LAPORAN JAGA SABTU PAGI

2 OKTOBER 2021
ALDY

ISKANDAR

JUL, MELFRITS

ANDLY

ANDY, GERALD

RIDEL
RAT, Laki-laki, 25 tahun
Rekam Medis : 748111
Masuk Rumah Sakit: 02/10/2021, 14.31 WITA

Keluhan Utama: Nyeri seluruh perut

Nyeri seluruh perut dialami penderita sejak +1 hari SMRS. Awalnya
penderita mengeluhkan nyeri ulu hati sejak + 4 hari SMRS.
Kemudian nyeri dirasakan berpindah ke seluruh perut sejak 1 hari
SMRS. Riwayat demam (+), mual (-), muntah (-), penurunan nafsu
makan (-), riwayat sakit kuning (-), BAB/BAK normal, riwayat
konsumsi alkohol (+) dan riwayat DM disangkal.
Penderita kemudian dibawa berobat ke RSU Monompia
Kotamobagu kemudian di rujuk ke RSUP Prof Dr. R. D.
Kandou.
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
N : 92 kpm T : 37,5⁰C
R : 22 kpm VAS : 5
Kepala : Conjungtiva anemis (-)

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) menurun
Palpasi : Defans Muskular (+)
Perkusi : Timpani
 RT : TSA longgar, ampula kosong,
mukosa licin, nyeri tekan melingkar (+)

 ST : lendir (-), darah (-), feses (+)

Extremitas Superior & Inferior :
Tidak ditemukan kelainan
Peritonitis et causa susp. Appendisitis Perforasi
(ICD X: K35.2)
Care Plan:
Balance cairan
Atasi nyeri
Pemeriksaan Penunjang:
Atasi Infeksi
Darah lengkap
Pro Laparotomi Eksplorasi CITO (ICD IX : 47.0)

Foto thoraks AP/tegak

Screening Covid 19
Terapi Farmakologik : Terapi Non Farmakologik:
•IVFD NaCl 0,9% •Pasang NGT
•Antibiotika •Pasang Kateter
•Analgetik
 Eosinofil : 0
Hb : 12,9 gr/dl
Basofil : 0
Leukosit : 21.200 /uL
Netrolfil batang : 10
Trombosit : 264.000 /uL
Netrofil segmen : 83
Ur/Cr : 28/0.8
Limfosit : 3
SGOT/PT : 26/21
Monosit :8
Na/K/Cl : 134/5.2/105
Kesan:
Trakea letak di tengah
Corakan Bronkovaskuler
sampai ke tepi
CTR< 50%
Sudut Costophrenicus tajam
Tidak tampak diskontinuitas
tulang
Tidak tampak soft tissue
swelling
SCREENING
COVID
Peritonitis ec causa susp. Appendisitis Perforasi
(ICD X: K35.2)
Lapor DPJP, dr. Vincent Tjiptadi Sp.B
Advis: Pro Laparatomi Eksplorasi CITO
MRS
 Penderita tidur terlentang di meja operasi dengan GA
 A dan antiseptik lapangan operasi
 Dilakukan Insisi Midline 1 jari dibawah proc xipoideus sampai 2
jari di atas symphysis pubis
 Insisi Diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum, peritoneum
dibuka tampak pus (+) disertai omentum taksis ke kanan atas
• Evaluasi lebih lanjut tampak ruptur abses pada lobus VI hepar disertai
jaringan fibrin dan pus. Sampel pus diambil untuk pemeriksaan kultur
 Dilakukan drainase abses sebanyak ±100cc, kemudian rongga abdomen
dicuci dengan Nacl 0,9% hangat hingga bersih
 Identifikasi lebih lanjut tampak appendix hiperemis, letak
antecaecal, diputuskan untuk dilakukan appendectomy,
punctum appendix dijahit double ligase
 Dilakukan pemasangan drain pada sub hepatal
 Kontrol perdarahan
 Luka operasi dijahit lapis demi lapis
 Operasi selesai
Peritonitis ec Abses Hepar Segmen VI (ICD X: K75.0)
+
Appendicitis Akut (ICD X: K35.80)

Tindakan :
Laparotomi Eksplorasi (ICD IX : 54.11)
Drainase abses (ICD IX : 54.0)
Appendectomi (ICD IX : 47.09)