Laporan Jaga Malam

07-10-21
JEFF
SANDY
RAKTION
MELFRITS
NUZLY
WINARTO, ANDY
MAURITS
IDENTITAS

JT, Laki-laki 67 tahun

Rekam Medis : 05.01.70
Masuk Rumah Sakit : 07/10/21, pukul 23.15 WITA

Keluhan Utama :
Bengkak dan Nyeri di tungkai kanan bawah
ANAMNESA

Bengkak dan nyeri di tungkai bawah kanan sejak 4 hari lalu.

awalnya 6 hari lalu penderita berkerja di halaman rumah.Tanpa
sengaja penderita menginjak kayu di kaki kanan. 2 hari setelah
menginjak batu, telapak kaki sampai ke betis kaki kanan
membengkak dan nyeri. riwayat DM disangkal , Riwayat
demam (-) Penderita kemudian datang berobat ke RSUP
Kandou Manado.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : cukup
TD : 100/70mmHg N : 76 kpm
R : 18 kpm Sb : 36,7°C
GCS E4V5M6
VAS : 5
Kepala : conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Thorax : tidak ditemukan kelainan
Abdomen : tidak ditemukan kelainan
Extremitas : tidak ditemukan kelainan
Status Lokalis
Regio Plantar pedis dextra :
Udem (+), fluktuasi (+), Hiperemis (+), Nyeri tekan (+), batas
tidak tegas.
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
 LABORATORIUM

Leukosit : 12.400/uL Ureum : 22 mg/dL

Hemoglobin : 13,5 g/dL Creatinin : 0,9 mg/dL
Trombosit : 231.000 /uL SGOT : 20 U/L
GDS : 99 mg/dL SGPT : 21 U/L
Natrium : 132 mEq/L
Kalium : 3,8 mEq/L
Chlorida : 102 mEq/L
X FOTO THORAX AP TEGAK

Kesan :
•Trakea letak tengah
•tidak tampak elongasi aorta
•corakan bronkovaskuler sampai ke tepi
•tidak tampak garis fraktur
•CTR < 50%
•sudut kosto frenikus tajam
•Soft tisue tidak ada kelainan.
 SIKAP

Care Plan Pemeriksaan Penunjang

 Analgetik  X-foto thorax Ap tegak
 Antibiotik  X foto Pedis Ap Lateral
 Screening Covid
 DL , Na, K,Cl ,Ur ,Cr
 Rencana insisi
 GDS
drainase abses
 Screening Covid-19

4T

Skor : 1
X Foto Pedis Dextra AP lat

 Kesan:
Tidak tampak diskontinuitas tulang.
 Tampak soft tissue swelling
 Tampak corpus alienum
 RESUME

JT, Laki-laki 67 tahun. Bengkak dan nyeri di tungkai bawah kanan

sejak 4 hari lalu. awalnya 6 hari lalu penderita berkerja di halaman
rumah. Tanpa sengaja penderita menginjak kayu di kaki kanan. 2
hari setelah menginjak batu, telapak kaki sampai ke betis kaki kanan
membengkak dan nyeri
Regio Plantar pedis dextra :
Udem (+), fluktuasi (+), Hiperemis (+), Nyeri tekan (+), batas
tidak tegas.
 DIAGNOSA KERJA

Abses Regio Pedis Dextra ec Susp Corpus Alienum

( ICD X: L02.214)
Lapor DPJP, dr Richard Sumangkut SpB(K)V
Advis : Insisi Drainage Lokal + Debridement
Terima kasih
Pada pemeriksaan fisik ditemukan regio Regio Pedis dextra :
tampak benjolan uk 6x6cm, fluktuasi (+), Hiperemis
(+)

Regio Scrotum : Tampak luka lecet uk 5x5 cm, Hiperemis (+)

Pada pemeriksaan laboratorium hb , leukosit , ureum ,

creatinine
Foto Intraop
Laporan Operasi
TERIMA KASIH