Praktik

Melakukan
Evaluasi SOAP

By

Weni Apriyani,S.Kep, Ns, M.Kep

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan
implementasinya.

Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik

pada status kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan klien dalam
mencapai suatu tujuan maka perawat dapat menentukan efektivitas asuhan
keperawatan.
Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemmapuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini
dapat dilakukan dengan melihat respons klien terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan.

1. Mengakhiri rencana asuhan keperawatan (jika klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan
2. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan (jika klien mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan
Tahap Evaluasi

– Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi kegiatan mengukur

pencapaian tujuan klien dan menentukan keputusan dengan cara
membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan
– Mengukur pencapaian tujuan
Perawat menggunakan keterampilan Pengkajian untk mendapatkan data yang
akan digunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievaluasi mengenai status
kesehatan klien terdiri atas beberapa komponnen, yaitu : KAPP
a. Kognitif
b. Afektif
c. Psikomotor
d. Perubahan fungsi tubuh
– Penentu Keputusan pada tahap evaluasi
Setelah data tentang status kesehatan klien terkumpul, maka perawat
membandingkan data dengan kriteria hasil. Tahap berikutnya adalah membuat
keputusan tentang pencapaian klien terhadap kriteria hasil. Ada tiga
kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu :
1. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
2. Klien massih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
3. Klen tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.
Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses (formatif) dan
dengan melihat hasilnya (sumatif)

a. Evaluasi Proses (Formatif)

Aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan
keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan diimplumentasikan untuk membantu menilai efektifitas
intervensi tersebut.
b. Evaluasi Hasil (Sumatif)
Perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan
keperawatan. Evaluasi akhir dapat menjadi suatu metode untuk memonitor
kualitas dan evektivitas intervensi yang telah diberikan.
Komponen Evaluasi

– Menentukam kriteria, standar praktik, pertanyaan evaluative

– Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi
– Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar
– Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
– Malaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan
SOAP

Catatan SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga medis seperti suster, terapis, pelatih
atlet, konsultan kesehatan, dan dokter untuk merekam informasi mengenai pasien.
SOAP merupakan singkatan dari ;
S : Subjective (Subjektif)
O : Objective (Objektif)
A : Assesment (Penilaian)
P : Plan (Perencanaan)
Dengan mengikuti format SOAP, Anda akan terbantu untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan
data serta informasi pasien dengan lebih terorganisasi. Selain itu, SOAP juga membantu tenaga medis
profesional untuk mengumpulkan informasi pasien dan mencatat diagnosisnya.
Subjektif (S)

Pada bagian ini, tuliskan riwayat medis pasien dan hasil temuan subjektif Anda
berdasarkan laporan medis pasien tersebut. Riwayat pasien yang dicantumkan
pada bagian “Subjektif” umumnya meliputi etiologi (penyebab utama penyakit)
atau MOI (Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C. (Chief Complaint)
atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan riwayat pasien.
- Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama
karena memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan
mempersempit perkiraan/potensi cedera pasien.
- Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa
dijawab dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya, jangan bertanya, “Di bagian itu
sakit, ya?”
Objektif (O)

Bagian O dari catatan SOAP berisi hasil observasi kuantitatif Anda sebagai tenaga
medis, seperti jarak pandang, palpasi jaringan lunak dan keras, lingkar pinggang,
ROM (Range of Motion) atau rentang gerak - AROM, PROM dan RROM alias Active,
Passive, dan Resistive Range of Motion (Rentang Gerak Aktif, Pasif, dan Resistif),
hasil tes otot manual, penilaian neurologis, sirkulasi darah, dan hasil pemeriksaan
khusus pasien lain
- Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak
dan keras, pemeriksaan neurologis, dsb.), masukkan pula hasilnya ke dalam
catatan Anda.
- Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan
diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda akan menemukan apakah
masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya.
Analisis/ Assessment

Cantumkan diagnosis yang paling memungkinkan pada bagian ini. Jika diagnosis
akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan beberapa
kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan pula beberapa
diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan.
- Pada bagian “Penilaian”, Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis
yang dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan rekomendasi untuk berobat
di dokter spesialis lain.
- Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut,
atau memiliki potensi berulang.
Plan (P)

Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan ditempuh pasien. Cantumkan
pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses terapi, jenis
obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Anda juga bisa menuliskan
rencana pengobatan jangka panjang dan rekomendasi gaya hidup untuk pasien,
serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien (seperti melakukan latihan
untuk memperkuat otot, rentang gerak, dan mengurangi rasa sakitnya).
- Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk
pasien) hingga penyakit pasien sembuh