Cognitive-Behavioral and Psychodynamic

Therapy in Adolescents with Social

Anxiety Disorder: A Multicenter
Randomized
Controlled Trial
Oleh:
Timothy Isa Pranata Siregar P 3268 A
Zhafira Ferin P 3269 A
Egi Defiska Mulya P 3272 A

Preseptor:
dr. Taufik Ashal , Sp.KJ
Abstrak
• Latar Belakang : Meskipun gangguan kecemasan sosial (SAD) memiliki onset dini dan sering ditemukan pada
masa remaja, bukti untuk perawatan psikoterapi SAD pada remaja agak langka. Dalam Jaringan Penelitian
Psikoterapi Phobia Sosial (SOPHO-NET), kami memeriksa kemanjuran kognitif-perilaku (CBT) dan terapi
psikodinamik (PDT) dibandingkan dengan daftar tunggu (WL) pada pasien ini.
• Metode:  Dalam Suatu Uji Coba superioritas Terkendali Multisenter secara Acak , dari 107 orang pasien yang
berusia 14-20 tahun, didapatkan hasil CBT (n = 34), PDT (n = 34), atau WL (n = 39). Penilaian dilakukan pada
awal, pada akhir pengobatan, dan 6 dan 12 bulan setelah penghentian. Skala Kecemasan Sosial Liebowitz untuk
Anak dan Remaja (LSAS-CA) yang diterapkan oleh penilai yang disamarkan pada kondisi pengobatan digunakan
sebagai hasil utama. Sebagai hasil sekunder, tingkat respons dan remisi dan Inventarisasi Kecemasan Fobia Sosial
(SPAI) digunakan.
• Hasil: Kedua perawatan lebih unggul dari WL di LSAS-CA (CBT: p = 0,0112, d = 0,61, 95% CI 0,14-1,08; PDT: p
= 0,0261, d = 0,53, 95% CI 0,06-1,00). Pada akhir pengobatan, tingkat respons adalah 66, 54, dan 20% untuk CBT,
PDT, dan WL. Tingkat remisi yang sesuai adalah 47, 34, dan 6%, masing-masing. CBT dan PDT secara signifikan
lebih unggul daripada WL dalam hal remisi (CBT: p = 0,0009, h = 1,0; PDT: p = 0,0135, h = 0,74), respon (CBT: p
= 0,0004, h = 0,97; PDT: p = 0,0056, h = 0,72), dan SPAI (CBT: p = 0,0021, d = 0,75, 95% CI 0,27–1,22; PDT: p =
0,0060, d = 0,66, 95% CI 0,19 1,13). Efek pengobatan juga stabil pada follow-up 6 dan 12 bulan.
• Kesimpulan: Hasil ini sebanding dengan percobaan SOPHO-NET besar pada orang dewasa (n = 495). Perawatan
dini untuk kecemasan sosial diperlukan untuk mencegah manifestasi kronis SAD.
Pendahuluan
Pendahuluan

Gangguan kecemasan sosial adalah suatu kondisi yang ditandai dengan

ketakutan yang nyata dan terus-menerus akan dipermalukan atau diteliti
oleh orang lain. Data onset usia menunjukkan masa remaja sebagai
periode sensitif perkembangan untuk munculnya kondisi tersebut, pada
saat kelompok sebaya menjadi semakin penting.

Your Date Here Your Footer Here 5

 PENDAHULUAN

Gangguan kecemasan sosial (SAD) memiliki onset dini dan sering

ditemukan pada masa remaja. Hal ini sangat krusial meningat masa
remaja merupakan suatu periode penting dalam kehidupan seseorang.
Manakala seseorang merasa mendapati gejala gangguan kecemasan
sosial, perlu diberikan dukungan dan terapi untuk mengatasi nya

Your Date Here Your Footer Here 6

 PENDAHULUAN

Begitupun studi tentang perawatan psikoterapi SAD pada remaja masih

sedikit ditemukan. Dalam Jaringan Penelitian Psikoterapi Phobia Sosial
(SOPHO-NET), kami memeriksa kemanjuran kognitif-perilaku (CBT) dan
terapi psikodinamik (PDT) dibandingkan dengan daftar tunggu (WL) pada
pasien ini.

Your Date Here Your Footer Here 7

 PENDAHULUAN

Intervensi biasa dilakukan dengan terapi CBT, PDT dan WL; namun studi
mengenai keberhasilan dan kemanjuran masih sangat sedikit.

Kemungkinan untuk menentukan teknik intervensi penanganan SAD yang

paling tepat untuk individu pasien

Your Date Here Your Footer Here 8

 PENDAHULUAN

Tinjauan mini (mini review) ini bertujuan untuk memeriksa literatur

tentang topik ini secara singkat.
Metode
Desain Penelitian dan Implementasi

• Penelitian ini dirancang sebagai uji coba superioritas terkontrol acak

dengan CBT dan PDT, yang dibandingkan dengan kondisi WL. Pasien
direkrut dari Desember 2010 hingga Mei 2013 oleh klinik rawat jalan
di Universitas Frankfurt, Göttingen, Heidelberg, dan Munich melalui
informasi yang disajikan di media massa atau rujukan oleh
psikoterapis dan dokter di praktik swasta.
Subjek Penelitian
• Pasien harus berusia 14-20 tahun dan memiliki
diagnosis SAD menurut Kiddie-SADS-Present and
Lifetime Version (Kiddie-SADS) edisi Jerman, agar
dapat dimasukkan dalam penelitian.
• Kriteria eksklusi berikut ini: gangguan psikotik
dan gangguan terkait zat akut; gangguan mental
organik; kondisi medis yang parah; gangguan
perhatian defisit hiperaktif; gangguan stres
pascatrauma; Ide bunuh diri; IQ <80;
pengetahuan bahasa Jerman yang tidak
memadai; dan perawatan psikoterapi atau
psikofarmakologis bersamaan selama penelitian.
Terapi terdahulu yang diselesaikan sebelum
penelitian bukanlah termasuk kriteria eksklusi.
Randomisasi
Pasien dipilih secara acak untuk CBT, PDT, atau
WL. Daftar pengacakan dibuat dengan komputer
yang dikelompokkan berdasarkan pusat
penelitian, jenis kelamin, dan Liebowitz Social
Anxiety Scale for Children and Adolescents (LSAS-
CA) [23] dengan skor total pada skrining (≤60
dan >60).
Setelah masa tunggu 4 bulan, pasien yang diacak
ke WL ditawari pengobatan aktif, baik CBT atau
PDT. Data tersebut tidak termasuk dalam analisis
penelitian.
Terapi
1. CBT
Model kognitif SAD menjelaskan bahwa menetapnya kepercayaan negatif
tentang diri sendiri dan dunia sosial seseorang merupakan akibat dari 4 proses:
perhatian yang terfokus pada diri sendiri, pemrosesan informasi kognitif yang
terdistorsi, penggunaan ektensif perilaku keselamatan serta pemrosesan
sebelum dan sesudah kejadian
Terapi kognitif untuk SAD mencakup intervensi yang secara khusus berfokus
pada proses-proses ini: mengurangi perhatian yang berfokus pada diri sendiri
dan perilaku keselamatan dengan menggunakan permainan peran, pelatihan
atensi, umpan balik video untuk mengoreksi gambar perspektif pengamat yang
terdistorsi, dan eksperimen perilaku.
2. PDT
*Mencari akar masalah
*Gejala kecemasan sosial terkait dengan core conflictual relationship theme
(CCRT) yang mendasari pasien untuk mengurangi gejala. CCRT terdiri dari 3
komponen: keinginan (W), respons yang diantisipasi dari orang lain (RO),
dan respons dari diri sendiri (RS). Karakteristik CCRT untuk remaja dengan
SAD dapat dirumuskan sebagai berikut:
W: “Saya ingin dihormati oleh orang lain.”
RO: “Tetapi orang lain tidak menyukai saya dan terkadang mempermalukan
saya.”
RS: “Saya takut dan lebih baik saya sendiri.” (gejala SAD).
Dalam CBT dan PDT, dosis identik 25 sesi pengobatan 50 menit individu
diterapkan. Dosis pengobatan ini didasarkan pada pedoman
pengobatan jangka pendek rawat jalan sesuai dengan sistem perawatan
kesehatan Jerman. Pada paruh pertama perawatan, 1 sesi ganda per
minggu (CBT) atau 2 sesi per minggu (PDT) dilakukan dalam jangka
waktu sekitar 4 minggu, jika tidak satu sesi 50 menit per minggu di
kedua perawatan.
Terapis
• Semua terapis memiliki gelar sebagai psikoterapis berlisensi atau
mengikuti pelatihan psikoterapi tingkat lanjut dan secara teratur
melakukan CBT atau PDT.

Penilaian Integritas Sesi Terapi

• Kepatuhan terapi dan kompetensi dinilai oleh 2 penilai independen
yang keduanya ahli dalam terapi masing-masing (CS dan FL untuk PDT;
Jihong Lin dan YS untuk CBT). Dua hingga 3 sesi dari setiap terapi
dipilih secara acak dari fase awal, tengah, dan akhir terapi dan dinilai
berdasarkan skala penilaian yang dikembangkan secara khusus
Penilaian dan Masking
Penilaian dilakukan pada awal, pada akhir terapi Sesuai dengan percobaan
SOPHO-NET pada orang dewasa, tingkat respon dan remisi berdasarkan LSAS-CA
ditentukan. Mengikuti rekomendasi oleh Liebowitz et al. Remisi didefinisikan
sebagai skor ≤30 pada LSAS-CA. Respon ditentukan oleh pengurangan 31% (atau
lebih) dalam skor total pada skala ini, yang telah terbukti sebanding dengan
peringkat peningkatan global ≤2 pada Clinical Global Impression Scale yang
biasanya digunakan untuk menentukan respons. Sebagai ukuran sekunder lain
dari kecemasan sosial, Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) digunakan.
Efek Samping
Efek samping yang serius termasuk kematian, rawat inap, bunuh diri,
atau percobaan bunuh diri. Efek samping yang merugikan dan serius
dilaporkan ke data independen dan dewan pemantau keamanan.

Analisis statistik
Penenelitian ini berhipotesis baik CBT dan PDT lebih unggul dari WL
dengan ukuran efek yang besar D = 0,80. Untuk mendeteksi
perbedaan kelompok yang signifikan versus WL dengan kekuatan
0,90 pada = 0,05 dengan two-sided test,, diperlukan 34 pasien per
kelompok .Penelitian ini melakukan analisis intention-to-treat (ITT)
dengan beberapa imputasi dengan persamaan berantai
menggunakan IVEware® untuk mengkompensasi data yang hilang.

 
Hasil
Peserta
- Skrining tahap awal 121
- 108 sesuai kriteria inklusi
- Dikelompokan 34 untuk CBT, 35 PDT, 39WL.
- 38,2%, 32,4%, dan 20,5% tidak melanjutkan terapi hingga pasca penilaian.
- 17,6% (CBT) dan 14,7% (PDT) tidak melanjutkan follow up 6 bulan.
- Follow up 12 bulan, 8,8% CBT tak mengikuti follow up.
- Tak ada perbedaan yang signifikan antara yang berhenti dan mengikuti terapi secara
keseluruhan.
Karakteristik Demografis dan Klinis
- 29,0% pasien yang memiliki 1 faktor komorbid, 6,5% memiliki 2 faktor
komorbiditas, dan 0,9% memiliki 3 faktor komorbid.
- Faktor komorbid : fobia spesifik (26,5%), gangguan depresi mayor
(24,5%), distimia (12,2%), dan gangguan kecemasan umum (8,2%).
Perawatan

Jumlah rata-rata sesi yang diselesaikan adalah 23,09 (SD = 8,84) untuk CBT dan
23,18 (SD = 10,32) untuk PDT. Durasi rata-rata terapi adalah 31,3 minggu (SD =
15,89) untuk CBT dan 30,31 minggu (SD = 16,89) untuk PDT.
Hasil
- Primer : Menurut ANCOVA menggunakan skor LSAS-CA dasar sebagai
kovariat, kedua perawatan aktif lebih unggul daripada WL.
- Sekunder : Tingkat respons untuk CBT, PDT, dan WL masing-masing
adalah 66, 54, dan 20%. Secara bererpasangan tes x2 menunjukkan
bahwa baik CBT dan PDT lebih unggul dari WL
Penilaian Tindak Lanjut
Tidak ada perubahan signifikan terkait skor LSAS-CA, respon, remisi,
dan SPAI dari pasca penilaian ke tindak lanjut 6 atau 12 bulan, baik
untuk CBT ataupun PDT. Oleh karena itu perbaikan kondisi pasien stabil
tanpa ada perubahan yang berarti.
Efek Merugikan dan Serius
Efek samping lebih lanjut terjadi pada 5 pasien (4,7%) selama
percobaan, termasuk gangguan depresi mayor (2 di WL), skizofrenia (1
di CBT), gangguan obsesif-kompulsif (1 di PDT), dan gangguan
pematangan seksual (1 di PDT).
Diskusi
- Dalam RCT ini, baik CBT dan PDT lebih unggul dari WL. Ditemukan efek sedang sampai besar
untuk CBT dan efek sedang untuk PDT, dan efek ini stabil pada follow-up ke 12 bulan.
- Keparahan dasar SAD agak rendah dalam sampel ini. Hal ini juga berlaku untuk tingkat
komorbiditas; sekitar dua pertiga dari pasien yang diteliti tidak menunjukkan gangguan
komorbiditas
- Pada tingkat keparahan awal yang sedang juga menunjukkan adanya kesulitan untuk menjangkau
remaja dengan gejala SAD parah dalam studi pengobatan di mana mereka dihadapkan dengan
kontak tatap muka. Mungkin interensi online dapat dilakukan.
- Penelitian lebih lanjut di masa depan harus lebih cermat dalam memeriksa apakah
operasionalisasi remisi yang digunakan dengan skor LSAS≤30 juga bisa digunakan pada remaja
Perbandingan dengan Uji Coba Lain pada Remaja
• Penelitian ini menemukan nilai yang sebanding (PDT: OR = 8,51) dengan Cochrane Review dan
bahkan tingkat remisi yang lebih tinggi (CBT: OR = 14,60) pada anak dan remaja dengan gangguan
kecemasan menyeluruh(OR = 7,85).
• Penelitian ini dihadapakan dengan tingkat dropout yang agak tinggi masing-masing 38,2, 32,4, dan
20,5% dalam kelompok CBT, PDT, dan WL. Angka ini lebih tinggi daripada yang dilaporkan oleh
Herbert et al. [10] dengan 26% untuk CBT individu, 27% untuk CBT kelompok, dan 17%. Namun,
lebih rendah bila dibandingkan penilitian Ingul et al.
• Tampaknya dropout secara umum tinggi pada anak-anak dan remaja yang didiagnosis dengan SAD
yang akan/sedang/telah melakukan terapi CBT atau PDT
• Penting untuk studi masa depan dan adaptasi pengobatan untuk mengatasi masalah ini untuk
meningkatkan kepatuhan pengobatan. Hal ini kemungkinan karena kecendrungan perilaku
menghindar dari remaja yang didiagnosis dengan SAD. Oleh karena itu, diperlukan perhatian
khusus pada remaja yang mengalami kecemasan sosial agar mereka tetap aktif dalam pengobatan.
• Perbandingan dengan SOPHO-NET Adult Trial A1 Pada akhir pengobatan, tingkat respon masing-masing
adalah 66, 54, dan 20% pada CBT, PDT dan WL. Efek ini sebanding dengan hasil percobaan yang dilakukan
pada orang dewasa dengan SAD: di sini, kami menemukan tingkat respons 60, 52, dan 15% di CBT, PDT, dan
WL, masing-masing. Tingkat remisi adalah 47, 34, dan 6% untuk remaja dan, oleh karena itu, lebih tinggi dari
tingkat remisi masing-masing 36, 26, dan 9% di CBT, PDT, dan WL, dicatat dalam percobaan kami pada orang
dewasa.
• Dengan demikian, kami menemukan hasil yang sebanding atau bahkan tingkat remisi yang lebih tinggi untuk
perawatan remaja, sekali lagi dengan tingkat yang sedikit lebih tinggi dan ukuran efek yang lebih besar dalam
mendukung CBT dibandingkan dengan PDT.
• Saat ini, kami hanya dapat berspekulasi jika aspek ini juga terkait dengan tingkat kepatuhan yang agak
moderat di kedua kon
• Sepengetahuan kami, uji coba ini adalah yang pertama menguji kemanjuran CBT dan PDT pada remaja
dengan SAD. Perlakuan terhadap remaja secara umum harus dianggap sebagai keinginan dalam penelitian
psikoterapi. disi tersebut.
• Pada remaja dengan SAD, pengobatan dini sangat penting untuk perkembangan mental dan sosial mereka
(misalnya, fungsi sosial dan akademik). Psikoterapi pada remaja dengan gangguan jiwa pada umumnya dan
SAD remaja pada khususnya harus menjadi fokus utama program penelitian selanjutnya
Terimakasih