Laporan Jaga Sore

11 Oktober 2021

Rinaldy
Paul
Hardianto
Riston
Yulius
Patrick, Bowo
Sabrandi, Yudha
 Identitas

RL, Laki-laki, 25 tahun
No. RM : 00.74.85.53
MRS : 11/10/2021, Pukul 20:06 WITA

Keluhan Utama :
Bengkak dan nyeri di pipi kanan
 Anamnesis

Bengkak dan nyeri di pipi kanan dialami sejak 4 hari SMRS. Awalnya
pasien mengeluh bengkak dan nyeri disertai kemerahan pada pipi
kanan sejak 4 hari SMRS. Sejak 2 hari timbul luka pada pipi kanan
disertai keluar cairan kekuningan berbau busuk disertai darah.
Riwayat demam (+), riwayat gigi berlubang pada geraham atas dan
bawah kanan (+). Batuk, sesak, mual dan muntah disangkal.
 Anamnesis

Penderita memiliki riwayat konsumsi obat prednison sejak 1 tahun
terakhir di Mantri (Daerah ternate) dengan curiga penyakit kusta.
Penurunan berat badan, keringat malam disangkal. Riwayat OAT
dan DM disangkal. Penderita dibawa berobat ke RSUD Manembo-
nembo dan dirujuk ke RSUP Kandou dengan Infus terpasang dan
foto rontgen thorax terlampir dengan expertise Susp TB paru.
 Pemeriksaan Fisik

TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 kpm

RR : 20 kpm SB : 37.8
SpO2 : 98 % VAS :4
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Regio Buccal Dextra : Bengkak ukuran 8x6 cm, konsistensi lunak (+), batas
tidak tegas, hiperemis (+), fluktuasi (+), Nyeri tekan (+), tampak luka uk
0,5x0,5cm pada nasolabial fold dextra,pus (+)
Regio Intraoral : pada regio buccal dextra edema (+), fluktuasi (+), sisa akar
gigi M1 atas dan bawah (+), pus (-)
 Pemeriksaan Fisik

Thorax :
Insp : simetris
Palp : Stem fremitus +/+
Palp : Sonor +/+
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas Superior et Inferior : Tidak ditemukan kelainan


Foto Klinis

 Diagnosis Kerja

Abses Regio Maxilla Dextra Terdrainase
(ICD 10: K12.2)
+
Susp. TB Paru
(ICD 10: A15.0)
 Sikap

Care Plan : Pemeriksaan Penunjang:

 Oksigenasi  Darah Lengkap

X-Foto Skull AP/Lateral
 Atasi infeksi
 X-Foto Thorax AP Tegak
 Atasi nyeri
 X-Foto Cervikal AP/Lateral
 Screening Covid 19
 Sikap

Terapi :
IVFD NaCl 0,9%

Antibiotika
Analgetik
 Laboratorium
Leukosit : 5.000/uL 
Hemoglobin : 14.2 g/dL
Trombosit : 122.000/uL
Ureum : 19 mg/dL
Creatinin : 0.8 mg/dL
GDS : 286 mg/dL
Na/K/Cl : 130/4.6/99
X-Foto Skull AP/Lat
Kesan : Soft Tissue swelling pada
 Regio Maxilla Dextra
X-Foto Cervical AP-Lateral
 • Alignment columna vertebra cervical baik,
tidak tampak listhesis
• Kurva lordotik cervicalis melurus
• Tidak tampak fraktur ataupun destruksi
tulang
• Mineralisasi tulang baik
• Discus intervertebralis kesan normal.
X-Foto Thorax AP-Tegak
 •
•
Trakea letak tengah
Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi,
• CTR < 50%
• Sudut Costophrenikus tajam
• tampak bercak berawan disertai garis
fibrosis pada pulmo dextra
Kesan : TB Paru lama aktif
Skrining
Covid 19

Total Score: 0
 Diagnosis
Abses Regio Maxilla Dextra Terdrainase


(ICD 10: K12.2)
+
TB Paru lama aktif
(ICD 10: A15.0)
+
Hiponatremia
(ICD 10: E87.1)
+
Trombositopenia
(ICD 10: D69.6)
+
DM Tipe 2
(ICD 10:E11.9)
Lapor DPJP : dr. Ferdinand Tjandra, Sp.B - KBD

Advis : Konsul divisi Kepala Leher

Konsul divisi Kepala Leher, dr Sherly Tandililing

SpB(K)KL :
Advis : Pro insisi drainase abses
Konsul TS Interna
 
TERIMA KASIH
 Resume

RL, Laki-laki, 25 tahun, datang dengan keluhan Bengkak dan
nyeri di pipi kanan sejak 4 hari SMRS. Awalnya bengkak dan
nyeri disertai kemerahan pada pipi kanan sejak 4 hari SMRS.
Sejak 2 hari timbul luka pada pipi kanan disertai keluar cairan
kekuningan berbau busuk disertai darah. Riwayat demam (+),
nyeri menelan sejak 1 hari terakhir.
 Resume

Regio Buccal Dextra : Bengkak ukuran 8x6 cm, konsistensi lunak (+),
batas tidak tegas, hiperemis (+), fluktuasi (+), Nyeri tekan (+)
Laboratorium :
Trombosit : 122.000/uL
Natrium : 130/4.6/99
Radiologi :
X-foto skul : Soft Tissue swelling pada Regio Mandibula Dextra
X-foto waters : Susp. Sinusitis Maxillaris
X-foto Thorax : TB Paru lama aktif