STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jl. Plalangan Plosowahyu Lamongan

 FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

BIODATA

 Nama : Ny. S

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 54 Tahun

 Status Perkawina : Kawin

 Pekerjaan : Petani

 Agama : Islam

 Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah

 Alamat : Balen, Bojonegoro

 No. Register : 21.85.xx

 Diagnose Medis : CA Cervix

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan masuk Rumah Sakit  

 Px mengeluh nyeri perut 
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 
 Px mengeluh nyeri perut pada bagian bawah, dengan skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang ketika dibuat tidur, dan muncul nyeri sewaktu-waktu, px juga mengatakan kepala pusing dan
mual, muntah(-), nafsu makan pasien menurun karena merasakan nyeri, px juga mengeluh sulit tidur,
sering terbangun dan merasa tidak puas saat tidur akibat nyeri.

3. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

 Px terdiagnosa CA Cervix pada bulan 8 2021 
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : 
 Tidak ada riwayat penyakit keluarga

5. Riwayat Alergi :
 Tidak ada riwayat alergi
6. Riwayat Reproduksi :
 a. Menstruasi :
 Menarche : Awal menstruasi usia 15 tahun.

 Siklus : Siklus 28 hari

 Lama : Lama menstruasi 7 hari

 Keluhan : Tidak ada keluhan saat menstruasi

 Bau : Khas

 Konsistensi : Cair dan gumpalan

B. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Kehamilan Persalinan Nifas
KB
Anak
Ke

Keluhan
BB Alat
Lama Penyulit Penolong Tempat Penyulit Penyulit Lama
bayi kontrasepsi

Di
rumah
1. Lupa - Dukun 3000 - - Implan 3 Bln
  Tensi
      bayi        
tinggi
      Implan
Di
2. Lupa - Dukun 3,100 - -    
rumah
  bayi          
 
            Implan  
3. Lupa - Dukun 3000 - -    
Di
      bayi          
rumah
                 
 
                 
 
           
 
 
 
7. Riwayat Perkawinan
Px nikah 1 kali dan masih dalam status kawin dengan suami pertamanya
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur / Istirahat :

1. Waktu tidur : Selama sakit tidur px tidak teratur sering terbangun,
tidur malam Jam
22:00-03:30, tidur siang jam 15:30-16:00
2. Waktu Bangun : Jam 03:30
3. Masalah Tidur : Px terbangun ketika nyeri kambuh
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Bila tidak nyeri, suasana sepi dan lampu redup
5. Hal-hal yang mempermudah terbangun : Ketika nyeri kambuh dan suara keras
B. Pola Eleminasi :
1. BAK : 5-6x/hari
2. BAB : 1x/hari
3. Upaya mengatasi masalah tersebut : Tidak ad
4. Kesulitan BAK/BAB : Tidak ada masalah
C. Pola Makan dan Minum :
1. Jumlah dan Jenis makanan :
3x/hari, nasi, sayur, ikan
2.   Waktu pemberian makanan :
Pagi, siang, sore.
3. Jumlah dan jenis cairan :
3L air putih
4. Waktu pemberian cairan : 
Setiap saat
5. Pantangan : 
Tidak ada
 6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan
c. Mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri
: Tidak ada kesulitan
: Tidak ada
: Px mengeluh mual ketika nyeri kambuh
: Px dapat makan sendiri

7. Upaya mengatai masalah tersebut : -

D. Kebersihan Diri / Personal Hygiene :

1. Pemeliharaan badan :
Selama di rs diseka 2x sehari 
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : 
Px tidak menggosok gigi slama di rs

3. Pemeliharaan kuku :
Memotong kuku 1x/minggu

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain

Px hanya tidur diatas bed
DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola Komunikasi : 
Px dapat berkomikasi baik dengan orang sekitar

B. Orang yang paling dekat dengan klien : 

Suami 
C. Rekreasi :
Hobby : Px mengatakan hobinya berkebun disawah
Penggunaan waktu senggang : Istirahat, tidur,
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :
Px berinteraksi baik dengan orang sekitarnya
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami
DATA SPIRITUAL

1. Ketaatan beribadah :
Px taat menjalkan ibadah sholat 
2. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
  Px meyakini apapun yang terjadi sehat/sakit semua sudah takdir dari tuhan
3. Keyakinan terhadap penyembuhan :
  Px yakin akan sembuh bila mau berobat dan berdoa

 
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :

K/u cukup
B. Tanda – tanda vital :
TD : 110/90mmHg Suhu : 36,8oC
RR : 20x/menit BB : 49 kg
Nadi : 90x/ menit TB : 155 cm

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk kepala : Simetris
Ubun—ubun : Menutup sempurna
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
b. Rambut
Penyebaran rambut : Rambut menyebar dengan rata
Bau dan warna : Tidak berbau, warana hitam bercampur putih
c. Wajah
Warna kulit : Kuning langsat
Kesimetrisan : Simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : Normal
c. Konjungtiva dan sclera : Merah muda, clear normal
d. Pupil dan kornea : Normal
e. Ketajaman penglihatan / visus : Normal
f. Tekanan bola mata : Normal
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris
b. Lubang hidung : Normal
4. Telinga
a. Bentuk dan ukuran telinga : Simetris, Normal
b. Lubang telinga : Normal
c. Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik
5. Mulut dan faring :
a. Keadaan bibir : Lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi masih lengkap
c. Lidah : Bersih

d. Orofaring : Tidak terkaji

6. Leher
a. Posisi trachea : Tidak terkaji
b. Tiroid : Tidak terkaji
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe: Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis: Tidak
f. Nadi karotis : Normal
D. Pemeriksaa Payudara dan Ketiak
a. Ukuran & bentuk payudara : Normal
b. Pigmentasi areola : Hitam
c. Kelainan payudara : Tidak ada
d. Axilla & clavicula : Normal
E. Pemeriksaan thoraks / dada
1. Pemeriksaan paru
a. Inspeksi
Bentuk thoraks : Simetris
Jumlah dan irama nafas : 20x/menit
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
b. Palpasi
Vocal fremitus : Normal
c. Perkusi
Batas paru : -
d. Auskultasi
Suara nafas : Tidak ada suara tambahan
Suara ucapan : Normal, tidak pelo
Suara tambahan : Tidak ada
2. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Pulsasi : Tidak nampakdan tidak teraba
Ictus cordis : -
b. Perkusi
Batas-batas jantung : -

c. Auskultasi
Bunyi jantung I : Tunggal
Bunyi jantung II : Tunggal
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising / murmur : Mur-mur
Frekuensi denyut jantung : 90x/menit
F. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : Simetris
Keadaan abdomen : Tidak ada bekas luka jahitan
2. Auskultasi
Peristaltik usus : 18x/menit
3. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan / massa : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Lien : -
Tanda-tanda asites : Tidak ada
4. Perkusi
Suara abdomen : Normal
Pemeriksaan asites : Tidak ada asites 
G. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : Tidak dikaji
b. Vulva/vagina : Tidak dikaji
c. Daerah inguinal : Tidak dikaji
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Tidak dikaji
b. Perineum : Tidak dikaji
H. Pemeriksaan Musculoskeletal
1. Kesimetrisan otot : Simetris
2. Pemeriksaan udema : Tidak ada edem
3. Kekuatan dan tonus otot : Normal
4. Kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Bersih
2. Kehangatan : Hangat
3. Warna dan tekstur kulit : Kuning langsat, elastis
4. Turgor : < 1 detik
5. Kelembapan : agak kering keriput
6. Kelaianan pada kulit : Tidak ada
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) : -
3. Nervus cranialis : Tidak adagangguan
4. Fungsi motorik : -
5. Fungsi sensorik : -
6. Reflek
a. Fisiologis : -
b. Patologis : -
  
K. Pemeriksaan Status Mental
1. Kondisi emosi dan perasaan: Emosi dan perasaan baik
2. Orientasi : Baik
3. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan,perhitungan): Baik
4. Motivasi :-
5. Persepsi : Baik
6. Bahasa : Jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
FAAL HATI :
- SGOT 52.16
- SGPT 27.84
FAAL GINJAL :
- Creatinine 1.31
- Ureum 14.22
- BUN 6.64
- Uric Acid 3.6
- e GFR 39.0 
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Bojonegoro, 17 Desember 202
ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Penekanan kanker pada dinding Nyeri akut

Pasienmengeluh nyeri pada bagian perut serviks
 
bawah, dengan skala nyeri 5, nyeri
 
seperti ditusuk-tusuk, nyeri kambuh Penekanan pada syaraf serviks
sewaktu-waktu.  
DO :  
- Px tampak meringis Nyeri
- Px gelisah  
- Px kesulitan tidur
- TD : 99/72 mmHg
- N : 70x/mnt
- S : 36,7
2. DS : Nafsu makan menurun Intoleransi aktivitas
Px mengeluh lemah dan merasatidak nyaman  
bila aktifitas  
  Energi menurun
DO:  
- k/u lemah  
- Px hanya berbaring ditempat tidur
Lemah
 
Intoleransi aktifitas
 
3. DS :
Px mengeluh sulit tidur, sering terbangun saat tidur Nyeri Gangguan pola tidur
dan merasa tidak puas saat tidur.

DO :
Px tampak lemah dan pucat Sulit tidur
 
 
Gangguan pola tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
NO. REG. : 21.85.xx

No TGL DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA SLKI SIKI TTD

HASIL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawtan
diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil
1. Meringis menurun Observasi:
2. Gelisah menurun Identifikasi skala nyeri
3. Kesulitan tidur menurun Identifikasi lokasi nyeri
4. TD membaik Identifikasi respon non ferbal
Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri
Terapeutik :
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Berikan teknik non farmakolohi untuk
meredakan nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
Jelaskan penyebab nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Ajarkan teknik non farmakologi untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Frekuensi nadi membaik Observasi :
aktifitas asuhan keperawtan 2. Kekuatan tubuh membaik Identifikasi gangguan fungsi tubuh
diharapkan intolerasni 3. Keluhan lelah menurun yang mengakibatkan kelelahan
aktifitas meningkat dengan   Monitor kelelahan fisik
kriteria hasil Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik :
Sediakan lingkungan yang nyaman
Lakukanlatihan rentang gerak
pasif/aktif
Berikan aktifitas distraksi
Edukasi :
Anjurkan tirh baring
Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
Ajarkan cara untuk mengurangi
kelelahan
Kolabirasi :
Kolaborasidengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Keluhan sulit tidur menurun Obervasi :
pola tidur asuhan keperawtan 2. Keluhan tidak puas tidur Identifikasi pla aktifitas dan tidur
diharapkan pola tidur menurun Identifikasi faktor pengganggu tidur
mrmbaik dengan kriteria 3. Keluhan pola tifur berubah Identifikasi makanan dan minuman
hasil menurn pengganggu tidur
4. Keluhan sering terbangun Terapeutik :
menurun Modifikasi lingkungan
Fasilitas tidur
Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi :
Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Anjurkan memempati kebiasaan tidur
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. Y
NO. REG. : 21. 85.xx

NO.
NO Tgl / IMPLEMENTASI TTD
Jam DX
1. 1. - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi lokasi nyeri
- Memberikan teknik non farmakologi untuk meredakan nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mengajarkan teknik non farmakologi
2. 2. - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitir ketidak nyamanan lokasi saat beraktifitas
3. 3. - Menganjurkan tirah baring
- Mengnajurkan aktifitas secara bertahap
- Mengidentifikasi pola aktivitas tidur
- Mengidentifikasi fakto pengganggu tidur
- Memodifikasi lingkungan
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati kebisaan waktu tidur
 
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. Y
NO. REG. : 21. 85.xx

NO. TANGGAL / NO. DX EVALUASI TTD

JAM
1. 1. S : Px mengatakan masih nyeri dibagian bawah perut dengan skala nyeri 5
O : Px tampak meringis dan gelisah
A : Masalah belum tertasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 2. S : Px mengatakan masih lemah dan belum bias melakukan aktifitas
O : - Px tampak lemah
Px hanya berbaring di bed
A : Masalah belum tertasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 3. S : Px mengatan masih sulit untuk tidur,dan masih terbangun saat tidur
O : Px tampak lemah dan pucat
A : Maslah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
TERIMA
KASIH I