalia
Raisah Almira
Vioren
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2021
 01
Anamnesis
 Nama : An. NAS
Jenis Kelamin : Perempuan
IDENTITAS Umur
TB
: 6 bulan 23 hari
: 72 cm
BB : 9,3 kg
No. RM: 00.64.93.56
Alamat : Gunung Sugih, Lampung
MRS: 09/03/2021

AYAH
Nama : Tn. D
Umur : 22 th
Pekerjaan : Karyawan swasta

IBU
Nama : Ny. A
Umur : 22 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 01 Keluhan Utama

Kejang berulang sejak 25

Desember 2020

02 Keluhan Tambahan
- Demam sejak 25 Desember 2020
- BAB berlendir tanggal 18 Desember 2020
- Muntah saat kejang dan mengeluarkan lendir dan
sesak nafas 1 Minggu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Moeloek rujukan RS PURI dengan keluhan kejang.
Ibu pasien mengatakan kejang terjadi dari tanggal 25 Desember 2020 berulang sampai maret
2020 ini. Kejang pertama kali sebanyak 5 kali/hari dengan durasi >15 menit. Awalnya dimulai
dari kaki kanan pasien, lalu kaki kiri, tangan kiri, tangan kanan dan sekujur tubuh. Kejang ini
disertai demam 39 C. Ibu pasien mengatakan pada saat kejang badan pasien kaku kelonjotan
di seluruh ekstremitas, bibir pelo, air liur mengalir dari mulut pasien, dan mata terbuka sambil
melihat keatas. Menurut keterangan ibu pasien, pasien sadar sebelum kejang dan tidak sadar
saat kejang berlangsung, setelah kejang berhenti pasien nampak kebingungan. Saat kejang,
pasien muntah berwarna keputihan seperti susu.
Ibu pasien mengantar pasien langsung ke bidan hari itu juga dan diberikan obat tapi tidak
ada perubahan. 3 hari kemudian pasien dibawa ke RS AMC Metro dan berobat ke dokter
Spesialis Anak selama 5 kali tapi tidak ada perubahan lagi. 1 bulan kemudian dibawa ke dokter
spesialis syaraf di kota metro yaitu dr. Suradi Sp, S sebanyak 3 kali, pasien tidak kelonjotan
namun masih kaku di seluruh tubuh. Esoknya, pasien dibawa ke PURI disana dirawat selama
4 hari dan pulang 2 hari dirawat dirumah pasien susah tidak kejang atau kaku, namun kembali
kejang saat malam hari nya dan akhirnya dirujuk ke RSAM pada hari Selasa 9 Maret 2021.
Pasien merupakan anak ke-1. Rutin diberikan ASI dari umur 0-6 bulan. Keluhan lain seperti
batuk pilek disangkal, gangguan BAK disangkal, riwayat trauma/jatuh disangkal, riwayat sesak
atau biru saat menyusu disangkal, sakit pada telinga disangkal, riwayat perdarahan spontan
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Kejang terjadi
secara tiba-tiba
sebanyak 1 kali
BAB cair dengan durasi
menyemprot, sekitar 10
Sesampainya
berwarna coklat Kemudian ibu menit, badan
dirumah
berbau busuk pasien pasien kaku di
sebelum pasien
sebanyak 1 membawa seluruh
pasien diberikan obat,
kali, kemudian pasien ke Klinik ekstremitas,
mengalami Pasien
pasien tampak pasien dibawa Kosasih Urip bibir pelo, air
demam yang mengalami
lemas dan tidak ke bidan oleh pada sore hari liur mengalir
cukup tinggi, kejang dan
aktif ibunya. Bidan dan diberikan dari mulut
demam terjadi segera dibawa
mengatakan obat berupa pasien, dan
terus menerus ke IGD
bahwa perut zinc syrup, mata terbuka
RSUDAM oleh
pasien Lacto B, dan sambil melihat
orangtua
kembung dan paracetamol. keatas. Pasien
pasien.
harus dibawa sadar selama
ke dokter. kejang dan
tetap sadar
setelah kejang
berhenti.
20/02/2021 PUKUL 20/02/2021 PUKUL
25/12/2021 20/02/2021 PUKUL 20/02/2021 PUKUL
06.00 WIB 09.00 WIB
2 bulan SMRS 17.00 WIB 00.30 WIB
(1 hari SMRS) (1 hari SMRS)
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Ibu hipertensi, Nenek DM

Riwayat Kehamilan
Ibu memiliki riwayat hipertensi sebelum
kehamilan tetapi saat hamil tidak ada. Ibu pasien Riwayat Persalinan
mengatakan saat hamil sering mengeluhkan
Hamil cukup bulan, anak pertama, lahir
keluar flek dan perut sakit, namun demam (-)
dengan SC a.i gagal induksi, saat lahir bayi
menangis kencang, gerak aktif, dan
berwarna merah. BBL 3000 gram, PB 47 cm

Riwayat Pertumbuhan
Riwayat Pertumbuhan:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien rajin dibawa ke posyandu dan tumbuh kembangnya normal sesuai
dengan anak seusianya.
Riwayat Perkembangan: Anamnesis

Skor = 9. Jadi, perkembangan pasien sesuai

dengan tahapan perkembangan (S).
Riwayat Pemberian Makan:
0-6 bulan : ASI. ASI diberikan sesuai dengan keinginan pasien.

Riwayat Imunisasi:
Hepatitis B : usia 0 bulan
DPT : usia 0 bulan
Polio : usia 0 bulan, 2 bulan
BCG : usia 0 bulan.
Campak : belum dilakukan.
Tidak terdapat riwayat KIPI pada pasien
 02
Pemeriksaan Fisik
 Status Present
22/02/2021

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen
Suhu : 36,1ºC
Nadi : 120 x/menit, reguler
Laju Nafas : 27 x/menit
Saturasi O2 : 98 % dengan O2 nasal kanul 1 lpm
Berat Badan : 9,3 kg
Panjang Badan : 72 cm
Lika : 41 cm
Lila : 17 cm
Status Gizi

Pengukuran Status Gizi Z-scores Interpretasi

BB/U -2 SD s/d +2SD Normoweight

PB/U -2 SD s/d +2SD Normoheight

BB/PB -2 SD s/d +2SD Gizi Baik

IMT/U -2 SD s/d +2SD Gizi Baik

Usia : 6 bulan 23 hari
Berat badan : 9,3 kg
BB/U : -2 SD s/d +2SD
Interpretasi : Normoweight
Usia : 6 bulan 23 hari
Tinggi badan : 72 cm
BB/U : -2 SD s/d +2SD
Interpretasi : Normoheight
Usia : 6 bulan 23 hari
Berat badan : 9,3 kg
Tinggi Badan : 72 cm
BB/PB -2 SD s/d +2SD
Interpretasi : Gizi Baik
Berat Badan : 9,3 kg
Panjang badan : 72 cm
IMT : 17,9
IMT/U : 0SD s/d +1SD
Interpretasi : Gizi Baik
Lingkar Kepala

LK = 41 cm

-2 SD sampai +2 SD
: Normosefali
 Status Generalis

Pucat : Tampak pucat

Sianosis : Tidak ada sianosis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Ikterus : Tidak ada ikterus
Menyeluruh Oedem : Tidak ada edema
Turgor : Baik
KGB : Pembesaran KGB tidak ada

Kepala : Normocephal
UUB : Datar, Belum menutup, Cekung (-)
Rambut : Hitam, kemerahan (-), tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris
Mata : Isokor (+/+), Cekung (-/-), edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva pucat (+/+)
KEPALA
Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan (-), bentuk dan posisi sesuai
Hidung : Terpasang NGT residu (-), deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), tonsilitis (-), stomatitis (-)
 Status Generalis
LEHER
Bentuk : Dalam batas normal, tumor (-), deviasi (-)
KGB : Pembesaran KGB (-)
 
THORAX
Bentuk : Normothorax
Gerakan dinding dada : Simetris
Retraksi dinding dada : Retraksi suprasternal (-), retraksi substernal (-), retraksi
intercostal (-), retraksi subcostal (-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di linea mcs ICS IV
Perkusi : Batas Jantung Kanan: Linea sternalis dextra ICS IV
Batas Jantung Kiri: 2 jari medial linea midclavicula sinistra ICS IV
Batas Jantung Atas: Linea sternalis sinistra ICS II
Auskultasi :BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
PARU
Anterior
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), lesi (-/-), jaringan parut (-/-), benjolan (-/-)
Palpasi : Ekspansi dada simetris, nyeri tekan (-/-), fremitus taktil sama
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (+/+), stridor (+/+), wheezing (-/-)

Posterior
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-), Asites (-)
Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS
Superior :Edema(-/-), akral hangat, CRT 4s, pucat (+/+)
Inferior :Edema(-/-), akral hangat, CRT 4s, pucat (+/+)

MOTORIK
Kekuatan : Ekstremitas superior 5/5 ekstremitas inferior 5/5
Gerakan : normoaktif, simetris
Tonus : (+/+)
Klonus : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Sensoris : Pasien dapat merespon Reflek Primitif
sentuhan dan rangsang nyeri Reflek rooting and sucking : Positif
Reflek Tonic Neck : Positif
Refleks fisiologis Reflek Palmar Grasp : Positif
Bisep: Sulit dinilai Reflek Plantar Grasp : Positif
Trisep : Sulit dinilai Reflek Moro : Positif
Patella : Sulit dinilai Reflek Babinski : Positif
Achilles : Sulit dinilai

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : Tidak dilakukan
Brudzinski I : Tidak dilakukan
Brudzinski II : Tidak dilakukan
Tes Kernig : Tidak dilakukan
 03
Pemeriksaan penunjang,
diagnosis kerja dan diagnosis
banding
Darah Lengkap Pemeriksaan Penunjang
Hb 8,9 10,1-12,9 g/dL
Leukosit 10.900 6000 – 17.500/µl
Eritrosit 4,4 3,2 – 5,2 juta/µL
Hematokrit 28 32 – 44 %
Trombosit 157.000 229.000 – 553.000 Pemeriksaan
/µL
Hematologi lengkap
MCV 64 73 - 109 Fl
(09 Maret 2021)
MCH 20 21 – 33 pg
MCHC 31 26 – 34 g/dL
Hitung Jenis Basofil: 0% Segmen : 30% Pemeriksaan hematologi
lengkap dalam batas
Eosinofil: 0% Limfosit : 59% normal

Batang : 0% Monosit : 11%

Kimia Darah
Natrium 139 135-150 mmol/L
Kalium 6,0 3,5- 5,5 mmol/L
Kalsium 11,2 9,0- 11,0 mmol/L
Chlorida 109 97 – 107mmol/L
PEMERIKSAAN CT SCAN MSCT 128 SLICE T.K KEPALA/BRAIN (10 Maret 2021)
Interpretasi CT SCAN KEPALA/BRAIN:
Klinis: Suspec ICH
Kesan:
• Jaringan lunak ekstra calvaria dan calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang
normal.
• Sulci dan gyri corticalis lobus frontalis melebar, sulci dan gyri corticalis lainnya, fissura
sylvii bilateral dan fissura interhemisfer tampak normal.
• Bentuk dna posisi venterikel lateralis bilateral simetris, ukuran venterikel lateralis kanan
dan kiri , venterikel 3 dan 4 tampak normal.
• Sisterna ambiens dan sistalis tampak normal.
• Daerah sela tursika dan jukstasella serta daerah cerebello-pontin angel masih dalam batas
normal.
• Pada parenkim cerebri, cerebellum dan pons tidak menunjukkan densitas patologis.
• Bulbus okuli dan ruang retrobulber bilateral dalam batas normal.
• Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah.
Kesimpulan: Atrofi Lobus Frontalis Bilateral
Pemeriksaan Elektroensefalogram
(17 Februari 2021)

Interpretasi :
Abnormal dengan aspek
irritatif difus
 RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Moeloek dengan keluhan kejang 1 jam SMRS. Ibu
pasien mengatakan kejang terjadi secara tiba-tiba sebanyak 1 kali dengan durasi sekitar 10
menit. Ibu pasien mengatakan pada saat kejang badan pasien kaku di seluruh ekstremitas, bibir
pelo, air liur mengalir dari mulut pasien, dan mata terbuka sambil melihat keatas. Menurut
keterangan ibu pasien, pasien sadar selama kejang dan tetap sadar setelah kejang berhenti.
Ibu pasien menyatakan 2 hari SMRS pasien tampak lemas dan tidak aktif, ibu pasien
menyatakan tidak ada pencetus dari keluhan ini kemudian keesokan paginya, 1 hari SMRS,
pasien mengalami demam yang cukup tinggi, demam terjadi terus menerus dan pada siang hari
pasien mengalami BAB cair menyemprot, berwarna coklat berbau busuk sebanyak 1 kali,
kemudian pasien dibawa ke bidan oleh ibunya. Bidan mengatakan bahwa perut pasien
kembung dan harus dibawa ke dokter. Kemudian ibu pasien membawa pasien ke Klinik Kosasih
Urip pada sore hari dan diberikan obat berupa zinc syrup, Lacto B, dan paracetamol.
Sesampainya dirumah sebelum pasien diberikan obat, pasien mengalami kejang dan segera
dibawa ke IGD RSUDAM oleh orangtua pasien. Ibu pasien menyatakan kejang masih
berlangsung selama perjalanan menuju IGD.
 RESUME
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, kesadaran CM, TD 85/60 mmHg,
T: 36,6ºC, HR: 124x/menit, RR: 43x/menit, SpO2: 99%, BB: 6 kg, PB: 60 cm. Status
gizi BB/U gizi lebih, PB/U tinggi, BB/PB normal. Pada pemeriksaan head to toe dalam
batas normal. Pada pemeriksaan penunjang hematologi didapatkan hasil dalam batas
normal.
Diagnosis Kerja

1. Kejang umum tonik ec demam

Diagnosis Banding
1. Kejang demam sederhana
2. Kejang demam kompleks
3. Epilepsi
 04
Tatalaksana
 TATALAKSANA

01 Non-medikamentosa 02 Medikamentosa
• Pemantauan tanda-tanda vital dan ❑ N4D5% 7 tpm
keadaan umum pasien ❑ Paracetamol 3x1/2 cth
• Memantau keseimbangan cairan dan ❑ Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB pulf (jika
elektrolit suhu > 38°C)
❑ Cefotaxim 300mg/12 jam
• Pemantauan kejang
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

Langkah 1 : Assesment Nutrisi

BB aktual : 6 kg
BB Ideal : 6 kg
Panjang Badan: 60 cm
Umur Tinggi : 3 bulan
Status Nutrisi = BB actual / BB ideal x 100%
= 6,0 / 6 x 100%
= 100% -> status gizi: normal
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

Langkah 2 : Tentukan Kebutuhan Zat Gizi

Kalori = BB ideal x RDA sesuai umur tinggi

= 6 x 100
= 600 kkal

Langkah 3 : Rute pemberian makan

Per oral
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

Langkah 4 : Jenis Makanan

ASI
-kalori asi: 69,5kkal. Kebutuhan 600kkal  75cc/8 jam

Langkah 5 : Monitor dan Evaluasi

• Efektivitas : Monitoring balance cairan, peningkatan BB

• Toleransi : tidak terdapat efek samping
• Akseptibilitas : dapat diberikan
 Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad

bonam

Quo ad functionam: dubia

ad bonam

Quo ad sanationam : dubia

ad bonam
TERIMA
KASIH