Kelompok B:

Afidatul Khairiyah
Annisa Nur’Aini
Fitria Ahmad
Heru Tri Wibowo
Hilda Safina
Nurul Aini Rizky
Rizqi Amelia
Siti Susilowati

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Pengertian
 Komputerisasi dalah suatu jaringan elektronik yang
terdiri dari perangkat lunak dan perangkat keras
yang melakukan tugas tertentu (menerima input,
memproses input, menyimpan perintah – perintah
dan menyediakan output dalam bentuk informasi.
 Pendokumentasian proses asuhan keperawatan
merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan
oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar
kerja yang telah ditetapkan
 Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang
dibentuk akibat tuntutan. Tuntutan tersebut
bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu
dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya.
 Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu
komponen penting dari infrastruktur tekhnologi
informasi di rumah sakit khususnya keperawatan.
Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik
medis, yang membuat digital penyimpanan data
pasien diantara berbagai pemangku kepentingan
yang terlibat dalam pemberian perawatan
kesehatan. (Michael F Furukawa, 2010)
Keuntungan Komputerisasi
 Waktu pelayanan administrasi pembayaran pasien langsung dapat
dimonitoring dan terintergrasi
 Menginformasi medikal recort pasien mencatat dan diperoleh dengan

cepat dan benar

 Menyimpan dan memelighara data-data medis untuk keperluan medikal
recort rumah sakit, beserta data-data penunjang medis
 Mengelola informasi-informasi medis dengan cara yang mudah cepat
dan efisien
 Mengelola informasi manajeman rumah sakit dengan menggunakan
sistem komputer yang terpadu
 Billing pasien dan sistem keuangan cepat, akurat dan terpadu.
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir
akan terlihat dan bagaimana Kode Dokumentasi
Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan,
kegiatannya meliputi :
Menentukan ruang lingkup dan desain
Memperoleh dukungan administrasi
Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa
pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan
interaktif.
Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan
yang
ada dan menentukan perubahan dan konfigurasi
meliputi :
Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk
merancang prototipe yang berfokus pada
mengkonfigurasi aplikasi CND.
Desain model mengikuti enam langkah dari proses
keperawatan Gbr 2.4.
Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
Tentukan tingkat kekhususan

 
Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
 Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa
CND memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang
direncanakan dan dikonfigurasi.
Tahap evaluasi terdiri dari:
Ujilah kegunaan aplikasi
Ujilah keumuman laporan
Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
Ujilah kepuasan pengguna
Dokumentasi Kasus
Berdasarkan dokumentasi kasus di Gedung Teratai IRNA
B Lantai IV Selatan didapatkan data sbb:
 Klien bernama Ny.A umur 51 tahun. Klien masuk rumah

sakit pada tanggal O6 Oktober 2014 dengan nomor register

01313279 ruang kelas 421/III tanggal pengkajian pada 27
oktober 2014 dengan diagnosa medis Kanker Paru.
 Klien Tinggal di jalan Kp. Babakan Rt 01 Rw 03 Tangerang

Selatan. Sumber biaya yang didapatkan berasal dari KJN

umum. Sumber informasi yang didapat dari klien dan
keluarga.
DIAGNOSA
DX. 1
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan Pemasangan WSD dan adanya
massa
DX. 2
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya Peningkatan
sekret / sputum
DX. 3
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat
DX. 4
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (Pemasangan WSD dan infus)
DX. 5
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Keterbatasan fisik
intervensi
 Monitor TTV klien per 8 jam
 Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya, skala dan kualitas nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Ganti balutan luka WSD minimal 1 minggu sekali
 Observasi cairan WSD (warna dan jumlah cairan)
 Motivasi klien habiskan makan
 Anjurkan klien untuk sesering mungkin melakukan ROM aktif
 Motivasi klien untuk melakukan ADL mandiri secara bertahap.
 Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik
 Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi oksigen 3 liter/menit
 Kolaborasi dengan gizi tentang pemberian diit TKTP
 Evaluasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi.
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan
tubuh belum teratasi.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasi belum teratasi
5. Intoleransi aktivitas belum teratasi
 Terima kasih ......