KDP

KELOMPOK 2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN KEBUTUHAN DASAR AMAN NYAMAN DAN
AKTIVITAS

 2104012 HERNAWATI  2104030 SITI HARDILAH N

 2104017 NOVIYANTI IKE S  2104024 RAMLAH
 2104007 ANJELA RISPA K  2104041 ULFAH MUTMAINNA
 2104021 NUSFIRA ALFIONITA I  2104036 SRI WAHYUNI
 2104048 ANANDA JIHAN R  2104034 SRI RAHAYU NINGSIH
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY “M’”

HARI/TANGGAL : SELASA, 16 NOVEMBER 2021

JAM : 14.00 WITA
PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN
NAMA : NY “M”
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
UMUR : 59 TAHUN 20- OKTOBER 1962
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : MENIKAH
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
ALAMAT : CAPPA PAO KABUPATEN BONE
NO. CM : 376821
DIAGNOSTIK MEDIS : DM/CKD
 RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1) KELUHAN UTAMA

• NYERI

2) KRONOLOGI PENYAKIT SAAT INI

• PASIEN MENGELUH NYERI PADA KAKI SEBELAH KIRI, NYERI YANG DIRASAKAN HILANG TIMBUL, DAN MERASA SANGAT
LEMAS SEJAK DUA HARI YANG LALU, PASIEN JUGA MENGELUH SULIT MENGGERAKKAN ESKTERMITAS BAWAHNYA.

3) PENGARUH PENYAKIT TERHADAP PASIEN

• PASIEN MENGATAKAN TIDAK NYAMAN KARENA TIDAK BISA MELAKUKAN AKTIVITAS SSEPERTI BIASA

4. APA YANG DIHARAPKAN PASIEN DARI PELAYANAN KESEHATAN

• DAPAT SEMBUH DARI PENYAKITNYA DAN BISA BERAKTIFITAS LAGI SEPERTI BIASANYA.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

•GENOGRAM:

Keterangan :
: Laki-laki
:
Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Hidup
serumah
: garis
keturunan
 GI : KAKEK DAN NENEK PASIEN TELAH LAMA MENINGGAL

GII : BAPAK PASIEN TELAH LAMA MENINGGAL DISEBABKAN OLEH KECELAKAAN, DAN IBU PASIEN JUGA SUDAH LAMA MENINGGAL
KARENA SAKIT DAN ADA MEMILIKI PENYAKIT YANG SAMA YAITU GINJAL

GIII : PASIEN MERUPAKAN ANAK PEREMPUAN KEDUA DARI 5 BERSAUDARA DAN TIDAK ADA YANG MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT YANG
SAMA DENGAN PASIEN. PASIEN MEMILIKI TUJUH ANAK PEREMPUAN, DAN TINGGAL BERSAMA ANAK KEDUA DAN TERAKHIR PASIEN.
1) APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA PENYAKIT SERUPA? APAKAH ADA KELUARGA YANG MEMPUNYAI PENYAKIT MENULAR
ATAU MENURUN? TIDAK ADA
2) BAGAIMANA EFEK YANG TERJADI PADA KELUARGA BILA SALAH SATU ANGGOTA? KELUARGA SEDIH DAN KHAWATIR ATAS KONDISI
PENYAKIT YANG DIALAMI OLEH PASIEN.

c.PENGKAJIAN BIOLOGIS (DIKAJI SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT) RASA AMAN DAN NYAMAN
1) APAKAH ADA RASA NYERI? (ADA) DI BAGIAN MANA ? (LUKA, DIPERGELANGAN KAKI) JELASKAN SECARA RINCI:

PQRST.

P : LUKA BAGIAN KAKI S : SKALA NYERI 5 SEDANG

Q : NYERI YANG DIRASAKAN SEPERTI TERTUSUK-TUSUK T : NYERI YANG DIRASAKAN TIDAK MENENTU

R : LUKA BAGIAN TELAPAK KAKI SEBELAH KIRI

 1) APAKAH ADA MENGGANGGU AKTIFITAS?(YA)

2) APAKAH YANG DILAKUKAN UNTUK MENGURANGI / MENGHILANGKAN NYERI? (PASIEN MINUM OBAT YANG DI BERI
DOKTER)

3) APAKAH CARA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGURANGI NYERI EFEKTIF? (DENGAN ISTIRAHAT)

4) APAKAH ADA RIWAYAT PEMBEDAHAN? (YA)

d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

• AKTIFITAS

1) APAKAH PASIEN SELALU BEROLAH RAGA? (TIDAK, SELAMA SAKIT PASIEN HANYA TERBARING DITEMPAT TIDUR

2) APAKAH PASIEN MENGGUNAKAN ALAT BANTU DALAM BERAKTIFITAS?(TIDAK ADA)

3) APAKAH ADA GANGGUAN AKTIVITAS? ( PASIEN MERASA GERAKAN TERBATAS)

4) BERAPA LAMA MELAKUKAN KEGIATAN PERHARI? (TIDAK ADA)

5) APAKAH PASIEN MEMPUNYAI KETERAMPILAN KHUSUS? (TIDAK ADA)

6) BAGAIMANA ISTIRAHAT PASIEN SAAT SAKIT SEKARANG INI? PASIEN MENGATAKAN AKTIVITAS TERBATAS, HANYA
BERBARING, DAN LEMAS.
7) Apakah ada gangguan aktivitas
Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur,
berpindah, ambulansi, naik tangga.
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian Aktifitas 0 1 2 3 4
2 : Di bantu orang lain
Makan     √    
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu Mandi     √    

Berpakaian     √    

Eliminasi     √    

Mobilisasi ditempat tidur   √      

Berpindah     √    

Ambulasi     √    

Naik tangga         √
d. ISTIRAHAT e. TIDUR

1) KAPAN DAN BERAPA LAMA PASIEN BERISTIRAHAT? 1) BAGAIMANA POLA TIDUR PASIEN? (JAM,BERAPA LAMA,
NYENYAK/TIDAK?) BAIK-+ 6-8 JAM
4-5 JAM
2) APAKAH KONDISI SAAT INI MENGGANGGU PASIEN? (YA)
2) APA KEGIATAN UNTUK MENGISI WAKTU LUANG?
3) APAKAH PASIEN TERBIASA MENGGUNAKAN OBAT
PASIEN MENGISI WAKTU LUANG DENGAN
PENENANG SEBELUM TIDUR? (TIDAK)
MENGOBROL DENGAN ANAK
4) KEGIATAN APA YANG DILAKUKAN MENJELANG TIDUR?
3) APAKAH PASIEN MENYEDIAKAN WAKTU KHUSUS (TIDAK ADA)
UNTUK ISTIRAHAT?
5) BAGAIMANA KEBIASAAN TIDUR? (BAIK)
4) APAKAH PENGISIAN WAKTU LUANG SESUAI HOBY? 6) APAKAH PASIEN SERING TERJAGA SAAT TIDUR? (-)
(TIDAK)
7) PERNAKAH MENGALAMAI GANGGUAN TIDUR? JENIS
5) BAGAIMANA ISTIRAHAT PASIEN SAAT SAKIT NYA?(-)
SEKARANG INI? ISTIRAHAT PASIEN SAAT INI TIDAK 8) APA HAL DITIMBULKAN AKIBAT GANGGUAN TERSEBUT?
TERGANGGU. (-)
f. CAIRAN 2) BAGAIMANA POLA PEMENUHAN NUTRISI PASIEN? BERAPA KALI
PERHARI? ( PASIEN MAKAN 3 X/HARI)
1) BERAPA BANYAK PASIEN MINUM PERHARI? GELAS?
3) APAKAH ADA MAKANAN KESUKAAN, MAKANAN YANG
PASIEN MINUM AIR PUTIH DALAM SEHARI KIRA-KIRA 6-8
DIPANTANG? (-)
GELAS
4) APAKAH ADA RIWAYAT ALERGI TERHADAP MAKANAN? (TIDAK
2) MINUMAN APA YANG DISUKAI PASIEN DAN YANG BIASA
ADA)
DIMINUM PASIEN? (AIR PUTIH)
5) APAKAH ADA KESULITAN MENELAN? MENGUYAH? (TIDAK ADA)
3) APAKAH ADA MINUMAN YANG DISUKAI/DIPANTANG?
6) APAKAH ADA ALAT BANTU DALAM MAKAN? SONDE, INFUS?
(TIDAK ADA)
(TIDAK ADA)
4) APAKAH PASIEN TERBIASA MINUM ALKOHOL? (TIDAK)
7) APAKAH ADA YANG MEYEBABKAN GANGGUAN PENCERNAAN?
5) BAGAIMANA POLA PEMENUHAN CAIRAN PERHARI? (BAIJ) (TIDAK ADA)

6) ADA PROGRAM PEMBATASAN CAIRAN? (TIDAK ADA) 8) BAGAIMANA KONDISI GIGI GELIGI PASIEN? JUMLAH GIGI? GIGI

g. NUTRISI PALSU? KEKUATAN GIGI? TIDAK DIKAJI

1) APA YANG BIASA DI MAKAN PASIEN TIAP HARI? 9) ADAKAH RIWAYAT PEMBEDAHAN DAN PENGOBATAN YANG
BERKAITAN DENGAN SYSTEM PENCERNAAN? (TIDAK ADA
(NASI,IKAN DAN BUAH-BUAHAN)
h. ELIMINASI: URINE DAN FESES • ELIMINASI URINE:
• ELIMINASI FESES:
1) APAKAH BAK PASIEN TERATUR? (YA)
1) BAGAIMANA POLA PASIEN DALAM DEFEKASI?
2) USAHA YANG DIAKUKAN PASIEN UNTUK
KAPAN, POLA DAN KARATERISTIK FESES? (BAIK)
MEGATASI MASALAH? (TIDAK ADA)
2) APAKAH TERBIASA MENGGUNAKAN OBAT
PENCAHAR? (TIDAK ADA) 3) BAGAIMANA PERUBAHAN POLA MIKSI
3) APAKAH ADA KESULITAN? (TIDAK ADA) PASIEN? (BAIK)

4) USAHA YANG DILAKUKAN PASIEN UNTUK 4) APAKAH ADA RIWAYAT PEMBEDAHAN,

MENGATASI MASALAH? (-)
APAKAH MENGGUNAKAN ALAT BANTU
5) APAKAH PASIEN MENGGUNAKAN ALAT BANTU DALAM MIKSI? (YA) PASIEN
UNTUK DEFEKSI? (-)
MENGGUNAKAN KETETER
 j. KARDIOVASKULAR
i. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA
1) APAKAH PASIEN CEPAT LELAH? (YA)
• PERNAFASAN.

1) APAKAH ADA KESULITAN DALAM BERNAFAS? (YA) 2) APAKAH PASIEN KELUHAN BERDEBAR – DEBAR?
2) APAKAH YANG DILAKUKAN PASIEN UNTUK MENGATASI MASALAH? NYERI DADA YANG MENYEBAR?PUSING? RASA
( TIDAK ADA) BERAT DIDADA? (TIDAK ADA)
3) APAKAH PASIEN MENGGUNAKAN ALAT BANTU PERNAFASAN? (YA) O2
KANUL (+) 3) APAKAH PASIEN MENGGUNAKAN ALAT PACU

4) POSISI YANG NYAMAN BAGI PASIEN? ( BARING) JANTUNG? (TIDAK ADA)

5) APAKAH PASIEN TERBIASA MEROKOK? OBAT - OBATAN UNTUK 4) APAKAH PASIEN DAPAT OBAT UNTUK MENGATASI
MELANCARKAN PERNAFASAN? ( TIDAK ADA )
GANGGUAN KARDIOVASKULER? (TIDAK ADA)
6) APAKAH ADA ELERGI TERHADAP DEBU, OBAT - OBATAN DLL? (TIDAK
ADA)

7) APAKAH PASIEN PERNAH DIRAWAT DENGAN GANGGUAN

PERNAFASAN? (-)

8) APAKAH PASIEN PERNAH PUNYA RIWAYAT GANGGUAN PERNAFASAN

DAN MENDAPAT PENGOBATAN? ( YA, APA JENIS OBAT, BERAPA LAMA
PEMBERIANNYA? KAPAN? (TIDAK) 
k. PERSONAL HYGIENE l. SEX
1) BAGAIMANAKAH POLA PERSONAL 1) APAKAH ADA KESULITAN DALAM
HYGIENE? BERAPA KALI MANDI,
HUBUNGAN SEXSUAL? (TIDAK
GOSOK GIGI DLL? (2X SEHARI)
DIKAJI)
2) BERAPA HARI PASIEN TERBIASA CUCI
2) APAKAH PENYAKIT SEKARANG
RAMBUT? (PASIEN JARANG KERAMAS)
MEMPENGARUHI/MENGGANGGU
3) APAKAH PASIEN MELAKUKAN
FUNGSI SEKSUAL? (TIDAK DIKAJI)
BANTUAN DALAM MELAKUKAN
PERSONAL HYGIENE? (IYA) 3) JUMLAH ANAK : 7 ORANG
j.  PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL   HUBUNGAN SOSIAL :
 PSIKOLOGI
1) APAKAH PASIEN MEMPUNYAI TEMAN DEKAT? (YA)
1) STATUS EMOSI (PASIEN NAMPAK TENANG)
2) SIAPA YANG DIPERCAYAI PASIEN? (ANAK)
2) APAKAH PASIEN DAPAT MENGEKSPRESIKAN PERASAANNYA? (YA)

3) BAGAIMANA SUASANA HATI PASIEN? ( BAIK) 3) APAKAH PASIEN IKUT DALAM KEGIATAN
MASYARAKAT? (TIDAK)
4) BAGAIMANA PERASAAN PASIEN SAAT INI? (PASIEN HANYA
BERHARAP AGAR SEGERA DIBERIKAN KESEMBUHAN) 4) APAKAH PEKERJAAN PASIEN SEKARANG? APAKAH
5) APA YANG DILAKUKAN BISA SUASANA HATI SESUAI KEMAMPUAN? (TIDAK BEKERJA)
SEDIH,MARAH,GEMBIRA? (DUDUK,DZIKIR DAN SHOLAT))
 SPIRITUAL :
6) KONSEP DIRI? (BAIK)

7) BAGAIMANA PASIEN MEMANDANG DIRINYA? (BERHARGA)

a. APAKAH PASIEN MENGANUT SATU AGAMA? (YA)

8) HAL – HAL APA YANG DISUKAI PASIEN? (TIDAK ADA ) b. SAAT INI APAKAH PASIEN MENGALAMI GANGGUAN
9) APAKAH PASIEN MAMPU MENGIDENTIFIKASI KEKUATAN, DALAM MENJALANKAN IBADAH? (TIDAK)
KELEMAHAN YANG ADA PADA DIRINYA? (YA)
c. BAGAIMANA HUBUGAN ANTARA MANUSIA DAN
10) HAL – HAL APA YANG DAPAT DILAKUKAN PASIEN SAAT INI?
TUHAN DALAM AGAMA PASIEN? (ALLAH ADALAH
(KURANG BISA MELAKUKAN AKTIVITAS SEPERTI BIASA)
TUHAN SATU-SATUNYA YANG PATUT KITA SEMBAH)
1. PEMERIKSAAN FISIK 3) PERTUMBUHAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
• TB 160 CM
1) KONDISI PASIEN SECARA UMUM
• BB SEBELUM SAKIT : 68 KG
• KESADARAN : COMPOSMENTIS

2) TANDA – TANDA VITAL • POSTUR TUBUH : MEMBUNGKUK

TD : 130/90 MMHG • KEADAAN KULIT : BERSIH

P : 18X/MENIT
• WARNA DAN TEKSTUR :
N : 80X/MENIT
BERWARNA SAWO MATANG
S : 36 OC
• KELAINAN KULIT :
CRT LEBIH DARI TIGA DETIK
 • PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL •  

a. KEPALA 4) HIDUNG: FUNGSI, POLIP, SEKRET, NYERI?

1) BENTUK, KEADAAN KULIT, PERTUMBUHAN RAMBUR.
• (KEPALA SIMETRIS TIDAK ADA KELAINAN BENTUK DAN
UKURAN KEPALA, KEADAAN KULIT TIDAK ADA LESI,
RAMBUT BERWARNA PUTIH, TIDAK ADA KERONTOKAN PADA
• (HIDUNG BERSIH TIDAK TERDAPAT SECRET, TIDAK ADA
POLIP, DAN TIDAK ADA NYERI TEKAN PADA DAERAH
HIDUNG)
5) MULUT: KEMAMPUAN BICARA, KEADAAN BIBIR, SELAPUT MUKOSA,

RAMBUT) WARNA LIDAH, GIGI (LETAK, KONDISI GIGI), OROPHARING (BAU

NAFAS, SUARA PARAU, DAHAK).
2) MATA,: KEBERSIHAN, PENGLIHATAN, PUPIL, RFLEK, SKLERA,
KONJUNGTIVA • (KEMAMPUAN BERBICARA PASIEN LANCER DAN JELAS, BIBIR
HITAM,WARNA LIDAH PINK, KONDISI GIGI PASIEN BAIK)
• (TERDAPAT KOTORAN PADA MATA, PENGELIHATAN KABUR,
PUPIL ISOKOR, SKLERA BERWARNA PUTIH, DAN b. LEHER :BENTUK, GERAKAN, PEMBESARAN THYROID, KELENJAR
KONJUNGTIVA AGAK PUCAT) GETAH BENING, TONSIL, JVP, NYERI TELAN?

3) TELINGA: BENTUK, KEBERSIHAN, SEKRET, FUNGSI DAN NYERI • (TIDAK ADA PEMBESARAN KELENJAR THYROID, TIDAK ADA
TELINGA? PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING,TERDAPAT
GANGGUAN FUNGSI MENELAN)
• (BENTUK SIMETRIS KIRI DAN KANAN, FUNGSI
PENDENGARAN KURANG BAIK,)
 •  

c. DADA d. ABDOMEN

1) INSPEKSI: BENTUK DADA, KELAINAN BENTUK, 1) INSPEKSI: SIMETRIS?, CONTOUR, WARNA KULIT,
RETRAKSI OTOT DADA, PERGERAKAN SELAMA VENA OSTOMY
PERNAFASAN, JENIS PERNAFASAN? • (PERUT RATA , WARNA SAO MATANG)
• (DADA SIMETRIS KIRI DAN KANAN TIDAK
1) AUSKULTASI: FREKUENSI DAN INTENSITTAS
ADA KELAIAN BENTUK DADA, TIDAL ADA
PERISTALTIC (PERISTALTIC NORMAL)
RETRAKSI OTOT DADA)
2) PERKUSI: UDARA, CAIRAN, MASSA/TUMOR?
2) AUSKULTASI: SUARA PERNAFASAN, BUNYI
(TIDAK DIKAJI)
JANTUNG, SUARA ABNORMAL YANG DITEMUAI
(SUARA NAFAS VESIKULER) 3) PALPASI: TONUS OTOT, KEKENYALAN, UKURAN
ORGAN, MASSA, HERNIA, HEPAR, LIEN? (TIDAK
3) PERKUSI: BATAS JANTUNG DAN PARU? (DUILNESS)
DIKAJI)
e. GENETELIA, ANUS DAN RECTUM TONUS OTOT

1) INSPEKSI: WARANA, TERPASANG ALAT BANTU, KELAINAN

5 5
GENETAL, SIMPISIS? (TIDAK TERPASANG ALAT BANTU, TIDAK
ADA KELAINAN GENETAL) 2 2
2) PALPASI: TERABA PENUMPUKAN URINE? (TIDAK)

f. EKSTREMITAS

1) EKSTREMITAS ATAS : TIDAK ADA KELAINAN JARI TANGAN

KANAN DAN KIRI, TONUS OTOT TANGAN KANAN DAN KIRI
MELEMAH.

2) EKSTREMITAS BAWAH: TERDAPAT LUKA DM YANG DIVERBAN

PADA TELAPAK KAKI SEBELAH KIRI DENGAN PERDARAHAN
DAN KEMERAHAN DISEKITAR LUKA, ADA FRAKTUR PADA
PERGELANGAN KAKI SEBELAH KIRI , KEKUATAN OTOT KAKI
KANAN DAN KIRI MENURUN DAN RENTANG GERAK (ROM)
MENURUN.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN

AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS

2. GANGGUAN MOBILITAS FISIK

BEHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN
KEKUATAN OTOT

3. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/

JARINGAN BERHUNGAN DENGAN
KONDISI KLINIS (DIABETES MILETUS)
THANKS