KONSEP PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

BY:
Hamid, S.Kep.,Ns
 Pengertian Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses
keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang
akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan)

Dasar utama dalam asuhan keperawatan sesuai keb.

Klien → pengkajian harus lengkap, akurat, sesuai
fakta, valid, dan sahih → rumusan diagnosa benar
→ asuhan keperawatan sesuai respon klien.
TUJUAN PENGKAJIAN
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental
Keperawatan :
1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
4. Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang
dilakukan klien

Tujuan pengkajian → mendptkan data ttg

kesehatan klien, mencakup masalah2 kesht
aktual dan potensial.
Pengkajian Data Dasar dan Data
Fokus
• Pengkajian data dasar yang Komprehensif
artinya kumpulan data yang berisikan :
 Status kesehatan klien
 Kemampuan klien untuk mengelola kesehatan
dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri
 Data hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya
• Pengkajian data fokus : seperti data respon klien,
perubahan kesehatan, masalah kesehatan dan
tindakan yang dilakukan pada klien.
Apa Bedanya Data Fokus
Pengkajian Medis dan
Keperawatan ???
• Medis → Riwayat penyakit patologis
• Keperawatan → Respon klien terhadap
masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia.
Misal : dapatkah klien melakukan aktivitas
sehari2 (secara mandiri/ dengan bantuan
orang lain)
 JENIS DATA

1. Data Subjektif
adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka,
hanya klien yang dapat memberikan informasi tersebut
atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing,
mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
2. Data Objektif
adalah data yang dapat diukur dan diobservasi, seperti :
warna kulit, TD, RR, Suhu, Nadi, tingkat kesadaran,
edema, BB, hasil Lab. Dll.
 Karakteristik Data

1. Lengkap → agar adekuat

2. Akurat dan Nyata → valid, membuktikan benar
tidaknya yang didengar, dilihat, diamati, diukur
dari semua data yang didapat.
3. Relevan → sesuai dengan respon, situasi dan
kondisi klien
 SUMBER DATA

1. Klien → data primer → syarat: sadar, sehat mental,

nyeri terkompensasi, tidak takut.
2. Orang terdekat → ortu, suami/ istri, anak, tetangga,
teman.
3. Catatan klien → dokumen terdahulu
4. Riwayat penyakit → catatan perkembangan
5. Konsultasi → dr spesialis
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan TIM kesehatan lain
8. Perawat lain
9. kepustakaan
 Tahap Pengkajian
Mrpk langkah awal proses keperawatan.
Pengetahuan yg harus dimiliki perawat adl tentang :
 Kebutuhan/sistem biopsikososial dan spiritual bagi

manusia yg memandang manusia dr aspek biologis,

psikologis, sosial dan spiritual.
 Kebutuhan perkembangan manusia (tumbuh kembang dr

kebut. dasarnya).
 Konsep sehat dan sakit.

 Patofisiologi penyakit.

 Sistem keluarga dan kultur budaya, serta nilai2 keyakinan

yg dimiliki klien.
Lanjutan...
Kemampuan yg harus dimiliki perawat :
 Melakukan observasi scr sistematis.

 Berkomunikasi scr verbal/non verbal.

 Menjadi pendengar yg baik.

 Menciptakan hub. Saling membantu.

 Membangun kepercayaan.

 Mengadakan wawancara.

 Melakukan pengkajian/pemeriksaan fisik

keparawatan.
Maksud pengkajian → utk menyusun data dasar.

Langkah - langkah pengkajian :

1. Pengumpulan data (pulta)
2. Validasi data
3. Identifikasi pola/ masalah
 adalah pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara  sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Kapan Pengumpulan data
dimulai ???
sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
selama klien dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment)
serta pengkajian ulang untuk menambah/
melengkapi data (re-assessment)
Bagaimana Cara Pengumpulan
Data???

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data

tentang klien antara lain:
1.wawancara (interview)
2.pengamatan (observasi)
3.pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
Wawancara (interview)

Tahapan wawancara / komunikasi :

1.Persiapan
2.Pembukaan atau perkenalan
3.Isi/ tahap kerja
4.Terminasi
1. Persiapan
Membaca status klien bila ada
Hilangkan prasangka buruk →
menciptakan trust
Peka terhadap respon
Ciptakan lingkungan tenang
Jangan memaksa
Inform concent
Atur posisi nyaman
2. Pembukaan atau Perkenalan

 Memperkenalkan nama, status, tujuan, kontrak

waktu, topik
 Ciptakan hubungan saling percaya → penyampaian
kerahasiaan dan penyimpanan data
 Mengembangkan hub. terapeutik
3. Isi atau Tahap Kerja
 Wawancara → auto anamnesa dan allo anamnesa →
fokus masalah kesehatan klien yg ingin diketahui →
spt: riwayat penyakit, keluaga, agama, budaya
 Dengarkan kx penuh perhatian
 Tanyakan masalah paling utama dengan kata-kata
yang mudah dipahami kx
 Diam → memberi kesempatan explorasi perasaan kx
 Sentuhan → dorongan mental dan spiritual serta
perhatian
 Bagaimana Cara Mendapat Data
Wawancara dengan Baik ???

1. Jaga kerahasiaan → ciptakan suasana nyaman, tenang,

dan terhindar dari interupsi
2. Kenalkan diri → sebut nama, sopan, santun
3. Jelaskan tujuan wawancara
4. Jaga kontak mata → minat dan perhatian
5. Jangan tergesa2 → hindari kesan tidak minat merawat
klien.

Gunakan Teknik
Komunikasi Terapeutik
4. Tahap Terminasi
Persiapan penutupan wawancara → “Pak
Ahmad, pembicaraan kita akan slesai 3
menit lagi”
Klien tahu wawancara akan slesai dan
tujuan wawancara dapat mengambil
kesimpulan bersama
Bila perlu buat kontrak lagi
 Pengamatan atau observasi
• Observasi adalah mengamati perilaku dan
keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien.

• Observasi dilakukan dengan menggunakan

penglihatan, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran.
Pemeriksaan fisik
• Metode atau teknik dengan IPPA : Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi.
• Pendekatan atau aspek :
1. Head to Toe
2. ROS (Review Of Sistem)
3. Pola Fungsi Kesehatan (spt: pola nutrisi, eliminasi,
aktivitas, istirahat-tidur, nilai, keyakinan, stress,
persepsi kesehatan dll)
Gordon’s Typologi of 11 Functional
Health Patterns
1. Pola pengelolaan kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
3. Pola eliminasi
4. Pola aktivitas dan latihan
5. Pola persepsi – kognitif
6. Pola istirahat – tidur
7. Pola konsep diri – persepsi diri
8. Pola hubungan – peran
9. Pola reproduksi – seksualitas
10. Pola toleransi stres – koping
11. Pola kepercayaan – nilai-nilai
Adl upaya memberikan justifikasi pd data yg
telah dikumpulkan dg melakukan perbandingan
data subjektif dan objektif yg didptkan dr
berbagai sumber dg berdasarkan standar nilai
normal, utk diket kemungkinan tambahan atau
p’kajian ulang ttg data yg ada.
PERHATIAN !
Semua informasi yg diperoleh perawat
sebagai hasil hubungan perawat-klien
harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini
hanya dapat dibicarakan dg tenaga kes
yang terlibat langsung dalam asuhan
klien. Klien harus memberikan
persetujuan – ijin sebelum perawat dapat
mengemukakan informasi kepada yg lain
walaupun utk tujuan pendidikan.
 Contoh Kasus
Ny. B berusia 40 tahun dibawa oleh keluarganya ke
UGD Rumah Sakit Bahrul Ulum dengan keluhan
utama sesak nafas dan batuk ± 2bln, pasien
mengatakan sesak tersebut terutama dirasakan saat
malam hari disertai keringat dingin. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan adanya pernafasan
cupping hidung, cyanosis, suara ronchi pada kedua
lobus paru. Dan TTV didapatkan TD 120/70 mmHg,
Nadi 88 x/mnt, Suhu 38°C, RR 32x/mnt. Dilakukan
tes diagnostic yaitu tes uji tuberculin (mantoux test)
SELAMAT BELAJAR