LAPORAN JAGA

Rabu, 2 Febuari 2021

Nabila Luthfiyyah Zahra 30101700119
Putri Jihan Khairunnisa 30101700

Pembimbing Klinik: dr. Alfian Marthunus, Sp.OT

BAGIAN ILMU BEDAH
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 36 tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : xxxx
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Alamat : Purwodadi
KELUHAN UTAMA

Nyeri bahu kanan

PRIMARY SURVEY
AIRWAY + C-SPINE CONTROL
• Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas
tambahan

• Look : agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu

nafas (-)
• Listen : snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness
(-)
• Feel : tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas
(+)
• SpO2 : 96%

• Assessment : Airway Clear

BREATHING
• Look : simetris dada (-), jejas (-), retraksi dada (-)
• Listen : wheezing(-), suara jantung tambahan (-)
• Feel : deviasi trakea (-), krepitasi (-)

• Assessment : Breathing Clear

CIRCULATION
• Look : perdarahan eksternal / internal (-)
• Feel : nadi 80x/menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit sama dengan sekitar, capillary
refill <2 detik, akral dingin (-)

• Assessment : Circulation Stabil

DISABILITY
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3 mm/3 mm, isokor, edema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

EXPOSURE
Jejas kepala (-)
Jejas wajah (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (+) superior kanan
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedjati pada tanggal 2 Febuari 2022
pukul 18.00 WIB dengan keluhan nyeri bahu sebelah kanan setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas ketika hendak berangkat kerja pagi tadi di
daerah Mranggen. Sesaat setelah mengalami KLL pasien dibawa ke RSUD
Sultan Fatah Demak. Pada RSUD Sultan Fatah pasien telah menerima
penanganan pertama berupa jahitan pada area wajah dan telinga serta
pemasangan sling immobilization. Motor yang dikendarai mencoba
menghindari motor yang ada di depannya yang membuatnya menabrak
mobil sehingga pasien kehilangan keseimbangan terjatuh ke arah kanan
dengan posisi bahu kanan mendarat terlebih dahulu membentur trotoar.
Nyeri dirasakan terus menerus pada bahu kanan. Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika menggerakan lengan nya. Pasien dalam keadaan sadar
saat kecelakaan. Tidak ada keluhan sesak, mual, muntah dan pusing.
Riw. Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan sama (-), Konsumsi obat-obatan (-), Riwayat alergi (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi obat-obatan
(-)

Riw. Sosial Ekonomi

Umum
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
Keadaan umum : Compos Mentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 105/91 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,1o C
VAS :5
 Status Generalis

Bentuk Kepala : mesocephal

Wajah : simetris, deformitas (-), tampak luka robek yang sudah dijahit
pada dagu, atas bibir
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : bentuk normal, simetris, ottorae -/-, discharge berupa darah
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX

PEMERIKSAAN ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi jejas -, RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S , retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
jejas -, RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S , retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikuler (+), Wheezing (-), Ronki Vesikuler (+), Wheezing (-), Ronki
(-) (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm ke medial dari linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUSSION
Dull sound
▪ Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
▪ Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
▪ Lower left borderline : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

▪ Aorta valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)

▪ Pulmonal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Mitral valve : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-)
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa
(-), pulsasi aorta di regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani
Palpasi Nyeri (-)
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
Look
• Sulit dinilai
STATUS LOKALIS ( BAHU KANAN )
Feel
• Nyeri tekan pada klavikula
• Tanda pasti fracture : krepitasi (sulit dinilai), false movement (sulit dinilai)
• Neurovascular disturbance :
Sensorik : Sensibilitas: teraba nyeri
Motorik :
❖ Musculo cutaneus = fleksi lengan atas dan lengan bawah (+) nyeri
❖ Radialis = ektensi lengan atas (+)
❖ Ulnaris = fleksi digiti 45 (+)
❖ Medianus = fleksi digiti 123 (+)
• Vaskuler : CRT<2, distal pulse (a. radialis (+) ), akral dingin (-)
Movement
ROM aktif-pasif abduksi-adduksi art. Humeri dextra terbatas
ROM aktif-pasif fleksi-ekstensi art. Cubiti dextra normal
ROM aktif-pasif fleksi-ekstensi art. Radiocarpea normal
 DIAGNOSIS KLINIS

• Suspek fraktur os. klavikula 1/3 proksimal dextra,

tertutup
• Suspek fraktur os. klavikula 1/3 medial dextra tertutup
• Suspek fraktur os. klavikula 1/3 distal dextra tertutup
• Suspek dislokasi sendi bahu sinistra
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
X FOTO THORAK
(2/2/2022)
RSUD Sultan Fatah
Demak
 DIAGNOSIS DEFINITIF

• Fraktur tertutup grade 1 bentuk oblique, tipe komplit, pada

midshaft dengan displacement ke inferior os. klavikula
dextra.
TATALAKSANA IGD

• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg
THANK YOU
 DEFINISI

• Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi,

tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.

• Fraktur klavikula adalah cedera yang sering terjadi terutama pada

usia muda dan individu yang aktif. Insidensinya sekitar 2.6% dari
semua fraktur. Fraktur klavikula merupakan salah satu cedera tulang
yang paling sering, yang jarang memerlukan reduksi terbuka.
ANATOMI
MEKANISME FRAKTUR
 TANDA DAN GEJALA

• Gejala
• Nyeri pada bahu
• Mobilisasi terganggu
• Tanda (Pemeriksaan Fisik)
• Edema, ekimosis, nyeri tekan
• Tenting of skin (shoulder ptosis)
• Kelemahan eksternal rotasi pada adduksi lengan
N E E R C L A S S I F I C AT I O N
 ROBINSON’S
CLASSIFICATION
 TATALAKSANA

• Non-operative
• Menggunakan sling immobilization
• Indikasi: stabil fraktur (Neer type
I,III,IV)
• Outcomes: nonunion (~15%), factor
risiko pada klasifikasi Neer type II
(>56% mengalami nonunion)
• Operative
• Open reduction internal fixation
• Indikasi
• Absolut: open fractures, cedera arteri/vena
subclavia, floating shoulder, symptomatic
nonunion
Dynamic compression plate
• Relatif: fraktur tidak stabil ( Neer type IIa, IIb,
V).
• Kelebihan: rasio union lebih tinggi dan lebih
cepat
•Kekurangan: risiko infeksi, perlunya operasi
pelepasan plate Hook plate
 KOMPLIKASI

• Komplikasi dini
• kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)
• Komplikasi lanjut
• Non-union
• jarang terjadi
• dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan tulang yang aman.
• Mal-union
• meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.
• Kekakuan bahu, sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk menggerakkan fraktur. Jari juga
akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.