Kegawatdaruratan

obstetri
Sarma Lumbanraja
RSUP H. Adam Malik Medan / RS Universitas Sumatera Utara
Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2021
 DEFINISI

Kegawatdaruratan Obstetri →
Kondisi kesehatan yang mengancam jiwa yang
terjadi selama kehamilan atau saat persalinan
atau setelah persalinan dan kelahiran
▸ Sangat luas
▸ Terbatas pada bahasan mengenai penyumbang
terbanyak kematian Ibu

2
TARGET, PENYEBAB, DAN TEMPAT KEMATIAN IBU

3
TARGET, PENYEBAB, DAN TEMPAT KEMATIAN IBU

4
 1.
pREEKLAMPSIA

5
 DEFINISI

▸ Hipertensi →
TD → sekurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada 2 kali
pemeriksaan
▸ Preeklampsia dengan gejala pemberat →
- Absolut → TD: 160/110 mmHg + proteinuria (>3 g/24 jam)
- Atau Hipertensi + Disfungsi Endotel → HELLP, Gagal Ginjal, Edema Paru, Buta
Kortikal, PJT, Nyeri kepala menetap

Pengukuran TD →
▸ Pasien tenang
▸ Tensi
▸ Posisi duduk, manset sesuai level jantung
▸ Bunyi korotkof V pada pengukuran tekanan distolik
6
Kriteria diagnosis preeklampsia

7
Kriteria diagnosis preeklampsia

8
 Klasifikasi dari kelainan hipertensi dalam kehamilan
(Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy)
Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013

4 KATEGORI
▸ Preeklamsia – eklamsia ( peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
dengan proteinuria atau salah satu tanda – tanda perburukan yang tertera di
slide berikutnya)
▸ Hipertensi kronis (penyebabnya terjadi sebelum kehamilan)
▸ Hipertensi kronis dengan superimposed preeklamsia (hipertensi kronis yang
dihubungkan dengan preeklamsia)
▸ Hipertensi gestasional (peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu
kehamilan tanpa disertai protenuria atau pun tanda-tanda perburukan dari
preeklamsia)

9
 Preeklampsia dengan tanda – tanda perburukan
Salah satu dari penemuan di bawah
▸ Hipertensi → sistolik >160 atau diastolik >110 pada dua kali pengukuran setidaknya
dengan jarak pengukuran 4 jam sementara pasien bed rest (kecuali terapi
antihipertensi sudah diminum sebelum memulai pengukuran)
▸ Thrombositopenia (trombosit <100,000)
▸ Kerusakan fungsi liver (kenaikan transaminase dari liver dalam darah dua kali dari
konsentrasi normal), persistensi berat dari RUQ atau nyeri epigastrik yang tidak respon
pada pengobatan dan tidak dimasukkan pada diagnosa alternatif, atau keduanya
▸ Perkembangan baru dari insufisiensi renal (kenaikan serum kreatinin lebih besar dari
1.1 mg/dl, atau kenaikan dua kali lipat dari serum kreatinin pada kondisi tanpa
penyakit ginjal)
▸ Edema paru
▸ Onset baru dari gangguan penglihatan dan serebral
ACOG Task Force HTN Pregnancy Nov 2013
10
 Proteinuria
▸ Didefinisikan sebagai ekskresi dari >300 mg protein pada pengumpulan kolektif urin 24
jam
▸ Sebagai alternatif, ekskresi waktu yang dapat menginterpretasikan urin 24 jam, atau
rasio protein/kreatinin paling tidak 0.3 (masing-masing dalam ukuran mg/dL)
▸ Metode Urin Dipstik tidak digunakan sebagai diagnostik kecuali pendekatan lain belum
tersedia, +1 dipertimbangkan sebagai titik potong untuk penegakan diagnosis dari
proteinuria
▸ Penegakan diagnosis dari preeklamsia berat tidak lagi tergantung oleh adanya
proteinuria, jangan menunda manajemen dari preeklamsia pada keadaan protenuria
negatif
▸ Proteinuria masif (>5 g) telah dihapuskan dari pertimbangan untuk menentukan
preeklamsia berat

11
 Faktor risiko preeklampsia
FAKTOR RISIKO KRONIK DAN/ATAU PREKONSEPSI
1. Faktor risiko terkait pasangan 3. Riwayat penyakit sebelumnya
▸ Nulipara / primipara / kehamilan usia muda ▸ Hipertensi kronik dan penyakit ginjal
▸ Limited sperm exposure, inseminasi donor ▸ Obesitas, resistensi insulin, berat badan Lahir
dan donasi oosit Rendah
▸ Oral sex ▸ Diabetes gestasional, DM tipe I
▸ Resistensi Protein C, Defisiensi protein S
▸ Partner who fathered a preeclamptic
pregnancy in another women ▸ Sindrom antibodi antifosfolipid
2. Faktor risiko yang tidak terkait pasangan ▸ Hiperhomosisteinemia
▸ Riwayat preeklampsia di kehamilan ▸ Penyakit sel sabit, riwayat penyakit sel sabit pada
keluarga
sebelumnya
4. Faktor eksogen
▸ Usia, rentang interval kehamilan
▸ Merokok
▸ Riwayat keluarga
▸ Stress, gangguan psikososial terkait pekerjaan
Dekker, G; B, Sibai; “Primary, Secondary and Tertiary prevention” Lancet, ▸ Paparan DES saat kehamilan
2001 : 357 ; 209 12
 Faktor risiko preeklampsia
FAKTOR RISIKO TERKAIT KEHAMILAN

1. Kehamilan gemelli
2. Anomali kongenital struktural
3. Hydrops fetalis
4. Anomali kromosom (trisomi 13, triploid)
5. Mola hidatidosa
6. Infeksi saluran kemih
Dekker, G; B, Sibai; “Primary, Secondary and Tertiary prevention” Lancet, 2001 : 357 ; 209

13
Faktor risiko preeklampsia

14
 Faktor risiko preeklampsia

Chaemsaithong P, Sahota D, Poon L. First trimester preeclampsia screening and prediction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020.

15
 Patofisiologi preeklampsia

1. Plasentasi yang abnormal

2. Ketidakseimbangan
angiogenesis
VEGF dan P1GF (proangiogenik)
dihambat oleh sFlt-1 (soluble fms-
like tyrosinkinase)
3. Gangguan Hemodinamik
Peningkatan CO dan peningkatan
curah jantung

Fisher SJ. Why is placentation abnormal in preeclampsia? American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2015: s115.
Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, et al. Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications. BMJ. 2019; 366: 1-7.
16
 Plasentasi abnormal
Normal → Segmen distal A. spiralis
berdilatasi untuk pada kehamilan
normal untuk mengurangi
kecepatan aliran darah masuk, dan
membawa darah ke central cavity
(CC) lobulus placenta
Patologis → Aliran darah memasuki
ruang inter-vili dengan kecepatan
tinggi 1-2m/s sehingga tidak terjadi
pertukaran oksigen yang sempurna

Insufisiensi sirkulasi uteroplasenta→ akibat kegagalan remodelling arteri spiralis

oleh sel trofoblas ekstravillous (EVT) (Preeklampsi tahap pertama)
Burton G, Redman C, Roberts J, Moffett A. Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications. BMJ. 2019; 2381.

17
 Sindrom preeklampsia

Hipoksia intermitten → Stress plasenta → Ketidakseimbangan enzim dan antioksidan →

Reactive Oxygen Species (ROS) → Iskemia Plasenta ( Preeklampsia Tahap Kedua)
Roberts J, Gammill H. Preeclampsia. Hypertension. 2005;46(6):1243-1249.
Rana S, Lemoine E, Granger J, Karumanchi S. Preeclampsia. Circulation Research. 2019;124(7):1094-1112.
18
 Sindrom preeklampsia
Komplikasi Primer

• Eklampsia
• HELLP Syndrome
• Stroke
• Pulmonary Edema

Komplikasi Sekunder

• Renal Failure
• Admission in ICU
• Caesarean section
• Placental abruption
• Severe PPH (>1000mL)

C K Rajamma, P Sridevi. Maternal and Perinatal Mortality and Morbidity in Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy. Elsevier. Feb 2016; 3(11): 211-206p
19
 Komplikasi preeklampsia

Keterlibatan organ akan

memperburuk kondisi ibu
dan bayi, hipoksia
berkepanjangan, fetal
stress hingga kepada
kematian

C K Rajamma, P Sridevi. Maternal and Perinatal Mortality and Morbidity in Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy. Elsevier. Feb 2016; 3(11): 211-206p

20
 DAMPAK
Jangka Panjang: Anak:
Jangka Pendek: Cerebral Palsy
Gagal Ginjal
HELLP, Kronik, DM tipe 2
CVD Penyakit Kardio Vaskular
Peny. Kardio
Edema pulmonum, Obesitas
Vaskular,
Eklamsia PCO
DM tipe 2 Teratozoospermia

Preeklamsia → Tidak lagi semata-mata hanya penyakit kehamilan

Hypertension 2007;49(5):1056-62, J Clin Endocrinol Metab 2006;91(4):1233-8

21
 “
Penatalaksanaan
UK <20 minggu dengan ANC

22
 ANC (Antenatal Care)

▸ ANC merupakan pemeriksaan kehamilan yang bertujuan

untuk meningkatkan kesehatan fisik dan mental pada ibu
hamil secara optimal, hingga mampu menghadapi masa
persalinan, nifas, menghadapi persiapan pemberian ASI
secara eksklusif, serta kembalinya kesehatan alat
reproduksi dengan wajar
▸ Selain itu, ANC bertujuan mencegah adanya komplikasi
obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi
dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai

23
JADWAL ANTENATAL CARE

Minimal 6 kali
dengan minimal 1
kali trimester 1, 2
kali trimester 2,
dan 3 kali
trimester 3

KIA 20 Mei 2020

24
 JADWAL ANTENATAL CARE: KIA MEI 2020
Ibu Hamil Trimester I Trimester II Trimester III
HPHT :
BB : TB : IMT : Periksa Periksa Periksa Periksa Periksa Periksa

Timbang
Ukur Lingkar Lengan Atas

Tekanan Darah
Periksa Tinggi Rahim
Periksa Letak dan Denyut
Jantung Janin
Status dan Imunisasi Tetanus

Konseling
Skrining Dokter
WHO. Global Recommendations for Routine Antenatal Care. World Heal Organ [Internet]. 2018;10(1):1–10. Tersedia di:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259947/WHO-RHR18.02eng.pdf;jsessionid=854322A336E0C697360A233CD18F48BC?sequence=1
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pelayanan Kesehatan Ibu DiFasilitas Kesehatan Dasar 25
Dan Rujukan. 2013;231–56.
Tablet tambah darah
Test Lab Hemoglobin (Hb)

Test Golongan Darah

Test Lab Protein Urine
Test Lab Gula Darah
PPIA
Tatalaksana Kasus
Ibu Bersalin Fasilitas Kesehatan: Rujukan :
TP:
Inisiasi Menyusui Dini
Ibu Nifas sampai 42 hari KF 1 (6-48 KF 2 (3-27 KF 3 (8-28 KF 4 (28-42 hari)
setelah bersalin jam) hari) hari)
Periksa Payudara (ASI)
Periksa Perdarahan

26
Periksa Jalan lahir

Vitamin A

KB Pasca Persalinan

Konseling

Tatalaksana Kasus

Bayi baru lahir / neonates 0-28 KF 1 (6-48 KF 2 (3-27 KF 3 (8-28

hari jam) hari) hari)

Pastikan pelayanan Kesehatan neonates dicatatkan di bagian

anak

27
 Skrining preeklampsia pada uk <20 minggu
Kriteria Risiko Sedang Risiko
Tinggi
Anamnesis

Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru

Kehamilan dengan teknologi reproduksi berbantu; bayi tabung, obat induksi ovulasi

Umur ≥ 35 tahun

Nulipara

Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya > 10 tahun

Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan

Obesitas sebelum hamil (IMT > 30 kg/m 2)

Pemeriksaan fisik

Mean Arterial Pressure (MAP) ≥ 90 mmHg

Proteinuria (urin celup > +1 pada 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam atau segera kuantitatif 300mg/24 jam)

28
 Skrining preeklampsia pada uk <20 minggu
Kriteria Risiko Risiko Tinggi
Sedang

Anamnesis
Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya
Kehamilan multiple
Diabetes dalam kehamilan
Hipertensi kronik
Penyakit ginjal
Penyakit autoimun
Keguguran berulang (APS), riwayat IUFD

29
 Skrining preeklampsia pada uk <20 minggu

Keterangan sistem skoring:

Ibu hamil dilakukan rujukan bila ditemukan sedikitnya
• 2 risiko sedang dan atau,
• 1 risiko tinggi
Centang pilihan yang sesuai

30
 Skrining preeklampsia pada uk <20 minggU

▸ Jika dijumpai 1 kriteria merah atau 2 kriteria kuning, maka

pasien dirujuk ke rumah sakit

▸ Tujuan: untuk skrining preeklampsia lebih lanjut pada

tingkat faskes lanjut dengan menambah pemeriksaan
marker lain

31
 Pemeriksaan tambahan

Ultrasonografi (USG) ▸ Pemeriksaan canggih

▸ Membutuhkan
• Doppler ultrasonografi kompetensi tambahan
▸ Mahal
Laboratorium ▸ Sulit tersedia di seluruh
wilayah
• Sflt-1, PIGF, cystatin, dll

32
 Standar pelayanan anc

Golongan Darah Pemeriksaan HB

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
▸ Pemeriksaan Rutin →
Protein dalam Kadar Gula diilakukan pada setiap ibu
urin Darah hamil
▸ Pemeriksaan Khusus →
atas indikasi
Triple Elimination Cek Malaria dan
( HIV, Sifilis, Hep B) BTA

WHO. Global Recommendations for Routine Antenatal Care. World Heal Organ [Internet]. 2018;10(1):1–10. Tersedia di:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259947/WHO-RHR18.02eng.pdf;jsessionid=854322A336E0C697360A233CD18F48BC?sequence=1
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pelayanan Kesehatan Ibu DiFasilitas Kesehatan Dasar Dan Rujukan. 2013;231–56.
33
 Penatalaksanaan uk>20 minggu

PRINSIP
▸ Cegah/atasi kejang (jelaskan cara pemberian
MgSO4)
▸ Pemberian anti-hipertensim (jelaskan pilihan obat
anti-hipertensi tetap Nifedipine yang pertama)
▸ Hati-hati pemberian cairan
▸ Melahirkan anak pada saat yang tepat

34
 Mgso4 pada preeklampsia berat dan eclampsia (40 dan
20%)
Dosis awal: 4 g MgSO4 bolus selama 15 – 20 menit (20 cc
MgSO4 20%), jika MgSO4 20% tidak tersedia, maka ambil 10
cc MgSO4 40% + aquabidest 10cc (setara MgSO4 20%)

Dosis pemeliharaan: 1 g/jam sampai 24 jam post partum

Dengan cara: 6 g MgSO4 drip (15 cc MgSO4 40% masukkan ke

dalam RL 500 cc, dengan abocath 18, berikan 28 Monitor:
tetes/menit) Reflexes
Respiratory status
Urine outputs

35
 Magnesium sulfate

▸ Pemberian MgSO4 tidak mempengaruhi morbiditas

dan mortalitas maternal serta perinatal
▸ Efek samping terbanyak adalah flushing
▸ Tidak ditemukan perbedaan toksisitas
dibandingkan plasebo
▸ Mengatasi tosisitas – Kalsium Gluconas 1 g (10 ml)
diberikan perlahan selama 10 menit

36
 Anti-hipertensif

▸ Indikasi utama untuk mencegah penyakit

serebrovaskuler
▸ Berhubungan dgn pertumbuhan janin terhambat
sesuai dgn penurunan tekanan arteri rata – rata
▸ Pada hipertensi ringan – penurunan insiden
hipertensi berat dan kebutuhan terapi
tambahan(Magee, dkk)

37
 Regimen obat untuk pengobatan hipertensi berat pada
kehamilan
OBAT DOSIS ONSET DURASI EFEK SAMPING

Hydralazine 5–10 mg IV q 20 min 10–20 min 3–6 h Takikardia, nyeri kepala, flushing,
perburukan dari angina

Labetalol 20–40 mg IV q 10 min 1 mg/kg as 10–20 min 3–6 h Gatal pada kulit kepala, muntah, blokade
needed jantung

Nifedipine 10–20 mg PO q 20–30 min 10–15 min 4–5 h Nyeri kepala, takikardia, interaksi
sinergis dengan magnesium sulfate

Nicardipine 5–15 mg/h IV   5–10 min 1–4 h Takikardia, nyeri kepala, phlebitis

Sodium 0.25–5 μg/kg/min IV Immediate 1–2 min Nausea, muntah, otot berkedut,
nitroprusside intoksikasi thiosianate and sianida

Nitroglycerin 5–100 μg/min IV   2–5 min 3–5 min Nyeri kepala, methemoglobinemia,
tachyphylaxis
38
39
40
Jika pasien datang dengan inpartu ke faskes primer

▸ Setelah ditegakkan diagnosis PE, diberikan anti-

kejang dan anti-hipertensi lalu dilakukan
pemeriksaan dalam maka jika masih sempat
dirujuk silahkan dirujuk
▸ Jika tidak memungkinkan dilakukan rujukan,
lakukan pertolongan persalinan setelah diberikan
anti-kejang dan anti-hipertensi kemudian dirujuk

41
 Take home message

1. Lakukan skrining faktor risiko PE pada UK <20

minggu, rujuk jika memenuhi kriteria
2. Berapapun UK >20 minggu, jika terdiagnosa PE,
berikan anti-kejang dan anti-hipertensi lalu dirujuk
3. Pada pasien inpartu dengan diagnosa PE, berikan
anti-kejang dan anti-hipertensi, segera dirujuk jika
memungkinkan namun jika tidak memungkinkan
lakukan pertolongan persalinan lalu dirujuk
42
 2.
Pendarahan pasca salin

43
 Pendarahan post partum

DEFINISI
▸ Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan
darah >500 ml dari saluran genital dalam 24 jam pertama
setelah persalinan
▸ Perdarahan yang terjadi bermanifestasi menimbulkan
gangguan hemodinamik

Chatrath V; Khetarpal R; Kaur H; Bala A; Magila M. Anesthetic Considerations and Management of Obstetric Hemorrhage. International Journal of Scientific Study. 2016; 4(5): 240-248.

44
 5 langkah manajemen moh

Tatalaksana
penyebab
Evaluasi utama
respon pendarahan
Koreksi pengobatan
koagulopati
Restorasi
volume darah
Organisasi tim
multidisiplin

Chatrath V; Khetarpal R; Kaur H; Bala A; Magila M. Anesthetic Considerations and Management of Obstetric Hemorrhage. International Journal of Scientific Study. 2016; 4(5): 240-248.

45
 Langkah – langkah tatalaksana
▸ Peringatan kepada layanan transfusi darah dan ▸ Akses intravena dengan dua kanula besar dan
hematologi memastikan ketersediaan darah, 2-4 ambil darah untuk pencocokan silang
unit
▸ Pasang kateter Foley untuk memantau urin
▸ Penilaian airway, breathing, & circulation sesuai output
pedoman advanced life support
▸ Pertimbangkan kanulasi arteri untuk gas darah
▸ Penilaian airway, breathing, & circulation sesuai arteri, monitor invasif TD dan sampel darah
pedoman advanced life support untuk evaluasi koagulasi
▸ Berikan O2 tekanan tinggi melalui masker ▸ Resusitasi cairan dengan kristaloid hangat hingga
dengan reservoir 2 L (Ringer laktat, salin normal) dengan infuser
▸ Miringkan kepala ke bawah untuk ↑ aliran balik cepat dan koloid hingga 1-2 L sampai darah
vena dan mempertahankan curah jantung masuk

cairan dingin → risiko hipotermia → menggigil & ↑ kebutuhan O 2 → merusak koagulasi,

mempengaruhi fungsi ginjal, hati, dan menunda penyembuhan luka.

Chatrath V; Khetarpal R; Kaur H; Bala A; Magila M. Anesthetic Considerations and Management of Obstetric Hemorrhage. International Journal of Scientific Study. 2016; 4(5): 240-248.

46
tatalaksana

INGAT 4T!
▸ Tonus
▸ Trauma
▸ Tissue
▸ Thrombin

47
 etiologi
POST PARTUM HEMORRHAGE

Coker A; Oliver R. Chapter 2. Definitions and Classifications. 2006.

Available at:
http://www.aogm.org.mo/assets/Uploads/aogm/PPH-Files/PPH-
Chap-02.pdf

48
 Patofisiologi

SISA PLASENTA - TISSUE

ATONI UTERUS - TONUS
▸ Berhubungan dengan retensi plasenta atau
▸ Relaksasi miometrium gagal menyebabkan fragmenplasenta, baik sebagai bagian yang
konstriksi pembuluh darah → pendarahan terpecah, maupun sebagai lobus
▸ 1/5 maternal cardiac output → sirkulasi succenturiate
uteroplasental → menyebabkan kematian ▸ Material sisa → secara fisik memblokade
maternal dalam waktu singkat kontraksi uterus → kegagalan kontriksi
▸ pembuluh darah plasental bed
Adanya fibroid uterus → distensi yang tidak
bisa diatasi dengan kontraksi uterus → ▸ Umumnya, hal ini berhubungan dengan
atony disfungsi kontraksi uterus
▸ Penyebab PPH + 75-90% ▸ Kontraksi yang gagal → fatique → berhenti /
self prepetuating

Khan RU; Refaey HE. Pathophysiology of postpartum hemorrhage and third stage of labor. 2006. Available at:
file:///C:/Users/user/Desktop/New%20folder/276da4e7beb28d24ff3d759a768882954e5a.pdf

49
 Koagulopati - trombin
Abnormalitas koagulopati baik
kongenital maupun yang didapat
menyebabkan PPH sekitar 3% dari
total kasus

Trauma
Penyebab traumatis perdarahan
postpartum primer (termasuk laserasi
obstetrik, uterus inversi, dan ruptur
uteri) terjadi pada 20% dari semua
kasus perdarahan postpartum primer

Khan RU; Refaey HE. Pathophysiology of postpartum hemorrhage and third stage of labor. 2006. Lier H, et al. Peripatrum Haemorrhage: haemostatic aspects of the new german PPH guideline.
Transfuse med hemother. 2018; 45: 127-135 50
 Atonia uterus
DIAGNOSIS
▸ Palpasi langsung pada persalinan sesar
TATALAKSANA
(biasanya setelah penutupan insisi uterus)
atau pemeriksaan tidak langsung pada ▸ Penatalaksanaan aktif kala tiga meliputi
pemeriksaan bimanual setelah persalinan massase uterus dengan traksi kontinu pada
tali pusat
pervaginam menunjukkan uterus yang
lembek, lunak, dan pembesaran abnormal, ▸ Oksitosin dapat diberikan IV 10 sampai 40 unit
biasanya disertai perdarahan dari ostium per 1000 ml atau 10 unit intramuskular (IM)
servikalis ▸ Ergometrin (cek tekanan darah)
▸ Eksplorasi digital rongga rahim (jika ▸ Misoprostol 400 mcg (jika tersedia)
anestesi yang memadai tersedia), atau ▸ Kondom kateter
pencitraan ultrasonografi obstetri untuk
menunjukkan garis endometrium ekogenik
dapat digunakan
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/

51
Atonia uterus

52
 TATALAKSANA

MASASE FUNDUS KOMPRESI BIMANUAL

▸ Stimulasi Manual Eksternal pada Uterus ▸ Tindakan invasif untuk menekan dinding
Post Partum untuk meningkatkan tonus uterus
otot dan menghentikan pendarahan

53
 TATALAKSANA

KOMPRESI AORTA EKSTERNAL

▸ Kompresi aorta abdominal
manual untuk meretriksi
aliran darah uterus

54
 TATALAKSANA

Kondom Kateter

55
 Ruptur uterus
DEFINISI
▸ Ruptur uteri adalah robekan pada
rahim sehingga rongga uterus dan
rongga peritoneum dapat
berhubungan
▸ Beberapa pendapat mengatakan
bahwa ruptur uteri adalah adalah
robekan atau diskontinuitas dinding
rahim akibat dilampauinya daya
regang miometrium
USU Press 2017
56
ETIOLOGI
▸ Ruptur uteri dapat terjadi sebagai
akibat cedera atau anomali yang
sudah ada sebelumnya, atau dapat
menjadi komplikasi dalam
persalinan dengan uterus yang
sebelumnya tanpa parut
▸ Akhir-akhir ini, penyebab ruptur
uteri yang paling sering adalah
terpisahnya jaringan parut akibat
seksio sesarea sebelumnya
 Ruptur uterus
KLASIFIKASI
MENURUT DERAJAT ROBEKAN
▸ Ruptur uteri komplit, bila robekan terjadi pada
seluruh lapisan dinding uterus
▸ Ruptur uteri inkomplit, bila robekan hanya
sampai miometrium, disebut juga dehisensi.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan
eksplorasi dinding rongga uterus setelah janin
dan plasenta lahir
▸ Ruptur uteri inkomplit, bila robekan hanya
sampai miometrium, disebut juga dehisensi.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan
eksplorasi dinding rongga uterus setelah janin
dan plasenta lahir
USU Press 2017
57
BERDASARKAN LOKASI
▸ Korpus uteri, biasanya terjadi pada rahim yang
sudah pernah mengalami operasi, seperti
seksio sesarea klasik (korporal) atau
miomektomi
▸ Segmen bawah rahim (SBR), biasanya pada
partus sulit dan lama (tidak maju). SBR
tambah lama tambah regang dan tipis dan
akhirnya terjadilah ruptur
▸ Servik uteri, biasanya terjadi pada waktu
melakukan ekstraksi forcep atau versi dan
ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap
▸ Kolpoporeksis-kolporeksis, robekan-robekan
diantara servik dan vagina
Ruptur uterus

58
 Ruptur uterus
DIAGNOSIS
▸ Gambaran klinis ruptur uteri didahului oleh
gejala-gejala ruptur uteri yang membakat, yaitu
didahului his yang kuat dan terus menerus,
rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah,
nyeri waktu ditekan, gelisah, nadi dan
pernapasa cepat, segmen bawah uterus
tegang, nyeri apda perabaan lingkaran retraksi
(Van Bandle Ring) meninggi sampai mendekati
pusat, dan ligamentum rotunda menegang
▸ ▸
Pada saat terjadinya ruptur uteri penderita
sangat kesakitan dan seperti ada robek dalam
perutnya
USU Press 2017
59
PEMERIKSAAN DALAM
▸ Pada ruptur uteri komplit:
a. Perdarahan pervaginam disertai perdarahan intraabdomen
sehingga didapatkan cairan bebas dalam abdomen
b. Pada pemeriksaan pervaginal bagian bawah janin tidak
teraba lagi atau teraba tinggi dalam jalan lahir, selain itu
kepala atau bagian terbawah janin dengan mudah dapat
didorong ke atas hal ini terjadi karena seringkali seluruh atau
sebagian janin masuk ke dalam rongga perut melalui robekan
pada uterus
c. Dapat meraba robekan pada dinding rahim jika jari tangan
dapat melalui robekan tadi, maka dapat diraba omentum, usus
dan bagian janin d. Pada katerisassi didapat urin berdarah
Pada ruptur uteri inkomplit :
a. Perdarahan biasanya tidak terlalu banyak, darah berkumpul
di bawah peritoneum atau mengalir keluar melalui vagina
b. Janin umunya tetrap berada di uterus
c. Pada katerisasi didapatkan urin berdarah
 Ruptur uterus

TATALAKSANA
PROGNOSIS
▸ Histerektomi, baik total maupun subtotal,
dilakukan jika: ▸ Harapan hidup bagi janin sangat buruk.
-
Angka mortalitas yang ditemukan dalam
Fungsi reproduksi ibu tidak diharapkan lagi
berbagai penelitian berkisar dari 50
- Kondisi buruk yang membahayakan ibu
hingga 70 persen
- Pada saat terjadinya ruptur uteri penderita
sangat kesakitan dan seperti ada robek dalam
▸ Tetapi jika janin masih hidup pada saat
perutnya terjadinya peristiwa tersebut, satu-
▸
satunya harapan untukmempertahankan
Repair uterus (histeorafi) yaitu tepi luka
dieksidir lalu dijahit sebaik baiknya nyawa janin adalah dengan persalinan
segera, yang paling sering dilakukan
▸ Konservatif, hanya dengan tamponade dan
pemberian antibiotik yang cukup
lewat laparotomi.

USU Press 2017

60
 Ruptur perineum

DEFINISI

• Ruptur perineum merupakan laserasi atau robeknya perineum yang sering terjadi akibat
persalinan pervaginam maupun persalinan dengan tindakan

FAKTOR RESIKO

• Persalinan dengan tindakan (ekstraksi vakum dan forseps)

• Nullipara
• Episiotomi
• Bayi besar (makrosomia)
• Malpresentasi
• Malposisi, seperti posisi oksiput posterior
• Kepala janin terlalu cepat lahir
• Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

61
Ruptur perineum

62
 Diagnosis Klinis
Derajat 1

• Laserasi superfisial pada mukosa vagina dengan atau tanpa mengenai kulit
perineum.

Derajat 2

• Laserasi pada mukosa vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak
melibatkan kerusakan otot sfingter ani.

Derajat 3

• Laserasi mengenai perineum hingga otot sfingter ani, yang dikategorikan

menjadi 3 sub-kategori, antara lain:
• 3A : laserasi < 50% sfingter ani eksterna 3B : laserasi > 50% sfingter ani
eksterna 3C : laserasi hingga sfingter ani interna

Derajat 4

• Laserasi mengenai perineum hingga otot sfingter ani dan mukosa rectum

63
Derajat robekan perineum

64
 Ruptur perineum

DIAGNOSIS DERAJAT
▸ Inspeksi harus dilakukan dengan
pencahayaan dan analgesia yang
adekuat yang meliputi:
- inspeksi perineum dengan belahan
labial
- inspeksi vagina posterior distal
(kaudal)
- inspeksi untuk robekan derajat ketiga
di belakang “perineum yang utuh

USU Press 2017

65
 Tatalaksana Komprehensif

TERAPI FARMAKOLOGIS

• Analgetik : asam mefenamat 3x500 mg bila nyeri.

• Antibiotik : amoxicillin 3x500 mg selama 5 hari atau cefadroxil 3x500 mg
selama 5 hari

TERAPI NON-FARMAKOLOGIS

• Pada ruptur perineum tingkat 1, tidak perlu dilakukan penjahitan luka, kecuali
bila terjadi perdarahan.
• Pada ruptur perineum tingkat 2 dilakukan penjahitan luka

66
Prosedur penjahitan

67
Teknik penjahitan pada rupture perineum tingkat 2

68
 Tatalaksana

REPAIR ANAL (END TO END OR OVERLAP

RUPTUR PERINEUM DERAJAT 3
TECHNIQUE)

69
70
 Retensio plasenta

DEFINISI
▸ Retensi plasenta adalah tidak terlepas
plasenta dari implantasinya lebih dari MANUAL PLASENTA
30 menit setelah bayo lahir ▸ Setelah didiagnosis, plasenta
▸ Retensi plasenta setelah persalinan biasanya dilakukan tindakan manual
pervaginam, yang terjadi pada sekitar plasenta dari uterus
1-3% persalinan, merupakan
penyebab morbiditas obstetrik yang
relatif umum

https://www.dovepress.com/retained-placenta-after-vaginal-delivery-risk-factors-and-management-peer-reviewed-fulltext-article-IJWH

71
 Inversio uterus
Inversio uterus mengacu kepada jatuhnya
fundus ke dalam rongg uterus

ETIOLOGI Diagnosis
▸ Spontan ▸ Secara klinis, palpasi, tidak
▸ Traksi tali pusat yang teraba fundus uteri
berlebihan ▸ Tampak massa keluar dari
▸ Peningkatan tekanan vagina dapat dengan atau
intraabdomen tanpa plasenta

https://www.dovepress.com/retained-placenta-after-vaginal-delivery-risk-factors-and-management-peer-reviewed-fulltext-article-IJWH

72
 Inversio uterus
Tatalaksana

Plasenta sudah terlepas

▸ Mendorong fundus secara Plasenta belum lepas
manual dengan telapak ▸ Jika plasenta masih
tangan dan jari ke arah melekat, dilakukan reposisi
sumbu panjang vagina. segera tanpa melepaskan
Penundaan akan plasenta terlebih dahulu
meningkatkan risiko
perdarahan
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525971/

73
Inversio uterus

74
Inversio uterus

75
 Kondisi yang berhubungan dengan pph

Rekomendasi penggunaan
anestesi antepartum

Ring L; Landau R. Postpartum hemorrhage: Anesthesia management. Seminarsin Perinatology. 2016; 43 : 35-43.

76
 Parameter
• memprediksi morbiditas
Modified early pasien dan
obstetric warning direkomendasikan pada
system (MEOWS) semua pasien obstetri

Rule of 30 • Tekanan darah sistolik ↓ 30%, detak jantung ↑ 30%,

laju pernafasan ↑> 30 / menit
Kehilangan 30% • Hemoglobin atau hematokrit ↓30% dan urin output ↓
darah <30 ml / jam

• Detak jantung dibagi TD sistolik

(normal hingga 0,9)
• Terbukti sebagai indikator akurat
Shock index untuk kompensasi perubahan
pada villus chorionic karena
kehilangan darah

Chatrath V; Khetarpal R; Kaur H; Bala A; Magila M. Anesthetic Considerations and Management of Obstetric Hemorrhage. International Journal of Scientific Study. 2016; 4(5): 240-248.

77
 Thrombin

Gangguan koagulasi pada ibu hamil bersalin dan

nifas:
▸ Penyakit yang sudah ada
▸ Akibat pendarahan yang terjadi

78
 Take home message

1. Lakukan MAK3
2. Hati – hati pada kala IV

79
Terima Kasih

Ada
pertanyaan?

80